吳佳騰,崔曉光

小兒全身麻醉蘇醒期躁動的研究進(jìn)展

吳佳騰,崔曉光*

蘇醒期躁動是小兒全身麻醉的常見并發(fā)癥，近年來，隨著七氟烷等吸入麻醉藥物的使用，躁動的發(fā)生率日益增加。躁動可造成小兒自身傷害，增加復(fù)蘇室護(hù)理人員的負(fù)擔(dān)，降低患兒家屬的滿意度。引起躁動的原因包括年齡因素、手術(shù)類型、疼痛的影響、術(shù)前焦慮狀態(tài)以及吸入麻醉藥物的使用。對患兒進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦戆参?，預(yù)防性使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，優(yōu)化圍術(shù)期麻醉管理，充分的術(shù)后鎮(zhèn)痛和安撫，均可降低小兒蘇醒期躁動的發(fā)生率。

蘇醒期躁動；七氟烷；丙泊酚

1 躁動的定義

早在1961年，Eckenhoff等[1]將躁動定義為應(yīng)用乙醚、環(huán)丙烷或氯胺酮麻醉后，患者于蘇醒期出現(xiàn)的過度興奮現(xiàn)象，該興奮現(xiàn)象可表現(xiàn)為肢體的無意識動作、語無倫次、無理性言語、哭喊、呻吟、妄想思維、躁動及定向障礙等。小兒與其他年齡段患者相比，蘇醒期躁動發(fā)生率最高，常見表現(xiàn)有無法安慰的哭鬧、定向障礙及嚴(yán)重的煩躁不安等。躁動是意識障礙的一種表現(xiàn)形式，且躁動的病理生理學(xué)機(jī)制比較復(fù)雜，所以對躁動的了解還有待于進(jìn)一步研究。

2 躁動的評估

目前已有18種不同的臨床評定量表用于躁動的評估。較簡單的量表包括數(shù)字評分量表和視覺模擬量表，但是視覺模擬量表用于躁動的評估，無法區(qū)分是疼痛引起的躁動還是其他原因引起的躁動，所以視覺模擬量表應(yīng)用有一定的局限性，目前不推薦應(yīng)用于臨床研究。Sikich等[2]制定的PAED量表提高了躁動評估的可靠性，因該量表對小兒躁動評估具有特異性而廣泛使用。

3 躁動的危險(xiǎn)因素

3.1 年齡因素 蘇醒期躁動與年齡明顯相關(guān)，其中小兒術(shù)后躁動發(fā)生率明顯高于其他年齡段，其發(fā)生率為10%～67%。Aono等[3]研究發(fā)現(xiàn)，在七氟烷誘導(dǎo)麻醉下，學(xué)齡前兒童與學(xué)齡兒童相比，蘇醒期躁動發(fā)生率由11.5%提高到40%。小兒心理及生理發(fā)育尚未成熟、缺乏閱歷、易對陌生環(huán)境產(chǎn)生恐懼心理是導(dǎo)致蘇醒期躁動的主要原因，其最易發(fā)生蘇醒期躁動的年齡在2～5歲，且學(xué)齡前兒童與學(xué)齡兒童相比，術(shù)后躁動的發(fā)生率更高。

3.2 手術(shù)類型 眼科和耳鼻喉科手術(shù)與其他手術(shù)類型相比，蘇醒期躁動的發(fā)生率增加。頭頸部手術(shù)患者于麻醉蘇醒期因有窒息感而使術(shù)后躁動的發(fā)生率增加[4]。眼科手術(shù)術(shù)畢時(shí)，因敷料對患者眼部的覆蓋，蘇醒期不能看到周圍環(huán)境而引起恐懼心理，從而增加躁動的發(fā)生(特別是小兒)。因此，不同手術(shù)類型，患者術(shù)后躁動發(fā)生率不同。

3.3 疼痛的影響 術(shù)后鎮(zhèn)痛不足引起的躁動與麻醉藥物引起的躁動具有相似的行為學(xué)表現(xiàn)。然而，疼痛是否為引起小兒術(shù)后躁動的直接原因，仍存在爭議。有研究表明，一些僅接受MRI檢查的患兒，在七氟烷全身麻醉后，仍有蘇醒期躁動的發(fā)生[3,5]。因此，疼痛與患兒術(shù)后躁動的相關(guān)性還有待進(jìn)一步研究。

