張建民,邱璽鵬,王 華,冉文斌

甘肅省慶陽市長慶油田職工醫(yī)院(慶陽 745100)

3DMAX補片經(jīng)腹腹膜前腹腔鏡疝修補術(shù)28例

張建民,邱璽鵬,王 華,冉文斌

甘肅省慶陽市長慶油田職工醫(yī)院(慶陽 745100)

目的：探討3DMAX補片經(jīng)腹腹膜前腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)的手術(shù)效果與并發(fā)癥的防治。方法：回顧分析接受3DMAX補片經(jīng)腹腹膜前腹腔鏡疝修補術(shù)患者28例的臨床資料以及并發(fā)癥的防治情況。結(jié)果：共有28例30例次手術(shù)，前15例手術(shù)時間90～190 min (120.5±14.8) min，后13例70～120 min (90.8±16.3) min；住院3～9 d (5.9±0.8) d；術(shù)后隨訪4～45個月,術(shù)后腹股溝區(qū)血清腫2例(7.1%),其中1例行血清腫穿刺抽液2次治愈(每次約15 ml,淡血性滲出液),1例2周后自行吸收。手術(shù)中精索靜脈損傷出血1例，術(shù)中用明膠海綿填塞腹股溝管壓迫止血效果滿意,術(shù)后無血腫形成。無術(shù)后復發(fā)病例，無睪丸萎縮病例，無腹股溝區(qū)慢性疼痛或感覺異常病例，無粘連性腸梗阻病例?；颊邔χ委熜Ч臐M意率96.4%。結(jié)論：巴德3DMAX補片簡化了經(jīng)腹腹膜前腹腔鏡疝修補術(shù)的操作,有助于預防術(shù)后腹股溝疝復發(fā)和慢性神經(jīng)疼痛,適合基層醫(yī)院開展。

腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)(LIHR)因手術(shù)入路不同分為全腹膜外修補法(TEP)和經(jīng)腹腔腹膜前修補法(TAPP)[1]。我院2012年1月至2015年9月，應用巴德3DMAX補片行無釘合TAPP手術(shù)28例30例次,臨床效果良好,現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組患者28例，男26例，女2例，年齡26～65歲，平均年齡(50±10.2)歲；單側(cè)疝26例，雙側(cè)疝2例(3側(cè)斜疝，1側(cè)直疝)；30例次手術(shù)中斜疝21例次，直疝9例次；按中華醫(yī)學會疝和腹壁外科學組腹股溝疝分型：Ⅰ型16例次，Ⅱ型12例次，Ⅲ型2例次，共30例次。合并1～2種疾病者9例，分別是前列腺增生癥7例次，高血壓病5例次，糖尿病、腦梗后遺癥各1例次。體重指數(shù)在25～30 kg/m2之間的4例，在18～25 kg/m2之間的24例。

