馮鵬飛，王繼宏，冀云濤，趙佳莉

（1.內蒙古醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 手外科，內蒙古 呼和浩特 010030；2.手足顯微二科）

隨著運動的普及，肌腱損傷臨床常見，其可導致嚴重的后果，甚至殘疾。據統(tǒng)計，急性跟腱斷裂的發(fā)病率為每100 000人中就有18人發(fā)病，并呈上升趨勢。

與骨組織不同，肌腱愈合不能形成同源組織，恢復至未損傷的狀態(tài)。相反，纖維瘢痕的形成導致肌腱應力弱于原生肌腱。由此產生的力量不足可增加再損傷和其他并發(fā)癥的風險，如再次斷裂或并發(fā)肌腱炎等。肌腱損傷的治療目的是努力恢復原生肌腱的性能，并減少再次斷裂及并發(fā)癥的風險。目前，正在研究利用生物增強技術的療法在肌腱愈合中潛在的好處。

1 肌腱生理解剖

肌腱是由被稱為“肌腱細胞”的成纖維細胞和豐富的膠原細胞外基質組成的纖維結締組織，在肌肉和骨骼之間建立起的一種特殊連接，通過將收縮力從肌肉傳遞到骨骼而使身體運動。肌腱的生理和病理特性主要依賴于機械刺激[1]。肌腱表現出較高的機械強度、良好的伸展性和一個最優(yōu)水平的彈性來執(zhí)行其獨特作用。肌腱的拉伸強度與其直徑和膠原含量有關，能承受50～100 kg/cm2的重量[2]。肌腱缺乏血管組織，基礎代謝率低，其氧氣和營養(yǎng)主要通過內部的?。旖Y和腱骨連接以及外部的腱旁組織和滑膜鞘供應。

2 肌腱損傷的有關因素

肌腱損傷病因復雜，多數學者認為與肌腱承受過度負荷或過度使用有關，其確切病因尚不清楚。⑴開放創(chuàng)傷：如切割傷、電鋸傷、擠壓傷等，主要與指、足屈伸肌腱斷裂有關。⑵血液供應特點：肌腱多缺乏血管組織，外傷導致的血供破壞以及其在解剖結構上存在血管缺乏區(qū)的固有弱點易使損傷的肌腱延遲愈合或者不愈合，跟腱表現最為突出。⑶運動創(chuàng)傷：運動中肌腱所承受的張力往往超過其生理負荷，導致肌腱在微觀水平上的改變，反復的超生理張力或強大且突然的暴力可導致肌腱的宏觀改變，甚至斷裂。髕腱和跟腱的損傷與其密切相關。⑷藥物：最近的研究表明，我們可能低估了乙酰氨基酚對髕腱損傷的影響，尤其是老年人的髕腱損傷。另外，其他藥物包括氟喹諾酮類抗生素、皮質激素、肝素等都顯示與肌腱損傷有關。⑸其他：包括年齡、疾病、肺移植、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性阻塞性肺疾病，遺傳因素等。目前認為肌腱損傷是多因素影響的結果，包括肌腱血供、損傷、增齡、一些疾病及某些藥物、遺傳因素等綜合作用的結果。

3 生長因子

干細胞的生長分化離不開微環(huán)境，微環(huán)境中的各種生物活性因子是調控干細胞行使生理功能的重要因素，其中生長因子對于肌腱構建和愈合而言，可起到減少炎癥反應、減少瘢痕組織形成、促進正常肌腱功能恢復的作用。肌腱分化因子包括如下。