3.4 術(shù)前焦慮狀態(tài) 術(shù)前焦慮狀態(tài)是引起術(shù)后躁動的另一個(gè)不可忽略的因素。Cole等[6]的研究表明，術(shù)前與父母分離困難的患兒，入手術(shù)室后易產(chǎn)生焦慮和恐懼心理，蘇醒期躁動的發(fā)生率較高。

3.5 吸入麻醉藥物 Cosit等[7]研究發(fā)現(xiàn),與其他麻醉方式相比，七氟烷吸入麻醉蘇醒期躁動的發(fā)生率明顯增加。小兒在吸入7%～8%的七氟烷進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)時(shí)，可有類似癲癇發(fā)作的腦電圖改變及癲癇樣動作，這可能是導(dǎo)致七氟烷吸入麻醉蘇醒期發(fā)生躁動的機(jī)制；但是地氟烷引起的躁動沒有相似的特點(diǎn)[8]。Voepel等[9]認(rèn)為，七氟烷麻醉對中樞神經(jīng)系統(tǒng)各部位的抑制程度不一致，所以七氟烷麻醉蘇醒過程中,皮質(zhì)下中樞雖然恢復(fù)正常，但是部分大腦皮質(zhì)仍處于抑制狀態(tài)而出現(xiàn)中樞局灶性敏感化,這種功能完整性的缺失，可影響小兒對感覺的反應(yīng)和處理能力,最終使中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為過度興奮狀態(tài)而誘發(fā)躁動。近年來，有相關(guān)文獻(xiàn)證明，七氟烷麻醉后，會增加腦內(nèi)葡萄糖和乳酸鹽的濃度，這可能是七氟烷引起躁動的機(jī)制[10]。因此，關(guān)于七氟烷誘發(fā)蘇醒期躁動的機(jī)制還沒有得出統(tǒng)一的結(jié)論。

4 躁動的預(yù)防和治療

4.1 術(shù)前安撫 對患兒進(jìn)行催眠療法、音樂療法以及來自家庭的鼓勵(lì)等，這些干預(yù)措施能有效降低患兒蘇醒期躁動的發(fā)生。Julie等[11]對小兒進(jìn)行充分的心理輔導(dǎo)，并對手術(shù)室環(huán)境和手術(shù)流程進(jìn)行模擬練習(xí)，以加強(qiáng)小兒對手術(shù)室環(huán)境及手術(shù)流程的認(rèn)知，減少患兒對陌生環(huán)境的焦慮和恐懼心理，術(shù)后躁動的發(fā)生率由35.7%下降為3.6%。

4.2 藥物預(yù)防

4.2.1 阿片類藥物 阿片類藥物廣泛應(yīng)用于躁動的預(yù)防和治療。Tan等[12]研究發(fā)現(xiàn)，七氟烷麻醉下使用阿片類藥物如芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼和阿芬太尼，與對照組相比，蘇醒期躁動發(fā)生率顯著降低。此類藥物具有良好的鎮(zhèn)痛和輕微的鎮(zhèn)靜作用，同時(shí)能夠減少七氟烷吸入麻醉藥物的使用劑量，是其降低術(shù)后躁動發(fā)生率的可能原因。此外，相關(guān)文獻(xiàn)表明，阿片類藥物能夠抑制下丘腦睡眠覺醒系統(tǒng)，也可能是其降低躁動發(fā)生率的原因[13]。

4.2.3 氯胺酮 有研究表明，七氟烷麻醉下，術(shù)前預(yù)防性給予1 mg/kg氯胺酮，與0.1 mg/kg咪達(dá)唑侖相比，患兒蘇醒早期躁動的發(fā)生率明顯降低(24.2% vs.44.2%)[15]。氯胺酮為N-甲基天冬氨酸受體阻斷劑，具有良好的鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜作用，可有效預(yù)防小兒術(shù)后躁動，對呼吸的抑制作用很小，并且不會延長全麻蘇醒時(shí)間。