2 材料與手術(shù)方法 ①材料：巴德3DMAX補片為單絲聚丙烯材料經(jīng)特殊工藝熱壓成形的非編織補片，具有加強邊緣和與腹股溝區(qū)擬合的三維結(jié)構(gòu)。②麻醉：全組采用氣管插管、靜吸復合麻醉，術(shù)前常規(guī)留置尿管。③手術(shù)步驟：頭低腳高位15～30°,健側(cè)側(cè)臥20～30°。CO2氣腹壓力12～15 mmHg。臍部置入10 mm Trocar,雙側(cè)疝時兩側(cè)腹直肌外緣平臍處分別置入5 mm Trocar；單側(cè)疝時于患側(cè)腹直肌外緣平臍處、臍與恥骨聯(lián)合中點健側(cè)腹直肌外緣處分別置入5 mm Trocar。在腹腔鏡下于患側(cè)疝環(huán)上2～3 cm剪開腹膜，自臍內(nèi)側(cè)韌帶至髂前上棘間弧形切開腹膜約4～6 cm，圍繞疝環(huán)游離腹膜前間隙，直疝完全游離疝囊，斜疝疝囊過大或不易游離時于內(nèi)環(huán)口以遠橫斷。顯露恥骨結(jié)節(jié)、聯(lián)合肌腱、腹股溝韌帶，游離腹壁下血管及精索、輸精管，將巴德3DMAX 13.7 cm×8.5 cm或16 cm×10.8 cm大小的補片纏繞在抓鉗上(選擇左或右側(cè)型補片)，經(jīng)臍部Trocar置人腹腔。直視下展開補片放置于腹壁下血管后方，精索、輸精管上面，將補片上的各標志點對準腹股溝區(qū)解剖標志，內(nèi)側(cè)帶指示標志的邊緣超過Cooper’s 韌帶到恥骨結(jié)節(jié)，前面隆起部分與腹股溝韌帶的軸線相一致，下部凹口與髂外血管位置一致，尖端外側(cè)緣埋于腹膜前脂肪，補片邊緣充分伸展，覆蓋恥骨肌孔，檢查補片與腹股溝區(qū)擬合良好后，無需固定補片，連續(xù)縫合腹膜切口。④腹膜切口關(guān)閉和補片固定：本組前5例手術(shù)因腔鏡下縫合技術(shù)欠缺，耗時較長，用2～3個可吸收結(jié)扎夾間斷夾閉切口，避免了補片在腹腔內(nèi)暴露。2例因腹膜前間隙游離過大，為防止補片移位，用福愛樂醫(yī)用膠噴灑或滴注在補片上，使其與腹壁固定，效果較好。但應注意勿過多使用而增加腹膜前間隙異物或固定位置不當而反復操作。

3 結(jié) 果 ①全組均成功完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)病例。術(shù)后常規(guī)保持半臥位6 h，未常規(guī)于術(shù)區(qū)沙袋壓迫。術(shù)后第1天下床活動，開始進食。術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵2 d，停用后無口服止痛藥物病例。②手術(shù)時間及并發(fā)癥：30例次單側(cè)疝手術(shù)時間(麻醉開始至麻醉結(jié)束)前15例90～190 min (120.5±14.8) min，后13例70～120 min (90.8±16.3) min；住院3～9 d (5.9±0.8) d。28例中術(shù)后腹股溝區(qū)血清腫2例(7.1%)，其中1例行血清腫穿刺抽液2次(每次約15 ml淡血性滲出液)治愈，1例2周后自行吸收。手術(shù)中精索靜脈損傷出血1例，術(shù)中用明膠海綿填塞腹股溝管壓迫止血效果滿意，術(shù)后無血腫形成。③術(shù)后隨訪4～45個月，無術(shù)后復發(fā)病例，無睪丸萎縮病例，無腹股溝區(qū)慢性疼痛或感覺異常病例，無粘連性腸梗阻病例發(fā)生?；颊邔χ委熜Ч臐M意率96.4%。

討 論

經(jīng)腹腹膜前腹腔鏡疝修補術(shù)(TAPP)是目前腹腔鏡疝修補術(shù)的主要應用術(shù)式。TAPP是從腹腔內(nèi)切開腹膜進入腹腔前問隙，故鏡下解剖結(jié)構(gòu)清楚，手術(shù)標志容易辨認，手術(shù)操作比較開闊。使用補片行無張力修補符合疝修補術(shù)的原則[2]。應用不同材料的補片使手術(shù)方法和操作難度有所不同。巴德3DMAX補片是單絲聚丙烯材料經(jīng)特殊工藝熱壓成形的非編織補片,具有以下特點：皺縮率低(<5%)；網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)可與組織產(chǎn)生尼龍拉扣效應,與組織貼合后不易移位,組織長入性好；特有加強邊緣和與腹股溝區(qū)擬合的三維結(jié)構(gòu)可保持形狀、防止卷邊。應用于TAPP手術(shù)時,腹膜前間隙的游離范圍小、手術(shù)中無需固定,簡化了操作,使TAPP成為了一種容易掌握的術(shù)式。