3.1 富血小板血漿（PRP）

富血小板血漿是由美國紅十字會（American Red Cross）定義的，血漿中血小板濃度增加兩倍或更高基線水平以上或大于1.1×106血小板/L的樣品[3]。富血小板血漿（PRP）已被證明有許多不同的生長因子。高濃度血小板產生顆粒，釋放血小板衍生生長因子（PDGF）、轉化生長因子 -β（TGF-β1，TGF-β2異構體）、血管內皮生長因子（VEGF）、表皮生長因子（EGF）、血小板源性內皮細胞生長因子（PDEGF）、上皮細胞生長因子（EGF），和胰島素樣生長因子（IGF）[4,5]。由此產生的生長因子池認為可以增強組織恢復，特別是應用在低內在愈合潛力的區(qū)域內[6]。富血小板血漿（PRP）注射可刺激炎癥反應，導致新的膠原沉積，正如在健康兔跟腱模型顯示[7]。與其他生物療法一樣，富血小板血漿（PRP）目標是恢復受損傷肌腱的原生特性。

一些證據支持PRPs可以刺激血運重建和提高在微觀水平的愈合能力[8]。在大鼠模型中，注射富血小板血漿（PRP）減少膠原纖維直徑，這可能表明促進愈合[9]。然而，在人類慢性跟腱炎中使用的證據依然不足[10-13]。在人類中，跟腱炎使用富血小板血漿（PRP）與對照組安慰劑（placebo）治療相比，沒有更多的好處[14-16]。一些研究表明改善臨床癥狀，由于對照組的缺乏，無法提供充分的證明[17-20]。

富血小板血漿（PRP）對跟腱斷裂治療的有效性應該與其在慢性跟腱炎治療的有效性區(qū)分開來[21]。在大鼠中，大鼠斷裂跟腱愈合的早期通過術后注射富血小板血漿（PRP）加強了，用早期纖維蛋白纖維的沉積來證明[22]。在術后注射富血小板血漿（PRP）的斷裂的大鼠跟腱也顯示了更強的機械應力和增強的新生血管，可以加速愈合，促進瘢痕組織有更好的組織學質量[23-25]。在1例部分肌腱斷裂的運動員接受三次富血小板血漿（PRP）注射，未行手術干預的病例研究中已經顯示出在人類中潛在的好處。他能夠在受傷后僅僅75 d就能回到一場完整的籃球比賽中，18個月后仍然沒有出現并發(fā)癥[26]。另外的6例跟腱斷裂的運動員在術后應用富血小板血漿（PRP）治療后，他們的運動功能更早的恢復，并且用更短的時間恢復訓練。通過Sadoghi等[27]進行的10個相關性研究的回顧支持這些發(fā)現，證實在跟腱斷裂術后應用，富血小板血漿（PRP）較強的積極影響。所有的富血小板血漿（PRP）治療增加了，DNA水平及GAG水平，雖然低濃度更有效。

為了優(yōu)化自體血小板治療的好處，富血小板血漿（PRP）的其他變化也在進行探索。富含生長因子的血漿（PRGF）是一種白細胞缺乏的富血小板血漿（PRP）類型。在體外，富含生長因子的血漿（PRGF）在肌腱生長和遷移中有積極的影響[28]。一個最近在手術治療跟腱的富含生長因子的血漿（PRGF）動物研究結果與對照組相比，形成組織學上更好的肌腱修復。富含血小板凝塊釋放(PRCR)是從含有活化的血小板的富血小板血漿（PRP）擠壓產生的脫細胞血清。在大鼠跟腱模型中，血小板凝塊釋放(PRCR)誘導肌腱樣分化，同時抑制脂肪細胞、軟骨細胞和骨細胞的分化，認為阻礙肌腱愈合[29]。

3.2 骨形態(tài)發(fā)生蛋白-12（BMP-12）

也被稱為生長分化因子-7（GDF-7），骨形態(tài)發(fā)生蛋白-12（BMP-12）誘導肌腱和韌帶組織的形成，能促進干細胞分化為肌腱細胞[30]。這些特性已引起部分學者對肌腱愈合潛在用途的興趣。Majewski[30]用一種新穎的骨形態(tài)發(fā)生蛋白-12（BMP-12）的轉運方法，利用轉基因肌瓣轉移至大鼠斷裂的跟腱上。BMP-12的應用與對照組相比增加了最大負荷失效，肌腱僵硬（tendon stiffness），膠原蛋白組織和斷裂的愈合組織的尺寸。在橫斷的大鼠跟腱模型中，聯(lián)合使用BMP-12和BMP-13引起細胞浸潤率的增加，增加了組織容積，并改變已知參與肌腱修復的mRNA水平[31]。

