管麗敏,逯 宜,鮑慶紅,吉玲玲

西安交通大學口腔醫(yī)院(西安 710004)

齦下殘根正畸修復聯(lián)合治療的臨床研究

管麗敏,逯 宜,鮑慶紅,吉玲玲

西安交通大學口腔醫(yī)院(西安 710004)

目的：探討牙體缺損至齦下殘根的正畸修復聯(lián)合治療效果。方法：選擇齦下牙折患者18例,共20顆患牙,斷端最低處距齦緣的距離為1.5～3.2 mm。采用多學科綜合治療的方法,對患牙分別進行根管治療術,正畸牽引術,樁核冠修復等治療。平均療程4～6個月。正畸治療前、后攝X線片,測量殘根斷緣距牙槽嵴頂?shù)木嚯x,評估正畸牽引效果;牙冠修復后隨訪1年,評價綜合治療療效。結果：20顆患牙固位穩(wěn)定,牙齦健康,美觀效果良好。齦下殘根經(jīng)正畸治療后牙合向平均移動距離3.56 mm,修復后患牙冠根比與對側同名牙相比無明顯差異。結論：傷及齦下的殘根,只有通過正畸、修復等多學科的聯(lián)合治療,才可以滿足人們對口腔健康美觀日益增高的需求。

隨著近年來口腔學科的飛速發(fā)展,口腔各學科之間的相互聯(lián)合、相互滲透引起了廣大學者的普遍重視。對于某些因齲病和外傷導致的冠折,折損位于齦下或牙槽嵴頂下的牙齒殘根,以往常作為拔牙適應證而將其拔除?，F(xiàn)在通過修復,正畸等學科的聯(lián)合治療,可恢復其良好的牙冠形態(tài),獲得正常的咬合及美觀[1-2]。本研究對18例患者共20個殘根分別進行牙體牙髓、正畸、修復、牙周科的多學科聯(lián)合治療,取得了滿意療效,現(xiàn)報道如下。

資料和方法

1 一般資料 收集我院2010-2015年由修復科轉診至正畸科的患者18例，共20顆患牙。男5例,女15例。年齡15～42歲，前磨牙12顆，上頜前牙8顆。納入標準：①上頜前牙,前磨牙松動度小于Ⅰ度；②齲壞或外傷所致殘根斷緣部分或全部位于齦下1.5～3.2 mm；③牙周組織健康；④X線片示根尖無炎性病變及吸收，無骨性粘連，牙周膜間隙與鄰牙對比無明顯差別,牙槽骨無吸收。

2 治療方法 ①牙體牙髓科：X片顯示,14例患牙未曾進行根管治療或治療不完善。為清除病灶,所有患者均在牙體牙髓科接受完善的根管治療。術后再次拍攝X片,確保治療的完善，觀察2周。②正畸科：2周后轉入正畸科行正畸牽引術,前牙齦下殘根去除部分填充,直徑 0.5 mm不銹鋼絲圓絲彎制牽引鉤,氧化鋅糊劑+水門汀粘固于根管中。相鄰2～3顆鄰牙粘接托槽,彎制0.46 mm×0.56 mm不銹鋼方絲隨型弓,彈力線將牽引鉤和小圈結扎。雙尖牙殘根采用根管釘進行牽引,對頜個別牙齒粘接托槽,采用同樣粗細不銹鋼方絲隨型弓,以橡皮圈進行牙合向牽引。牽引力均保持在25～30 g。囑患者每周復診，調(diào)整彈力線或更換彈力圈。所有殘根牽引到至少超出齦緣1 mm時停止牽引，用直徑0.25 mm的結扎絲將牽引鉤固定2個月。③修復科：樁道預備,粘接金屬樁或全瓷樁,構筑樁核,常規(guī)牙體預備,設計與制作全瓷冠或烤瓷冠修復體。部分患者由于牙齦增生,在轉入修復科前,還進行了牙齦切除術。

3 療效評定標準 正畸牽引術：正畸牽引前后攝X線片,分別測量牽引前后殘根斷緣距牙槽嵴頂及齦緣的距離，計算牽引距離。樁核冠修復：臨床檢查,殘根牙修復體是否完好,有無叩疼；齦緣與鄰近牙齒是否一致;牙齦有無附著喪失,有無牙周袋,松動度大小。X片評價：牙周膜間隙有無增寬,牙槽骨有無吸收。

結 果

經(jīng)過15～22周的正畸牽引。1年后隨訪,其中1例患者因口腔衛(wèi)生不良，出現(xiàn)輕度牙周炎,修復體II度松動,轉牙周科治療后,松動度得到改善。所有患牙斷端均達到齦緣上1 mm。牽引前,20顆殘根斷緣距牙槽嵴頂-1.0～1.0 mm(低于牙槽嵴頂以負值表示)平均0.55 mm,牽引后,20顆殘根斷緣高出牙槽嵴頂2.8～3.5 mm,平均3.02 mm。牽引前距齦緣1.5～3.2 mm,平均2.32 mm,牽引后高于齦緣1.0～1.5 mm，平均1.24 mm,牙合向平均牽引距離3.56 mm。18例患者(20顆患牙)經(jīng)正畸修復聯(lián)合治療后均取得滿意療效。臨床檢查：修復后所有患牙無松動,無叩疼,牙齦形態(tài)與鄰牙協(xié)調(diào),牙齦健康狀況基本正常；17例修復體的冠根比<1∶1,3例修復體的冠根比≥1∶1。X線根尖片顯示與治療前相比牙周膜間隙無明顯增寬、根尖、牙槽骨無吸收。

