楊曉榮，侯曉進，陸定松，楊鎖平，岳賢鋒

（延安大學(xué)咸陽醫(yī)院 手足外科，陜西 延安 721000）

手部軟組織缺損是常見的手外傷，穿支皮瓣由于手術(shù)創(chuàng)傷小，不損傷主要血管，有較多優(yōu)點，因而在臨床上成為修復(fù)軟組織缺損的熱點[1-4]。2009年6月-2015年2月，我們采用游離骨間后動脈橈側(cè)支穿支皮瓣修復(fù)手部軟組織缺損16例，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共16例，男12例，女4例；年齡18～52歲，平均33.6歲。受傷原因：電鋸傷5例，擠軋傷6例，皮帶輪絞傷2例，熱壓傷2例，化學(xué)燒傷1例。損傷部位：指腹軟組織缺損7例，指背軟組織缺損4例，虎口3例，手背軟組織缺損2例。皮瓣最大面積6.0 cm×8.0 cm，最小面積1.0 cm×2.0 cm。急診修復(fù)12例，亞急診修復(fù)4例。骨外露6例，肌腱外露10例。單葉骨間后動脈橈側(cè)支穿支皮瓣14例，骨間后動脈皮瓣合并骨間后動脈橈側(cè)支穿支分葉皮瓣2例。皮瓣供區(qū)直接縫合12例，中厚皮片游離移植覆蓋4例。

1.2 手術(shù)方法

受區(qū)創(chuàng)面處理：受區(qū)徹底清創(chuàng)，固定骨折，修復(fù)肌腱，對于陳舊性創(chuàng)面，術(shù)前需做細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，根據(jù)藥敏做相應(yīng)的抗感染治療。對于污染較重面積較大的創(chuàng)面，術(shù)前可擴創(chuàng)后用VSD予以覆蓋處理，待創(chuàng)面干凈后再做皮瓣覆蓋。解剖出受區(qū)的血管神經(jīng)，特別是受區(qū)的靜脈。

皮瓣設(shè)計：骨間后動脈橈側(cè)支穿支單葉皮瓣，以肱骨外上髁與Lister結(jié)節(jié)的連線為軸心線，其中點為骨間后動脈橈側(cè)支穿支血管的入皮點，即肱骨外髁以遠（11.5±0.8）cm處，術(shù)前用Doppler血流探測儀加以確定。皮瓣最大的切取范圍，背側(cè)為前臂中線，橈側(cè)為橈動脈體表投影，上為肘橫紋下3.0 cm，下為橈骨莖突上5.0 cm。本組皮瓣最大切取面積為6.0 cm×8.0 cm。皮瓣在深筋膜深層進行解剖[5]。如為帶骨間后動脈及骨間后動脈橈側(cè)支穿支的分葉皮瓣，帶骨間后動脈軸心線在肱骨外上髁與尺骨小頭的橈側(cè)緣的連線上，血管入皮點按術(shù)前Doppler血流探測儀確定及術(shù)中發(fā)現(xiàn)其較粗大的皮支來確定，切取平面在前臂深筋膜的深面[6]。骨間后動脈橈側(cè)支穿支皮瓣設(shè)計與前述相同。

皮瓣切取：骨間后動脈橈側(cè)支穿支單葉皮瓣的切取按術(shù)前點、線、面的設(shè)計切開皮瓣的尺側(cè)，確定血管的入皮點再將皮瓣做適當調(diào)整，解剖骨間后動脈橈側(cè)支穿支血管。再切開皮瓣的橈側(cè)及上下緣，注意預(yù)留皮瓣中的淺靜脈1～2條，注意解剖皮瓣中的前臂橈側(cè)皮神經(jīng)，預(yù)留后備用。將皮瓣完全游離后再向深部進一步解剖骨間后動脈橈側(cè)支穿支血管，確認皮瓣血運無誤后在適當位置切斷。至此骨間后動脈橈側(cè)支穿支單葉皮瓣的切取已完成。如為帶骨間后動脈及骨間后動脈橈側(cè)支穿支的分葉皮瓣時，進行到此步驟時不切斷骨間后動脈橈側(cè)支穿支血管，按術(shù)前設(shè)計的骨間后動脈的點、線、面切開皮膚，顯露骨間后動脈，確認其尺側(cè)較大的皮穿支后設(shè)計切取皮瓣，將其完全游離。再將骨間后動脈橈側(cè)支穿支的血管解剖游離至骨間后動脈主干，將骨間后動脈橈側(cè)支穿支皮瓣及血管從指固有伸肌及小指伸肌后方掏過穿至尺側(cè)。至此，骨間后動脈的兩個分葉皮瓣均完全游離，確認該兩個皮瓣血運無誤后切斷骨間后動脈。此皮瓣切取后，大多可以直接縫合，不能縫合的，取中厚皮片游離移植。

