李 濤，李 勝，張 鑫，郝琪偉，張 雄，喬培宇

陜西省榆林市第二醫(yī)院普通外二病區(qū)(榆林 719000)

膽囊切除術后殘余膽囊行腹腔鏡治療15例

李 濤，李 勝，張 鑫，郝琪偉，張 雄，喬培宇

陜西省榆林市第二醫(yī)院普通外二病區(qū)(榆林 719000)

目的:探討膽囊切除術后殘余膽囊行腹腔鏡手術的安全性及療效。方法:收集術后殘余膽囊患者15例，對其施行腹腔鏡手術治療，觀察并分析臨床療效。結(jié)果:14例患者順利完成腹腔鏡手術，1例因膽囊三角處解剖困難，行中轉(zhuǎn)開腹殘余膽囊部分切除、殘余膽囊黏膜毀損。所有患者術后腹部痛癥狀消失，隨診均無不適。手術時間85～125 min, 平均102 min, 術中出血30～120 ml,平均65 ml,術后第2天進食流食，4 d左右拔除腹腔引流管，術后5～6 d出院，術后無膽道損傷等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論:殘余膽囊結(jié)石患者行腹腔鏡手術安全、可行，臨床效果亦佳。

殘余膽囊是指膽囊切除術后殘留膽囊管過長，或膽囊頸、壺腹殘留[1]。有學者統(tǒng)計其發(fā)生率達5.36%[2]。殘余膽囊明確診斷后多需再次手術，但因殘余膽囊一般病變較小，加之長期的炎癥刺激，局部組織粘連，解剖變異,一般主張開腹手術[3]。隨著腹腔鏡技術的不斷進步，殘余膽囊行腹腔鏡治療已不再是禁忌證?，F(xiàn)回顧性分析筆者所在醫(yī)院2011年7月至2015年7月收治的腹腔鏡治療膽囊切除后殘余膽囊的病例15例，以探討手術的安全性及可行性，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組15例中，男5例，女10例，年齡37～75歲，平均52歲。首次手術均明確診斷為膽囊結(jié)石，并行小切口膽囊切除，其中急診手術12例，擇期手術3例。臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為術后右上腹疼痛，部分患者有右肩背部放射痛。其中癥狀與首次術前癥狀相似13例，2例術后出現(xiàn)惡心、嘔吐、上腹部脹滿等不適。術后癥狀出現(xiàn)時間為1～24個月，病史1～5年。術前通過B超、上腹部增強CT、MRCP明確診斷為殘余膽囊及結(jié)石形成，排除膽總管結(jié)石。

2 手術方法 全身麻醉,臍下切口建立氣腹及探查孔,在腹腔鏡引導下于劍突下，右上腹腋前線、肋緣下分別置入10 mm和5 mm Trocar，對粘連較重，顯露困難者可于腋前線臍水平加5 mm Trocar；如劍下因粘連影響穿刺，可先置入其他Trocar，并分離粘連后再置入。用電剪或電鉤緊貼肝面分離粘連, 顯露并證實殘余膽囊。鈍銳結(jié)合分離并明確膽總管、肝總管和膽囊管關系后切除膽囊。其中1例因膽囊三角處解剖困難，行中轉(zhuǎn)開腹殘余膽囊部分切除、殘余膽囊黏膜電凝毀損。檢查創(chuàng)面后于肝下放置腹腔引流管。

3 隨 訪 隨訪3～24個月，術后3個月、1年門診復查彩色多普勒超聲或上腹部CT了解殘余膽囊切除情況，之后電話隨訪。

4 結(jié) 果 14例患者完成腹腔鏡手術，1例因膽囊三角處解剖困難，行開腹殘余膽囊部分切除、殘余膽囊黏膜毀損，術后患者腹部痛癥狀消失，隨診無不適。手術時間85～125 min,平均102 min,術中出血30～120 ml,平均65 ml,術后第2天進食流食，4天左右拔除腹腔引流管，術后5～6 d出院，術后無膽道損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

討 論

文獻報道殘余膽囊發(fā)生可能與術中未能發(fā)現(xiàn)膽囊管結(jié)石，在膽囊管梗阻因素未消除的情況下形成小膽囊。而手術時機及手術方式選擇不當也是導致殘余膽囊形成的重要原因[4]。①急性期膽囊三角區(qū)充血、水腫、術中出血，膽囊三角區(qū)解剖困難或未仔細解剖而切斷膽囊管；②一味追求所謂“微創(chuàng)”(小切口)，導致三角區(qū)暴露不充分，擔心損傷肝總管，緊貼膽囊壺腹切斷膽囊管。本組患者均采用小切口膽囊切除，且急診膽囊切除占80%(12/15)；③因膽囊三角區(qū)炎癥較重而選擇行膽囊次全切，且對殘留膽囊黏膜毀損不完整導致殘余膽囊功能仍存在。殘余膽囊合并結(jié)石者多數(shù)患者有類似術前的腹痛癥狀，需再次手術方可解除病痛[5]。

殘余膽囊診斷并不困難。B超是診斷殘余膽囊的首選方法[6]。但MRCP對殘余膽囊的診斷及術前了解殘余膽囊大小、膽囊管的變異情況價值更高[7]。而筆者體會術前除行MRCP檢查外，上腹部增強CT檢查也是必要的。殘余膽囊多因膽囊三角區(qū)炎癥或解剖不清導致，而上腹部增強CT可更好的了解肝門部血管的走行及與殘余膽囊及膽囊管之間的關系，便于手術中三角區(qū)的解剖及減少手術相關并發(fā)癥的發(fā)生。

