李鴻斌，趙胡瑞

（新疆煤礦總醫(yī)院 手足顯微外科，新疆 烏魯木齊 830091）

四肢的創(chuàng)傷仍然是導(dǎo)致截肢的主要原因，對(duì)創(chuàng)傷后需要截肢的毀損段肢體，擬截肢平面通常依照肢體損傷的嚴(yán)重程度、患者的全身情況進(jìn)行評(píng)估[1]，遵照傳統(tǒng)的截肢平面要求來(lái)確定截肢范圍，但在很多情況下肢體損傷的范圍由于不確定因素諸多，有時(shí)很難按照傳統(tǒng)需要的長(zhǎng)度施行手術(shù)，醫(yī)生們往往為了達(dá)到殘端創(chuàng)面的一期愈合，對(duì)骨質(zhì)進(jìn)行了較大范圍的短縮，但在后期對(duì)殘肢功能的最大恢復(fù)和假肢裝配帶來(lái)很多問(wèn)題，本文根據(jù)近年來(lái)關(guān)于對(duì)創(chuàng)傷性截肢的一些理念并結(jié)合臨床工作經(jīng)驗(yàn)，對(duì)2011年1月-2016年12月收治的16例截肢患者系用顯微外科技術(shù)修復(fù)殘端，獲得了很好的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組16例，其中男15例，女1例；年齡3～46歲，平均26歲；上臂3例，前臂4例，大腿3例，小腿6例，其中雙側(cè)上肢1例。應(yīng)用吻合血管的股前外側(cè)皮瓣游離移植修復(fù)截肢殘端創(chuàng)面6例，腹部帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)的前臂殘端創(chuàng)面1例，腓腸肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)殘端創(chuàng)面7例，腓腸肌肌瓣修復(fù)1例。

1.2 手術(shù)方法

按照清創(chuàng)處理的程序，認(rèn)真細(xì)致的對(duì)毀損近端的創(chuàng)面給予清創(chuàng)，切除失活組織，反復(fù)沖洗，通過(guò)血管吻合保留有可能成活的肌肉、骨質(zhì)、皮膚。其中1例大腿部皮膚軟組織在中上段平面以遠(yuǎn)撕脫毀損，肌肉及深部的神經(jīng)、血管及骨質(zhì)尚存，膝關(guān)節(jié)平面以遠(yuǎn)的組織毀損嚴(yán)重，手術(shù)中應(yīng)用具有血運(yùn)的腓腸肌修復(fù)后，包裹于股骨遠(yuǎn)端的殘端創(chuàng)面；4例前臂毀損，在最大限度保留肢體長(zhǎng)度的基礎(chǔ)上，采用吻合血管的游離股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)；1例雙側(cè)上臂中遠(yuǎn)段平面毀損截肢者，采用一期雙側(cè)股前外側(cè)皮瓣修復(fù)；1例前臂中段以遠(yuǎn)毀損，肘部主干血管損傷和上臂中遠(yuǎn)段皮膚的撕脫毀損，術(shù)中對(duì)肘部主干血管進(jìn)行修復(fù)，肘關(guān)節(jié)脫位進(jìn)行復(fù)位克氏針內(nèi)固定、關(guān)節(jié)囊及韌帶修復(fù)，Ⅱ期行吻合血管的股前外側(cè)皮瓣游離移植修復(fù)。

2 結(jié)果

本組16例術(shù)后均保留一定的肢體長(zhǎng)度，有利于術(shù)后患者的肢體功能康復(fù)和假肢的裝配。

3 討論

四肢毀損性損傷，往往需要采用必要的截肢手術(shù)[2]，醫(yī)生在擬定截肢平面時(shí)會(huì)遵循傳統(tǒng)的截肢標(biāo)準(zhǔn)，依照骨質(zhì)和軟組織損傷的綜合因素盡可能的滿足殘端軟組織Ⅰ期能夠包裹的情況下，決定著截肢平面的高低，有時(shí)為了手術(shù)需要常采用大范圍的骨質(zhì)短縮，導(dǎo)致了肢體長(zhǎng)度進(jìn)一步缺失。大范圍的短縮骨質(zhì)，有時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致以下不良后果：⑴有可能被保留的關(guān)節(jié)、功能長(zhǎng)度被截除。⑵有時(shí)會(huì)影響日后假肢的裝配，勉強(qiáng)的張力下縫合，殘端會(huì)發(fā)生切口愈合不好的情況[3]，這樣的病例有時(shí)會(huì)反復(fù)手術(shù)短縮肢體，給患者增加身體上的痛苦和精神上的壓力[4]，對(duì)傷后的康復(fù)極為不利，在目前顯微外科修復(fù)技術(shù)如此成熟的情況下，要考慮到患者日后假肢的佩戴、殘肢功能的康復(fù)等需求，要盡可能的保留殘肢的長(zhǎng)度。

筆者通過(guò)臨床實(shí)踐認(rèn)為，應(yīng)用顯微外科技術(shù)在創(chuàng)傷截肢術(shù)中的應(yīng)用有如下優(yōu)點(diǎn)：⑴股骨遠(yuǎn)端長(zhǎng)度的保留對(duì)日后假肢的佩戴帶來(lái)方便，在長(zhǎng)度存在的情況下，盡量保留肌肉附著點(diǎn)的止點(diǎn)，對(duì)佩戴假肢后肢體運(yùn)動(dòng)能力會(huì)有提升。⑵前臂殘端保留5 cm以上，對(duì)肘關(guān)節(jié)的功能與前臂進(jìn)一步的功能重建會(huì)帶來(lái)方便。⑶兒童患者肢體長(zhǎng)度的延伸保護(hù)了骨骺，有利于肢體長(zhǎng)度的生長(zhǎng)和發(fā)育。

綜上所述，創(chuàng)傷性截肢是一種破壞性手術(shù)，也是一種重建手術(shù)[5]。在創(chuàng)傷毀損性的肢體需要截肢時(shí)，截肢平面的高低往往決定患者殘肢功能的最大恢復(fù)和假肢的裝配，不當(dāng)?shù)慕刂?，?huì)給傷肢造成無(wú)法挽回的損失，盡量保留肢體長(zhǎng)度作為確定截肢平面的考慮是合理的。充分應(yīng)用顯微外科的修復(fù)技術(shù)處理殘端會(huì)獲得良好的效果。由于皮膚的覆蓋困難而大范圍短縮骨質(zhì)是不恰當(dāng)?shù)摹?/p>

[1]薄占東，羅富，勞山，等.開(kāi)放性骨折治療進(jìn)展[J].中華損傷與修復(fù)雜志，2013,8（2）：64-67.

[2]徐向陽(yáng)，王蕾，陳毓，等.嚴(yán)重的下肢損傷[J].中華骨科雜志，2002,22（2）：91-94.

[3]唐繼全，羅平，黃麗華，等.創(chuàng)傷性截肢術(shù)后殘端傷口不愈合原因分析及預(yù)防措施[J].創(chuàng)傷外科雜志，2013,15（1）：78.

[4]胡紅云，郭新宇.影響截肢患者殘端塑形的相關(guān)因素及護(hù)理干預(yù)措施[J].武警醫(yī)學(xué)，2014,25（1）：97-98.

[5]張貴春，梁進(jìn).創(chuàng)傷性截肢治療體會(huì)[J].中國(guó)矯形外科雜志，2005,6(12):479-480.