徐 翠 鮑榴梅 張 靜 謝嗣紅 湯宏芝

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院弋磯山醫(yī)院肝膽外科，安徽 蕪湖 241000)

腹腔鏡輔助胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺的護(hù)理*

徐 翠 鮑榴梅 張 靜 謝嗣紅 湯宏芝

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院弋磯山醫(yī)院肝膽外科，安徽 蕪湖 241000)

目的 探討腹腔鏡輔助胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺的觀察要點(diǎn)及護(hù)理。方法 回顧性分析2013年—2015年35例腹腔鏡輔助胰十二指腸切除術(shù)患者中20例胰瘺患者的臨床治療及護(hù)理措施。 結(jié)果 通過規(guī)范化程序化治療和護(hù)理，35例胰瘺患者中20例痊愈出院，1 例因多器官功能障礙綜合征死亡。結(jié)論 胰瘺是胰十二指腸切除術(shù)后常見的并發(fā)癥，早發(fā)現(xiàn)，早治療、予以規(guī)范化程序化治療和護(hù)理，對降低胰瘺的發(fā)生率及改善患者的預(yù)后具有重要意義。

腹腔鏡輔助胰十二指腸切除；胰瘺；護(hù)理

自1909年，Walter Kausch 開展了世界上首例胰十二指腸切除術(shù)，胰十二指腸切除術(shù)就成為了外科治療胰頭以及壺腹周圍等良惡性疾病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1]。胰瘺是PD術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥， PD術(shù)后胰瘺發(fā)生率5%～25%，致死率為20%～50%[2]；本研究通過回顧就診于我院行腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)患者的病例資料，探討LPD術(shù)后胰瘺的預(yù)防及護(hù)理。

1 材料與方法

1.1 一般資料 收集2013年—2015年就診于皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院肝膽外科行腹腔鏡輔助胰十二指腸術(shù)35例患者的病例資料， 其中男18例，平均年齡為(56.94±7.31)歲，女性17例，平均年齡為(57.13±12.37)歲；術(shù)后平均住院時(shí)間(17.91±6.93)d，腫瘤來源：胰腺來源腫瘤21例(胰腺癌15例，慢性胰腺炎4例，胰頭囊腫2例)；十二指腸來源腫瘤：13例(壺腹部癌：8例，乳頭癌 4例，十二指腸間質(zhì)瘤1例)；膽管來源腫瘤：1例(膽管癌1例)；術(shù)后發(fā)生胰瘺20例，1例患者術(shù)后第9天出現(xiàn)多器官功能衰竭死亡，其余患者經(jīng)積極抗炎、抑酶、沖洗、引流等對癥治療后順利出院。

1.2 手術(shù)方式 所有患者均行氣靜聯(lián)合全身麻醉，采取頭高腳低“大”字形體位，取臍部作為觀察孔，分別于左右側(cè)鎖骨中線及左右側(cè)腋前線作為主操作孔、輔助操作孔；手術(shù)切除范圍包括胃的1/2 左右、膽總管、膽囊、胰頭、胰腺鉤突、十二指腸以及周圍淋巴結(jié)。重建方式：胰腺空腸黏膜對黏膜端側(cè)吻合，主胰管內(nèi)放置硅膠管行胰液內(nèi)引流；膽管和空腸行端側(cè)膽腸吻合；胃與空腸行胃空腸端側(cè)吻合。分別于膽腸吻合口處、胰腸吻合口處各放置腹腔引流管一根。

1.3 胰瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn) 胰瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國際胰瘺研究組(international study group on pancreatic fistula，ISGPF)的定義，為胰腺吻合口不能愈合或閉合，或與吻合口不相關(guān)的胰腺實(shí)質(zhì)瘺，即術(shù)后3 d或3 d以上腹腔引流液中淀粉酶水平高于血清中上限3倍以上可認(rèn)為有胰瘺發(fā)生[3]。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前指導(dǎo) 患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、高營養(yǎng)、易消化、少渣飲食，短期內(nèi)改善全身營養(yǎng)狀況。黃疸者術(shù)前常規(guī)補(bǔ)充維生素K1，改善凝血功能。合并低蛋白血癥，術(shù)前遵醫(yī)囑輸注人血白蛋白或新鮮冷凍血漿，糾正低蛋白血癥。