有資料報告腹腔鏡疝修補術(shù)的術(shù)后復發(fā)率為0.24%[3]。補片移位和邊緣卷曲是復發(fā)的常見原因。本組手術(shù)通過以下方法預防疝復發(fā)和減少術(shù)后滲出：腹膜前間隙的游離范圍無需過大，滿足補片覆蓋恥骨肌孔并超過疝環(huán)2～3 cm的范圍即可，一定大小的前間隙本身就可以限制補片的移位和卷曲；手術(shù)結(jié)束前用抓鉗按壓切口固定住補片,緩慢釋放CO2并緩慢恢復平臥(或頭高腳低)體位,然后完成其余手術(shù)操作；手術(shù)后6 h半臥位休息，利用腹腔內(nèi)臟器從內(nèi)部壓迫手術(shù)區(qū)。應用夾釘固定補片是產(chǎn)生手術(shù)后慢性神經(jīng)痛的主要原因[4]。巴德3DMAX補片具有與腹股溝區(qū)擬合的三維結(jié)構(gòu)，與組織貼合后不易移位；其皺縮率低(<5%)、組織長入性好的材料和結(jié)構(gòu)特點，不但利于預防復發(fā),也因無需釘合器固定,有效地防止了因釘合而引起的神經(jīng)和血管的損傷,明顯減輕術(shù)后腹股溝區(qū)不適感和慢性疼痛的發(fā)生率[5]。本組無術(shù)后復發(fā)病例，無術(shù)后神經(jīng)痛病例，形成的血清腫較小，只需保守治療，預防效果良好。

腸梗阻是LIHR的嚴重并發(fā)癥,保持腹膜瓣的完整性,用可吸收縫線連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜切口，避免補片與腸管接觸，可把腸梗阻發(fā)生率降到最低程度[6]。腹膜瓣在分離及縫合時易被撕裂而造成缺損,小的腹膜缺損,解除氣腹后腹膜彈性回縮缺損可自行閉合,大的缺損會導致腸粘連。本組病例緊貼腹膜內(nèi)面鈍銳結(jié)合游離腹膜瓣,注意輕柔操作,避免夾持切口邊緣；縫合時調(diào)低腹壓,縫針邊距不可過大,減少切口張力,避免斯裂；疝囊盡量遠離頸部橫斷，其切口應予以縫扎或用結(jié)扎夾夾閉。術(shù)后隨訪4～45個月，無粘連性腸梗阻病例發(fā)生。

本組選擇的病例以Ⅰ、Ⅱ型疝為主,患者體型適中,手術(shù)難度不大；術(shù)者有千例以上腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)經(jīng)驗,開展TAPP手術(shù)初期手術(shù)時間較長,與不習慣下腹部腔鏡操作、腔鏡下的縫合技術(shù)差有關(guān)。全組無嚴重的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生,治療效果良好,說明在基層醫(yī)院亦可開展該項技術(shù),但應做好充分的手術(shù)準備,有明膠海綿填塞腹股溝管壓迫止血、醫(yī)用膠噴灑或滴注固定補片、可吸收結(jié)扎夾間斷夾閉切口等的應急準備,積極減少并發(fā)癥的發(fā)生。本組10～15例以后的手術(shù)難度增加(體重指數(shù)在25～30之間的4例，Ⅲ型2例次)，但手術(shù)時間較前明顯縮短，初步判斷基層醫(yī)院開展TAPP手術(shù)的學習曲線在15例左右。隨著腹腔鏡術(shù)者操作水平的提高和經(jīng)驗積累,在經(jīng)過學習曲線后,腹腔鏡手術(shù)時間可以達到開放手術(shù)時間的水平[7]。本組28例手術(shù)在3年內(nèi)完成,學習曲線較長的原因與手術(shù)頻率過低有關(guān)。

總之,巴德3DMAX補片特殊的材料性質(zhì)和結(jié)構(gòu)特點,手術(shù)中無需固定補片,簡化了TAPP操作,有助于預防術(shù)后腹股溝疝復發(fā)和慢性神經(jīng)疼痛,獲得了良好的效果,適合基層醫(yī)院開展。

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(收稿：2016-07-20)

疝,腹股溝/外科學 腹腔鏡檢查/方法 @巴德3DMax補片

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10.3969/j.issn.1000-7377.2017.02.026