皮瓣移植：皮瓣移植于受區(qū)，將動脈與受區(qū)的指動脈、橈動脈腕背支或虎口動脈吻合。伴行靜脈與受區(qū)動脈的伴行靜脈或淺靜脈吻合，預(yù)留皮瓣中的淺靜脈與受區(qū)的淺靜脈吻合，皮瓣中的前臂橈側(cè)皮神經(jīng)與受區(qū)的皮神經(jīng)做端端或端側(cè)縫合[7]。

2 結(jié)果

本組16例皮瓣全部成活，1例發(fā)生血管危象，經(jīng)血管探查后成活，2例發(fā)生皮瓣邊緣部分壞死，換藥2周后創(chuàng)面完全愈合。13例隨訪1個月～3年，3例拆線出院后失訪，皮瓣外觀好，無攣縮及瘢痕化，質(zhì)地顏色接近受區(qū)，感覺及活動滿意，無1例Ⅱ期整形。供區(qū)瘢痕形成不明顯，植皮全部成活，不影響上肢功能。所有隨訪患者對供區(qū)、受區(qū)功能及外形均感滿意。

3 討論

3.1 前臂骨間后動脈與骨間后動脈橈側(cè)支穿支皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)

骨間后動脈在前臂上段發(fā)自骨間總動脈，穿過骨間膜上緣與斜索之間至前臂背側(cè)，經(jīng)旋后肌與拇長展肌之間，在前臂伸肌淺、深兩層間下行，在前臂下端行于指伸總肌、小指伸肌與尺側(cè)腕伸肌之間。骨間后動脈在前臂發(fā)出5～13條皮支營養(yǎng)前臂背側(cè)的皮膚。皮支以上段多見，有3～9支，平均5.2支，長而粗大，特別在旋后肌下緣附近，有1～2條大而長的皮支穿過肌間隔和深筋膜，在皮下組織內(nèi)行向近端，末端可達肘平線。分支營養(yǎng)周圍的皮膚，在皮瓣切取時可彌補骨間后動脈稍短的不足。下端皮支少而細小，有2～5支，平均3.8支。皮支垂直穿過肌間隔和深筋膜，在皮下組織內(nèi)交織成網(wǎng)，營養(yǎng)皮膚及皮下組織。

骨間后動脈橈側(cè)支穿支則是骨間后動脈的分支穿過指伸肌，在指伸肌與橈側(cè)伸腕肌之間穿出的皮支。該血管起始處口徑（0.8±0.2）mm，穿筋膜點口徑（0.4±0.1）mm，血管蒂長度（45.1±6.8）mm。次分支為骨間后動脈在橈側(cè)較大分支之一。同理，以骨間后動脈尺側(cè)分支也可以切取其他穿支皮瓣，以骨間后動脈為主干，分別以其分支可以切取分葉甚至多葉皮瓣。

3.2 該皮瓣的優(yōu)缺點

手部軟組織缺損的修復(fù)方法較多，各有利弊[8,9]，相比其他方法，骨間后動脈橈側(cè)支穿支皮瓣的修復(fù)方法有如下優(yōu)點：⑴手術(shù)在同一種麻醉下完成；⑵切取的皮瓣比較薄，基本都不需要Ⅱ期整形；⑶皮瓣供區(qū)大多可以直接縫合；⑷供受區(qū)皮膚色澤相近；⑸縫縫合神經(jīng)的皮瓣能獲得良好的感覺；⑹骨間后動脈橈側(cè)支穿支位置恒定，手術(shù)操作簡單，皮瓣切取容易，損傷小，不影響供區(qū)的功能；⑺患者只需住一次院，在一種麻醉下完成，故住院費用較低，療程較短，康復(fù)較快；⑻與骨間后動脈的其他穿支皮瓣可以組成分葉甚至多葉皮瓣，可以一蒂修復(fù)多個創(chuàng)面。該皮瓣的缺點主要是血管蒂較短，血管較細，皮瓣切取的面積不可能太大，植皮后的供區(qū)外形不滿意。

3.3 該手術(shù)的注意事項

骨間后動脈橈側(cè)穿支血管主要發(fā)自骨間后動脈，穿支血管的長度平均為45.0 mm，平均口徑為0.8 mm，所以供區(qū)的動脈首選拇主要動脈、指動脈或指總動脈。如果選用尺橈動脈則盡量解剖游離骨間后動脈以增加血管的長度和口徑或選用尺橈動脈的主干與之吻合。骨間后動脈橈側(cè)穿支動脈的伴行靜脈比較細小薄弱，在受區(qū)準備時，先解剖出受區(qū)可與之吻合的淺靜脈或用皮瓣的淺靜脈與受區(qū)的淺靜脈進行吻合。解剖分離供區(qū)淺靜脈時多預(yù)留幾條靜脈，術(shù)中采用口徑及距離適當?shù)臏\靜脈與供區(qū)淺靜脈吻合。

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