2.1.2 腸道準(zhǔn)備 術(shù)前3 d進(jìn)食半流質(zhì)食物，術(shù)前第2 d進(jìn)食流質(zhì)飲食，手術(shù)前一天禁食，并行腸道準(zhǔn)備，如灌腸、口服腸道抗菌藥物(甲硝唑、新霉素)。

2.1.3 術(shù)前宣教 介紹術(shù)前檢查的必要性和重要性，指導(dǎo)病人正確的配合。向病人和家屬講解手術(shù)方式、過程及效果。教會(huì)病人正確的咳嗽和床上排便的方法，為術(shù)后做準(zhǔn)備。

2.2 術(shù)中護(hù)理 建立適合術(shù)中搶救的靜脈通道，隨時(shí)通過患者的生命體征變化及面色、神志等觀察病情變化，并配合麻醉醫(yī)生做好對癥處理。

2.3 術(shù)后護(hù)理 動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者生命體征及腹腔引流管引流液量、顏色、性質(zhì)，并分別記錄引流量。更換引流袋及傾倒引流液需注意無菌操作，防止逆行感染。

3 結(jié) 果

本組35例患者中均完成腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后患者通氣時(shí)間平均為3～7 d，腹腔引流管引流液量為600～1000 ml；其中術(shù)后發(fā)生胰瘺20例，術(shù)后引流液淀粉酶水平為1081～10241 U/L，發(fā)現(xiàn)胰瘺后積極予以抗炎、抑酶、沖洗、引流等對癥治療，1例患者術(shù)后第9 d出現(xiàn)多器官功能衰竭死亡，其余患者經(jīng)積極治療后順利出院，本組20例胰瘺患者無合并出血、膽瘺、胃腸道功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生。

4 術(shù)后胰瘺的相關(guān)護(hù)理

術(shù)后胰瘺多發(fā)生于術(shù)后1周左右, 與胰腸吻合技術(shù)、吻合口附近腸袢內(nèi)的壓力有關(guān)[4]。術(shù)后常規(guī)定期復(fù)查腹腔引流管引流液淀粉酶水平，并時(shí)刻注意患者生命體征及腹部體征變化，一旦患者出現(xiàn)腹脹、腹痛并伴有壓痛、反跳痛,腹腔引流管引流混濁液體，應(yīng)第一時(shí)間通知醫(yī)生。遵醫(yī)囑予以腹腔沖洗引流治療。本組20例胰瘺患者均經(jīng)腹腔沖洗引流，經(jīng)沖洗引流后本組20例患者腹部癥狀體征明顯減輕，定期復(fù)查引流液淀粉酶，約6天后引流液淀粉酶達(dá)正常水平。

4.1 腹腔沖洗引流管的護(hù)理 妥善固定腹腔沖洗引流管并保持通暢，定時(shí)擠壓，避免受壓、扭曲、折疊，防止脫出或意外拔出。觀察引流液的顏色、性狀及量并準(zhǔn)確記錄[5]。為防止引流液反流，引流袋位置低于傷口引流部位。根據(jù)具體情況來決定引流袋更換次數(shù)。同時(shí)應(yīng)注意觀察引流管周圍皮膚，有無紅腫、潰爛等，保持引流管口周圍清潔干燥。