有趣的是，添加BMP-12的大鼠跟腱沒有影響生長因子的表達[32]。這也許可以解釋為什么敲除BMP-12的基因工程對跟腱的組成及超微結構沒有顯著的影響。另一個可能的解釋是其他BMP/GDF家庭成員的代償[33]。

3.3 骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2(BMP-2)

在MSC線C3H10T1/2中，骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2(BMP-2)的過度表達導致分化成骨和軟骨。當與細胞內蛋白Smad 8共同表達時，骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2(BMP-2)誘導新肌腱的形成，并阻礙MSCs分化為軟骨和骨組織。在設計的Smad8/BMP-2處理的間充質干細胞（MSCs）缺陷的大鼠跟腱顯示加速生物力學性能的早期恢復，如有效硬度所示[34]。此外，BMP-2的纖維膠原蛋白在大鼠骨-跟腱損傷修復的使用中具有加速愈合和改善組織的生物力學和組織學特性[35]。

3.4 骨形態(tài)發(fā)生蛋白-7(BMP-7)

也被稱為成骨蛋白（OP-1）、骨形態(tài)發(fā)生蛋白-7（BMP-7），在體外對BMP和GDF家庭其他成員具有各種影響。動物研究顯示BMP-7具有誘導軟骨和骨形成以及促進大鼠肌腱愈合和修復的能力[36]。相反，在由Aspenberg[37]進行的回顧中，BMP-7據說減少肌腱的強度和主要支持在損傷肌腱部位的骨生長。不一致的結果可能是由于骨形態(tài)發(fā)生蛋白7（BMP-7）與BMP和GDF家庭成員參與跟腱修復的復雜的表達模式的調節(jié)。

3.5 骨形態(tài)發(fā)生蛋白-14(BMP-14)

也被稱為生長分化因子-5（GDF-5），骨形態(tài)發(fā)生蛋白-14（BMP-14）是轉化生長因子超家族的一個成員。它在肌腱膠原組織的細胞和基因水平上發(fā)揮了作用。然而，它與大量的受體相互作用的能力，使其確切作用于細胞的作用機制一直不清楚[38]。它已被證明，在動物研究中，通過各種轉移方式促進跟腱愈合。骨形態(tài)發(fā)生蛋白-14（BMP-14）當注射到異位時會誘導肌腱形成。當其直接注射到肌腱缺損處時，其會提高肌腱的抗張強度[39]。當應用到跟腱成纖維細胞，生長分化因子-5（GDF-5）誘導細胞外基質（ECM）的合成和細胞增殖。其也將增加細胞外基質（ECM）和細胞粘附相關基因的表達[38]。

在動物研究中，生長分化因子-5（GDF-5）多樣的轉移方法已顯示出可喜的成果。生長分化因子-5（GDF-5）的腺病毒基因轉移成功是在一個大鼠模型中，生長分化因子-5（GDF-5）的過度表達及增加其抗拉強度無不良免疫反應[40]，并促進損傷肌腱的早期愈合[41]。

3.6 堿性成纖維細胞生長因子（bFGF）

堿性成纖維細胞生長因子(bFGF)有增加膠原蛋白Ⅰ型和Ⅲ型生產的能力。內在的肌腱愈合導致瘢痕的形成為Ⅰ型和Ⅲ型膠原比例的改變。提高天然組織膠原比值的策略是肌腱功能性修復的一個目標。然而，在動物模型中，慢病毒轉導的堿性成纖維細胞生長因子(bFGF)聯(lián)合MSCs對肌腱重塑的影響可以忽略不計。一個可能的解釋是MSCs單獨產生充足的堿性成纖維細胞生長因子(bFGF)的能力為肌腱重塑所需，使額外的堿性成纖維細胞生長因子轉導不必要[42]。