腹腔鏡殘余膽囊切除的技術關鍵：①Trocar的置入，因上腹部往往有網(wǎng)膜與腹壁的粘連，故置入Trocar需根據(jù)腹腔情況選擇置入順序，對粘連較重，可采用四孔法，助手輔助牽拉便于分離。②分離粘連，尋找殘余膽囊：殘余膽囊及膽囊床往往被網(wǎng)膜、結(jié)腸、十二指腸、胃等粘連包裹，術中需緊貼肝臟應用超聲刀或電鉤仔細分離,顯露殘余膽囊。如顯露困難，可逆向解剖，先解剖暴露肝十二指腸韌帶區(qū),仔細暴露游離膽總管前壁, 沿膽總管逆向?qū)ふ覛堄嗄懩襕8]。③解剖游離三角區(qū), 解剖三角區(qū)暴露極為關鍵，可牽拉殘余膽囊?guī)椭@露，在操作過程中可利用吸引器吸刮式冷分離，采用鈍銳結(jié)合逐漸分離，保持術野清晰，辨清肝總管、膽總管、膽囊管走行[9]。筆者體會：如殘余膽囊較大，三角區(qū)粘連不重，可順逆結(jié)合游離三角區(qū)；如殘余膽囊較小，三角區(qū)往往被萎縮的膽囊牽拉、解剖關系不明確，此時可先解剖出肝總管前壁,將膽總管和肝總管辨清后,順行解剖殘余膽囊三角[10]；如遇殘余膽囊壁與肝總管或右肝管粘連緊密者，可拋開殘余膽囊，順膽囊管剖開膽囊管，在膽囊管與肝總管匯合處縫扎并切斷膽囊管，用吸引器冷分離，如仍游離困難，可采用膽囊黏膜毀損處理，切記不可強行分離而導致肝管損傷。本組中有1例患者即為此種情況，術中中轉(zhuǎn)開腹后取出結(jié)石，黏膜電凝毀損處理，術后效果理想。④膽囊管的處理,在明確三管關系后盡量靠近膽囊管匯入膽總管處0.5 cm切斷膽囊管。膽囊管有結(jié)石者需取盡結(jié)石，防止術后再次復發(fā)，可用無損傷鉗從膽囊管與膽總管交界處將結(jié)石推進膽囊,不能推動者可從結(jié)石遠端切開膽囊管,取出結(jié)石,殘端可采用縫扎[8]。⑤引流管的放置，筆者體會因手術創(chuàng)面往往較大，應常規(guī)肝下放置腹腔引流管，可以減輕發(fā)熱及減少感染機率，以防膽瘺、胃腸瘺、出血等便于術后觀察及干預。本組所有患者均放置引流管，術后1～3 d每日引流量約20～150 ml，第4天引流量基本小于10 ml，術后4 d左右拔除腹腔引流管。15例患者均無術后出血、膽道損傷、腸瘺等并發(fā)癥。隨訪隨訪3～24個月，平均11個月，所有患者術前癥狀消失，復查未見殘余膽囊復發(fā)。

總之，殘余膽囊再次手術難度較大，手術需仔細、耐心，術前需借助影像資料對手術難度有較充分的預見及準備。腹腔鏡手術可借助其放大、高清作用便于組織識別、解剖。筆者體會腹腔鏡治療殘余膽囊是安全、可行的，但技術要求高，需要有熟練的腔鏡技術及處理殘余膽囊的經(jīng)驗。

[1] 李東恩，宋甫春.12例殘余膽囊結(jié)石診治分析[J].肝膽外科雜志,2012，24(1):73-74.

[2] 鄒 康.膽囊切除術后殘余膽囊的發(fā)生原因分析[J].臨床醫(yī)學工程，2013，20(2):185-186．

[3] 蔡 海,周蘇君,郭志源.膽囊切除術后殘余病變的診斷和再手術治療[J].肝膽外科雜志, 2010, 18(5): 362-364.

[4] 宏 文,鄭雪詠.三種術式膽囊切除后殘余膽囊的臨床分析[J]. 解放軍醫(yī)學雜志，2010,35(4):454-455.

[5] 賈寶興，張 威，劉松陽,等.殘余膽囊52例的外科治療[J]．中華普通外科雜志，2014,29(9):697-699.

[6] 汪智紅,朱志杰.超聲檢查對殘余膽囊的診斷價值[J].中國基層醫(yī)藥，2012,9(19):2600-2601.

[7] 程偉華，祁軍安，江 奎,等.腹腔鏡殘余膽囊切除術前行MRCP檢查的臨床意義[J].中國實用醫(yī)藥，2014,9(14):119-120.

[8] 徐小東，呂 西，李徐生,等.腹腔鏡治療殘余膽囊的體會[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志，2010,10(7):614-615.

[9] 張 磊 劉 超 李小寶，等.腹腔鏡下復雜膽囊切除169例手術技巧探討[J].陜西醫(yī)學雜志，2015,44(7):843-844.

[10] 李凱瑯,梁久銀,但震宇,等. 殘余膽囊的腹腔鏡手術[J].腹腔鏡外科雜志，2010,15(4):309-310.

(收稿：2016-05-10)

膽囊切除術后 殘余膽囊 腹腔鏡檢查

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10.3969/j.issn.1000-7377.2017.02.046