4.2.4 α2腎上腺素受體激動劑 右美托咪定為新型α2腎上腺素受體激動劑，具有良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，廣泛應(yīng)用于ICU患者鎮(zhèn)靜、纖維支氣管鏡檢查等。通過鼻腔黏膜或持續(xù)靜脈泵注右美托咪定，可有效預(yù)防術(shù)后躁動的發(fā)生。Boku等[16]研究表明，手術(shù)結(jié)束前泵注6 μg/(kg·h)右美托咪定，持續(xù)10 min后，改為0.4 μg/(kg·h)持續(xù)至拔管后5 min，對七氟烷引起的躁動具有很好的預(yù)防作用，可顯著降低躁動發(fā)生率以及嚴(yán)重程度，并且不會產(chǎn)生術(shù)后惡心嘔吐等不良反應(yīng)。

4.2.5 丙泊酚 Hoff等[17]最近發(fā)表的一篇系統(tǒng)綜述表明，在手術(shù)結(jié)束時(shí)，給予1 mg/kg負(fù)荷劑量的丙泊酚，可以降低術(shù)后躁動的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。Costi等[18]研究表明，小兒在七氟烷麻醉下進(jìn)行磁共振掃描，結(jié)束時(shí)給予3 mg/kg的丙泊酚超過3 min緩慢靜注，與單獨(dú)進(jìn)行七氟烷吸入麻醉相比，蘇醒期躁動的發(fā)生率和嚴(yán)重程度明顯降低。近年來，有文獻(xiàn)證實(shí)，與七氟烷相比，丙泊酚可以降低腦內(nèi)葡萄糖和乳酸鹽的濃度，而葡萄糖和乳酸鹽的濃度與躁動的發(fā)生密切相關(guān)，因此，其可能是丙泊酚降低躁動發(fā)生率的原因[10]。

4.2.6 曲馬多 曲馬多是一種人工合成的非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥，選擇性激動μ受體，也與κ和σ受體結(jié)合，并影響中樞神經(jīng)遞質(zhì)，抑制去甲腎上腺素重吸收和增強(qiáng)5-羥色胺釋放，發(fā)揮獨(dú)特的鎮(zhèn)痛和抗寒戰(zhàn)作用。有研究表明，手術(shù)結(jié)束前給予1 mg/kg曲馬多，與對照組相比，蘇醒期躁動發(fā)生率明顯降低(20% vs.55%)[19]。

4.3 優(yōu)化圍術(shù)期麻醉管理 丙泊酚或七氟烷是大多數(shù)小兒全身麻醉最常使用的麻醉藥物。近年來，相關(guān)文獻(xiàn)已充分證實(shí)，吸入麻醉藥物七氟烷是誘發(fā)小兒術(shù)后躁動的一項(xiàng)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。在一項(xiàng)薈萃分析中，評估了14項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研究，共計(jì)560例七氟烷麻醉的患兒和548例丙泊酚麻醉的患兒。研究結(jié)果表明，與七氟烷麻醉相比，丙泊酚麻醉術(shù)后躁動的發(fā)生率更低。但七氟烷具有誘導(dǎo)快速而平穩(wěn)的特點(diǎn)，并且很多患兒麻醉前無法成功開放靜脈通路，七氟烷吸入麻醉誘導(dǎo)，目前仍然是小兒全身麻醉不可替代的誘導(dǎo)方式之一[20]。因此，選擇合適的麻醉藥物和更加合理的麻醉方法，對降低蘇醒期躁動的發(fā)生率至關(guān)重要。

4.3.1 麻醉誘導(dǎo) 靜脈麻醉誘導(dǎo)適用于術(shù)前已成功開放靜脈通路的患兒。常用的靜脈麻醉誘導(dǎo)藥物及劑量為：丙泊酚2～3 mg/kg，或硫噴妥鈉5～7 mg/kg。對于術(shù)前開放靜脈通路失敗的患兒，則應(yīng)選擇吸入麻醉誘導(dǎo)的方法，吸入七氟烷濃度應(yīng)達(dá)到8%，使患兒由清醒狀態(tài)快速進(jìn)入睡眠狀態(tài)，盡可能地減少患兒術(shù)前因哭鬧造成的氣道分泌物增多或氣道痙攣及術(shù)后蘇醒期躁動的發(fā)生。