3.7 肝細胞生長因子（HGF）

肝細胞生長因子（HGF）在PRP中發(fā)現，并且已知具有抗炎作用。在體外和體內動物研究表明PRP的抗炎作用是由于HGF濃度高[43]。據推測，肝細胞生長因子（HGF）可通過抑制細胞外基質（ECM）的過度表達和減少轉化生長因子-β1(TGF-β1)誘導的成肌纖維細胞分化，減少肌腱愈合瘢痕形成。這些肝細胞生長因子（HGF）的影響已經在大鼠跟腱模型中發(fā)現[44]。

3.8 重組人血小板源性生長因子-BB(rhPDGF-BB)

重組人血小板源性生長因子-BB(rhPDGF-BB)通過多種機制促進跟腱愈合。在跟腱斷裂動物模型中，重組人血小板源性生長因子-BB(rhPDGF-BB)通過基質重塑，膠原合成，血管分布和細胞增殖增加，提高了機械強度和運動范圍[45,46]。它的影響被認為是最好的，隨著管理時間的推移，其創(chuàng)造了提供方法的發(fā)展的興趣，其將允許在正確的時間段內到修復區(qū)域的最佳劑量。提供有前景的方法包括重組人血小板源性生長因子-BB(rhPDGF-BB)涂上一層的縫合和二氧化硅納米顆粒介孔(MSN)[45,47]。

3.9 轉化生長因子β(TGF-β)

轉化生長因子（TGF-β）調節(jié)細胞的分化和增殖，引起來自肌腱細胞的Ⅰ型膠原和Ⅲ型膠原生產增加。膠原纖維主要負責愈合肌腱的機械強度，用TGF-β治療制定重要的研究區(qū)域[48]。用TGF-β1基因轉導骨髓間充質干細胞（BMSCs）移植治療，注射TGF-β以及通過腺病毒修飾的肌肉移植的TGF-β的輸送已經在大鼠跟腱模型中顯示可喜的的結果[49-51]。早在術后2周，用TGF-β治療的修復組織有與自然肌腱相似的組織學表現[52]。TGF-β療法可通過調節(jié)膠原蛋白的合成，交叉鏈接形成的上調以及增強基質重塑，增加愈合跟腱的機械強度[51]。

3.10 白細胞介素-6(IL-6)

白細胞介素-6（ⅠL-6）刺激蛋白膠原合成的能力已經考慮ⅠL-6作為一種生長因子。在跟腱的腱周區(qū)ⅠL-6的間隙濃度在鍛煉或機械負荷上明顯增加。這引起了在ⅠL-6轉化機械負荷為蛋白膠原合成的能力的興趣。體內研究發(fā)現，ⅠL-6浸入跟腱周圍的腱周組織導致膠原蛋白合成的增加，無論有或無運動[53]。未來的研究應考慮白細胞介素-6（ⅠL-6）在跟腱修復中的應用，以及用于修復時生物材料的機械刺激的影響。