4.2 腸外營養(yǎng)護(hù)理 腸外營養(yǎng)指通過胃腸道以外途徑(即靜脈途徑)提供營養(yǎng)支持的方式。腸外營養(yǎng)由碳水化合物、脂肪乳劑、氨基酸、水、維生素、電解質(zhì)及微量元素等基本營養(yǎng)素組成，以提供病人每日所需的能量及各種營養(yǎng)物質(zhì)，維持機(jī)體正常代謝。腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥主要有靜脈導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥、代謝性并發(fā)癥、臟器功能損害及代謝性骨病等。腸外營養(yǎng)的靜脈導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥主要是導(dǎo)管性膿毒癥。預(yù)防措施有:嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作導(dǎo)管放置，避免中心靜脈導(dǎo)管的多用途使用, 不應(yīng)用于輸血和抽血; 碘伏消毒導(dǎo)管穿剌處及周圍皮膚, 并每周換藥2次[6]。

4.3 腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理 腸內(nèi)營養(yǎng)指通過胃腸道途徑提供營養(yǎng)的方式，具有符合生理狀態(tài)，能維持腸道結(jié)構(gòu)和功能的完整，費(fèi)用低，使用及監(jiān)護(hù)簡便，并發(fā)癥較少等優(yōu)點(diǎn)。常見的腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥主要有機(jī)械方面、胃腸道方面、代謝方面及感染方面的并發(fā)癥。由于腸內(nèi)營養(yǎng)成分高、黏稠，易造成物質(zhì)沉積而堵塞管腔。在輸注過程中，需每4 h用生理鹽水20～40 ml沖管1次以保持暢通，每次輸注前后以生理鹽水20 ml沖洗腸管后封管，防止?fàn)I養(yǎng)劑殘液堵塞管腔[7]。開始輸入時(shí)注意緩慢、勻速, 6滴/min。用加溫器加溫, 溫度控制在38～40℃。避免一次大量推注營養(yǎng)液, 以免引起腹脹、腹瀉。量由少到多, 并逐漸過渡到全量[6]。

4.4 疼痛護(hù)理 評估病人疼痛的程度，向病人解釋術(shù)后疼痛的原因，協(xié)助病人取舒適體位，必要時(shí)使用鎮(zhèn)痛劑，并記錄用藥后的效果。胰瘺是Whipple術(shù)后常見的并發(fā)癥，爭取早發(fā)現(xiàn)、早治療。嚴(yán)密觀察患者腹部體征，生命體征及引流液的顏色、性狀、量；定期檢查引流液淀粉酶水平；正確給予抑制胰液分泌的藥物；給予營養(yǎng)支持，保持水電解質(zhì)的平衡；保持引流管的通暢，保持皮膚的清潔干燥。2 0例胰瘺患者經(jīng)過積極抗感染、充分腹腔沖洗引流等正規(guī)化治療及優(yōu)質(zhì)的護(hù)理，除1例外，其余患者術(shù)后胰瘺均痊愈。同時(shí)加強(qiáng)腹腔沖洗引流管的護(hù)理，提高護(hù)理人員的專業(yè)知識及技能，做好相應(yīng)的?？谱o(hù)理，對胰瘺的預(yù)防具有重要意義，從而促進(jìn)患者的全面康復(fù)。

[1] 廖泉. 胰十二指腸切除重建方式的選擇[J/CD]. 中華普外科手術(shù)學(xué)雜志: 電子版， 2015，9(4) : 246-249.

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[4] 曹俊華.25例胰、十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理[J]. 中華護(hù)理雜志,2007,42(8)：695-696.

[5] 劉琪, 馬雅麗, 梁娟, 等. 胰十二指腸切除術(shù)后的管道護(hù)理[J]. 中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志, 2008, 5(20): 1864-1865.

[6] 詹玉云,余香蘭. 1 例殘胃癌聯(lián)合脾、胰體尾切除術(shù)后胰瘺并出血、腸瘺的護(hù)理.中華護(hù)理雜志[J],2007,42(11):987-988.

[7] 張琦，嚴(yán)榮燚，郁華勤.胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)胰瘺12例營養(yǎng)支持與護(hù)理.齊魯護(hù)理雜志[J], 2011,17(3):38-39.

徐翠(1988—)，女，安徽蕪湖人，護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理工作。

R735.9

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1004-7115(2017)02-227-02

10.3969/j.issn.1004-7115.2017.02.046

2016-10-28)