4.3.2 麻醉維持 無論誘導(dǎo)方式為吸入麻醉還是靜脈麻醉，本文建議，麻醉維持都應(yīng)采用靜脈麻醉藥物，因其可減少七氟烷相關(guān)的蘇醒期躁動的發(fā)生。具體用藥及劑量為：丙泊酚3～6 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0～2 μg/(kg·min)，芬太尼總用量應(yīng)為0～10 μg/kg。瑞芬太尼因具有可控性強(qiáng)、半衰期短以及無藥物蓄積的特點(diǎn)，成為麻醉維持階段的最佳麻醉藥物之一。在合理選擇麻醉方法的同時(shí)，還應(yīng)保證充分完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛。

4.4 術(shù)后鎮(zhèn)痛和安撫

4.4.1 充分的術(shù)后鎮(zhèn)痛 在術(shù)后蘇醒期間，應(yīng)保證合理且充分的鎮(zhèn)痛。扁桃體切除等短小手術(shù)，誘導(dǎo)時(shí)給予2 μg/kg芬太尼，與空白對照組相比，蘇醒期躁動發(fā)生率明顯降低。相關(guān)研究證實(shí)，七氟烷聯(lián)合骶管阻滯麻醉不僅可減少術(shù)中七氟烷的用量，還能有效降低蘇醒期躁動的發(fā)生[21]。此外，麻醉誘導(dǎo)時(shí)給予硬膜外鎮(zhèn)痛及周圍神經(jīng)阻滯，都是較有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。

4.4.2 安撫 Kim等[22]認(rèn)為，母親的聲音可以減少患兒發(fā)生蘇醒期躁動。因此，如果條件允許，在患兒蘇醒期間，可以允許患兒母親陪同。此外，復(fù)蘇室里提供舒適安靜的環(huán)境，兒童壁畫，小兒喜歡的輕音樂以及良好的保溫措施等，同樣可以減少蘇醒期躁動的發(fā)生。

4.5 躁動的治療 雖然有多種方法預(yù)防躁動，降低躁動的發(fā)生率，但到目前為止，躁動的發(fā)生依然廣泛存在。Dahmani等[23]的研究對躁動的藥物治療作出了明確說明。在這項(xiàng)研究中，采用PAED評分，并記錄拔管后缺氧、低血壓、低血糖、呼吸抑制以及疼痛等各項(xiàng)指標(biāo)。隨后對發(fā)生躁動的患兒采用精確劑量的藥物治療，包括1～2 μg/kg芬太尼、1 mg/kg丙泊酚及0.1 mg/kg咪達(dá)唑侖。這些藥物對小兒躁動均有比較明確的治療效果。采用藥物療法后，會影響患兒蘇醒質(zhì)量，因此，需要在復(fù)蘇室多觀察一段時(shí)間，意識清醒后方可安全返回病房。

5 總結(jié)

躁動不僅會增加患兒蘇醒期自身傷害等風(fēng)險(xiǎn)，同樣會增加恢復(fù)室護(hù)理人員的負(fù)擔(dān)，還會降低患兒家屬對全身麻醉的滿意程度。因此，充分的術(shù)前準(zhǔn)備，對患兒進(jìn)行心理安慰，采用合理的麻醉藥物降低患兒的緊張焦慮情緒至關(guān)重要。在圍術(shù)期麻醉管理中，我們應(yīng)盡可能采用更加合理的麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持方法。由于七氟烷等吸入麻醉藥物是增加患兒術(shù)后躁動的重要因素之一，因此采用丙泊酚和瑞芬太尼維持麻醉更加合理。與此同時(shí)，依據(jù)患兒的躁動情況，鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)靜藥物都應(yīng)適時(shí)適量的應(yīng)用，使麻醉過程更加平穩(wěn)，從而減少術(shù)后躁動的發(fā)生。

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Research progress of emergence agitation in children

WU Jia-teng,CUI Xiao-guang*

(Department of Anesthesiology,the 2nd Affiliated Hospital of Harbin Medical University,Harbin 150086,China)

Emergence agitation (EA) is a common postoperative complication in children,and with the use of sevoflurane,the incidence rate has become increasingly pronounced.EA can increase the risk of patient,s self-harm,place a burden on nursing stuff,and reduce parent′s satisfaction with treatment.Risk factors for EA include age,surgical procedure,pain,preoperative anxiety,and the use of sevoflurane.Proper psychological comfort,advanced analgesics and sedatives,optimized maintenance of anesthesia,and sufficient postoperative analgesia can decrease the incidence of EA.

Emergence agitation;Sevoflurane;Propofol

2016-07-19

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科,哈爾濱 150086

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201703031