4 生物因子

4.1 前列腺素 E 2（PGE 2）

來自細胞膜（membranes）的磷脂酶 A 2（PLA 2）釋放（liberates）花生四烯酸（AA）。COX-1在大多數哺乳動物細胞中是一種構成酶，然而COX-2是由暴露于生長因子和炎性細胞因子激發(fā)的一種誘導酶。COX-2信號通路將花生四烯酸（AA）轉化為前列腺素（prostanoids），可細分為三個主要種類，前列腺素（PGs）、血栓素 A 2（TxA 2）和前列腺素Ⅰ2（PGI 2）。前列腺素E合成酶（PGES）穩(wěn)定的合成（synthesizes）前列腺素PGE 2，且它可以通過前列腺素E受體1–4調節(jié)炎癥因子。最近研究發(fā)現PGE 2劑量依賴性地降低細胞增殖和誘導人肌腱干/祖細胞（TSPCs）的成骨樣分化。進行重復的機械負荷增加肌腱中PGE2生產的增加，且PGE 2誘導肌腱干/祖細胞（TSPCs）的非肌腱樣分化。近日，同一組發(fā)現高濃度的前列腺素E 2（PGE 2）(＞1 ng/mL)降低細胞增殖和人肌腱干/祖細胞（TSPCs）的非肌腱樣形成。然而，低濃度的PGE 2(＜1ng/mL)增加細胞增殖和SSEA-4，Stro-1，Nanog，Oct-4，Ⅰ型膠原蛋白和肌腱蛋白 C（tenascin C）的表達?？紤]到脂肪形成，胰島素樣生長因子-1（ⅠGF-1）單獨是不能誘導肌腱干/祖細胞（TSPCs）成脂分化的，而胰島素樣生長因子-1（ⅠGF-1）和BMP-2一起可以顯著誘導肌腱干/祖細胞（TSPCs）成脂分化。在肌腱干/祖細胞（TSPCs）中，PGE2刺激通過cAMP/PKA通路/CEBP通路誘導胰島素樣生長因子-1（ⅠGF-1）表達上調。和BMP-2一起，胰島素樣生長因子-1（ⅠGF-1）在體外可以介導PGE 2誘導的成脂分化。

4.2 地塞米松

糖皮質激素（Glucocorticoids）如地塞米松，已普遍用于緩解肌腱炎的炎癥和疼痛。然而，糖皮質激素誘導的肌腱斷裂在臨床實踐中是很常見的。Zhang等表明在低濃度時，地塞米松刺激細胞增殖，同時在高濃度時，增殖能力下降。此外，地塞米松治療體外誘導人肌腱干/祖細胞的非肌腱樣分化，同時移植地塞米松治療的人肌腱干/祖細胞（hTSPCs）3周時，導致體內脂肪組織、軟骨樣組織和骨組織的廣泛形成。有關研究顯示地塞米松通過抑制scleraxis基因，抑制肌腱干/祖細胞的分化。這些發(fā)現表明，地塞米松耗盡干細胞池，并導致非肌腱樣組織的形成，使肌腱易斷裂。

4.3 低氧張力(LOT)

肌腱中，大約總有核細胞的1%～4%是肌腱干/祖細胞（TSPCs）。考慮到肌腱再生和修復，健康肌腱干/祖細胞（TSPCs）的充足數量對于移植是必不可少的。肌腱組織的解剖部位相對氧缺乏，這意味著對于肌腱干細胞培養(yǎng)，低氧可能是必要的。骨髓間充質干細胞（BMSCs）已經證明在2%的氧張力時，保持較高的增殖多分化潛能，克隆形成增加以及更高的細胞代謝。Zhang等發(fā)現在低氧張力下培養(yǎng)的肌腱細胞顯著增加他們的增殖能力，沒有影響他們的功能和表型[54]。Lee等首先描述了人肌腱干/祖細胞在2%氧張力下，增加細胞數量到25%，克隆數量和肌腱相關標志物肌腱調控蛋白的表達，但是降低成骨細胞、脂肪細胞和軟骨細胞的分化潛能[55]。在體外培養(yǎng)實驗中，5%氧氣下培養(yǎng)的肌腱干/祖細胞和在20%氧氣中培養(yǎng)的相比，顯示更好的細胞增殖和干細胞標志物的表達；此外，當干細胞移植到肌腱來源的基質時，在5%氧氣下比在20%氧氣中有更多的肌腱樣組織形成[56]。因此，低氧（hypoxia）有利于維持培養(yǎng)基中肌腱干/祖細胞的干性以及用到肌腱組織工程時，體外有效的肌腱干/祖細胞擴增。

5 因子聯(lián)合使用

當使用多種的轉運方法，單獨應用并到跟腱時，幾個以前討論的增長因素除了其他的，如血管內皮生長因子（VEGF）、軟骨衍生形態(tài)發(fā)生蛋白-2(CDMP-2)以及胰島素樣生長因子-1(IGF-1)已經表現出積極的影響[57]。Konerding[58]在兔子模型中關鍵的有絲分裂和血管生成的短期應用，推測在跟腱修復長期結果的改善。然而，腱鞘周圍的VEGF，bFGF和PDGF的使用對跟腱修復的治療只有輕微的影響。使用生長因子的劑量和時間可能是對其影響最小的原因。所有三個選擇生長因子為了結合到各自的受體，還需要肝素硫酸蛋白多糖（HSPG）。損傷對HSPG的影響可能是導致外源性生長因子治療無效的因素。