討 論

1 齦下牙體缺損修復治療成功的前提 必須保證齦下斷緣的充分暴露,建立適宜的生物學寬度。從而隔絕唾液和血液的污染,以達到修復體邊緣的良好密合,為修復體的長期壽命提供有利的生物力學基礎[3-4]。但是通過修復科的單一治療，很難達到上述目標。只有通過多學科知識和經(jīng)驗的集合,才能制定出一個綜合治療方案,從而使齦下牙根的修復達到滿意的效果。在本研究中,18例患者都進行了牙體牙髓、正畸、修復的多學科聯(lián)合治療,其中6例患者還因牙齦增生問題,于牙周科進行了牙齦切除術。在齦下殘根修復治療計劃中,首先必須控制活動性的牙體疾病，需要進行完善的牙髓或根尖治療消除病灶,健康的牙周組織是正畸移動牙齒的必要條件。本研究中,所有患者均轉入牙體牙髓科進行完善的根管治療,并觀察2周,從而保證后續(xù)治療的順利進行。

2 正畸治療的考量 ①適應證的選擇：殘根斷面距齲緣不得超過3 mm，被牽引殘根牙周及根尖周組織正常,無骨粘連,另外牽引的距離不得超過5 mm[5-6]。牽引牙齒僅限于單根牙[7]。本研究所選擇的殘根，其折斷面均位于齦下3 mm以內(nèi)，并進行了完善的根管治療。其中所包含的12顆上頜前磨牙也均為單根牙。②牽引力值的選擇：提倡輕力原則,Kozlovsky等[8]認為輕力牽引可以使牙根緩慢移動,從而使環(huán)繞牙根的牙槽骨隨著牙根一起移動,利于改善牙齦的外形線。也有學者[9]認為合適的牽引力應小于50 g。本組病例采用25～30 g的牽引力，牽引時間為10～22周,力量適中,沒有出現(xiàn)明顯的牙根吸收、牙齒松動及牙周組織的退縮。最長病例牽引時間為22周,該患者為一成年男性,其左上雙尖牙因大面積充填冠折至齦下,患者的年齡,骨密度等因素可能導致其療程較長。有研究[10]認為影響牽引力的因素包括患者年齡,根面情況,相應的骨密度等。本研究中出現(xiàn)的個別患者前磨牙牙齦軟組織堆積增生現(xiàn)象,可能與牽引橡皮圈造成的口腔衛(wèi)生不良有關。③支抗控制：支抗的控制是成功牽引的前提[11]。本研究采用的支抗弓絲為0.46 mm×0.56 mm的不銹鋼方絲隨型弓，可以穩(wěn)定控制相鄰或?qū)ρ篮现Э寡例X，防止其傾斜或伸長。并且使用輕力進行牽引，減小了支抗需求，避免支抗牙的移位。

3 修復治療的考量 臨床上的嚴重牙體缺損，尤其是冠折至齦下或牙槽嵴下的殘根，并不是樁冠修復的最佳適應證。因僅靠根管固位力，易導致修復體脫落并發(fā)生近遠中根折；而且，牙槽嵴以下殘根常因邊緣密合性差而造成齦炎、牙齦組織增生、繼發(fā)齲，導致修復失敗。通過正畸牽引可以有效解決這一難題。本研究中的20顆殘根，通過正畸牽引治療，使得被牙齦覆蓋的殘根斷緣完全暴露于齦上，所有患牙唇舌或頰腭側斷端均達到齦緣上1 mm，部分牙齦增生的患者，為了建立適宜的生物學寬度，還進行了齦切治療。這些治療均有助于后期的牙體預備，確保了修復后樁核冠邊緣與根面的密合性，提高了治療的成功率。依照樁核冠設計要求，還需保證修復體至少1∶1的冠根比例。本研究中17例病例冠根比均小于1∶1,穩(wěn)固性良好，3例由于牙根長度較短，導致冠根比≥1∶1。因此,這3顆殘根采用了聯(lián)冠的修復。所有修復后樁冠進行咬合關系檢查，保證無早接觸或稍低于咬合接觸，以減輕被矯治牙負擔。

總之，牙髓根尖治療消除炎癥，保證了牙周組織的健康，為后續(xù)的治療打下基礎；正畸牽引治療可以為樁冠修復創(chuàng)造最佳條件，保證樁冠修復美觀,咬合功能良好；口腔多學科間的聯(lián)合治療將使義齒整體美學修復的理念得以貫徹，滿足了現(xiàn)代人對口腔對健康和美觀日益增高的需求。

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(收稿：2016-06-20)

A clinical discussion on multidisciplinary management on sub-gingival residual roots with orthodontics and prosthetics approach

Guan Limin,Lu Yi,Bao Qinhong,et al.

College of Stomatology, Xi’an Jiaotong University (Xi’an 710004)

Objective：To investigate clinical effect of orthodontic and prosthodontic treatment on sub-gingival residual roots by.Methods：18 patients with 20 fractured roots were involved and the fracture of the roots extended about 1.5～3.2 mm below the gingival margin. An interdisciplinary approach which combining endodontic root canal treatment,orthodontic extrusion,and prosthodontic post-core-crown restoration procedures was adopted.The process of therapy was 4～6 months. The changes of orthodontic treatment were measured by digital dental apical X-rays.Results: The average traction distance of sub-gingival residual roots was 3.56 mm.The crown restoration remained stable and the gingival tissues were healthy．After prosthetics,the crown root ratio was no significant difference between the dental prosthesis and the contralateral tooth.Conclusion：A multidisciplinary approach to the management of subgingival residual roots is necessary for successful treatment

Tooth abnormalities Orthodontics,corrective Root canal therapy Post and core technique

牙畸形 正畸學,矯正 根管療法 樁核技術

R783.5

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.02.036