6 總結及展望

對于肌腱（或跟腱）斷裂及慢性肌腱炎的治療目前仍是臨床的挑戰(zhàn)。盡管在骨科手術程序和技術等領域均有重大進展，但對跟腱斷裂的治療方法仍然落后。生物加強在多種疾病中的應用顯示出可喜的成果，或許會成為優(yōu)化跟腱愈合和修復的主要組成部分。然而，這些大部分是實驗室研究，我們仍然在等待臨床試驗，以評估在體內的療效。

生物制劑不同區(qū)域的組合或許是有用的，以優(yōu)化這些技術的好處。然而，一些參與生物增強的途徑的復雜性仍然是一個挑戰(zhàn)，以了解他們在體內的相互作用。未來的研究應該著眼尋找這些技術的理想組合，以適合于臨床應用。致謝：感謝內蒙古醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院手足顯微二科王繼宏導師，王永飛老師的指導及師兄姜東對資料搜集工作的幫助。

[1]Zhang G，Young BB，Ezura Y，et al.Development of tendon structure and function:regulation of collagen fibri llogenesis[J].JMusculoskelet Neuronal Interact，2005，5(1):5-21．

[2]Sharma P，Maffulli N.The future:rehabilitation，gene therapy，optimization of healing[J].Foot Ankle Clin，2005,10(2):383-397．

[3]Fortier LA.The role of growth factors in cartilage repair[J].Clin Orthop Relat Res,2011,469(10):2706-2715.

[4]Dhillon MS.Orthobiologics and platelet rich plasma[J].Indian JOrthop,2014,48(1):1-9.

[5]Soomekh DJ.Current concepts for the use of platelet-rich plasma in the foot and ankle[J].Clin Podiatr Med Surg,2011,28(1):155-170.

[6]Vannini F.Platelet-rich plasma for foot and ankle pathologies:a systematic review[J].Foot Ankle Surg,2014,20(1):2-9.

[7]Heisterbach PE.Effect of BMP-12,TGF-beta1 and autologous conditioned serum on growth factor expression in Achilles tendon healing[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2012,20(10):1907-1914.

[8]Foster TE,Puskas BL,Mandelbaum BR,et al.P atelet-rich plasma:from basic science to clinical applications[J].Am J Sports Med,2009,37(11):2259-2272.

[9]Dallaudiere B.Efficacy of intra-tendinous injectionof plateletrich plasma in treating tendinosis:comprehensive assessment of a rat model[J].Eur Radiol,2013,23(10):2830-2837.

[10]Sadoghi P.The role of platelets in the treatment of Achilles tendon injuries[J].J Orthop Res,2013,31(1):111-118.

[11]Moraes VY.Platelet-rich therapies for musculoskeletal soft tissue injuries[J].Cochrane Database Syst Rev,2014,4:Cd010071.

[12]Vannini F.Platelet-rich plasma for foot and ankle pathologies:a systematic review[J].Foot Ankle Surg,2014,20(1):2-9.

[13]Owens Jr RF.Clinical and magnetic resonance imaging outcomes following platelet rich plasma injection for chronicmidsubstanceAchillestendinopathy[J].Foot Ankle Int,2011,32(11):1032-1039.

[14]Solchaga LA.Comparison of the effect of intra-tendon applications of recombinant human platelet-derived growth factor-BB,platelet-rich plasma,steroids in a rat Achilles tendon collagenase model[J].J Orthop Res,2014,32(1):145-150.

[15]Schepull T.Autologous platelets have no effect on the healing of human Achilles tendon ruptures:a randomized single-blind study[J].Am J Sports Med,2011,39(1):38-47.

[16]JongeS.One-yearfollow-upofplatelet-richplasma treatment in chronic Achilles tendinopathy:a doubleblind randomized placebo-controlled trial[J].Am J Sports Med,2011,39(8):1623-1629.

[17]Murawski CD.A single platelet-rich plasma injection for chronic midsubstance Achilles tendinopathy:a retrospective preliminary analysis[J].Foot Ankle Spec,2014,1596-1621.

[18]Monto RR.Platelet rich plasma treatment for chronic Achilles tendinosis[J].Foot Ankle Int,2012,33(5):379-385.

[19]Gaweda K.Treatment of Achilles tendinopathy with platelet-rich plasma[J].Int J Sports Med,2010,31(8):577-583.

[20]Ferrero G.Ultrasound-guided injection of platelet-rich plasma in chronic Achilles and patellar tendinopathy[J].J Ultrasound,2012,15(4):260-266.

[21]Soomekh DJ.Current concepts for the use of platelet-rich plasma in the foot and ankle[J].Clin Podiatr Med Surg,2011,28(1):155–170.

[22]Kaux JF.Effects of platelet-rich plasma(PRP)on the healing of Achilles tendons of rats[J].Wound Repair Regen,2012,20(5):748-756.

[23]Aspenberg P,Virchenko O.Platelet concentrate injection improves Achilles tendon repair in rats[J].Acta Orthop Scand,2004,75(1):93-99.

[24]Kaux JF.Effects of platelet-rich plasma(PRP)on the healing of Achilles tendons of rats[J].Wound Repair Regen,2012,20(5):748-756.

[25]Lyras DN.The influence of platelet-rich plasma on angiogenesis during the early phase of tendon healing[J].Foot Ankle Int,2009,30(11):1101-1106.Filardo G.

[26]Nonoperative biological treatment approach for partial Achilles tendon lesion [J].Orthopedics,2010,33(2):120-123.

[27]Sadoghi P.The role of platelets in the treatment of Achilles tendon injuries[J].J Orthop Res,2013,31(1):111-118.

[28]Tohidnezhad M.Platelet-released growth factors can acceleratetenocyteproliferation andactivate the anti-oxidant response element[J].Histochem Cell Biol,2011,135(5):453-460.

[29]Chen L.Autologous platelet-rich clot releasate stimulates proliferation and inhibits differentiation of adult rat tendon stem cells towards nontenocyte lineages[J].J Int Med Res,2012,40(4):1399-1409.

[30]Majewski M.Ex vivo adenoviral transfer of bone morphogenetic protein 12(BMP-12)cDNA improves Achilles tendon healing in a rat model[J].Gene Ther,2008,15(16):1139-1146.

[31]Jelinsky SA.Treatment with rhBMP12 or rhBMP13 increase the rate and the quality of rat Achilles tendon repair[J].J Orthop Res,2011,29(10):1604-1612.

[32]Heisterbach PE.Effect of BMP-12,TGF-beta1 and autologous conditioned serum on growth factor expression in Achilles tendon healing[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2012,20(10):1907-1914.

[33]Mikic B.Achilles tendon characterization in GDF-7 deficient mice[J].J Orthop Res,2006,24(4):831-841.

[34]Chen B.Enhancement of tendon-to-bone healing after anteriorcruciateligament reconstructionusingbone marrow-derived mesenchymal stem cells genetically modified with bFGF/BMP2[J].Sci Rep,2016,6:25940.

[35]Kim HJ.The role of transforming growth factor-beta and bone morphogenetic protein with fibrin gluein healing of bone-tendon junction injury[J].Connect Tissue Res,2007,48(6):309-315.

[36]Gomiero.Tenogenic induction of equine mesenchymal stem cells by means of growth factors and low-level laser technology[J].Vet Res Commun,2016,40(1):39-48.

[37]Aspenberg P.Stimulation of tendon repair:mechanical loading,GDFs and platelets[J].A mini-review,Int Orthop,2007,31(6):783-789.

[38]Keller TC.Growth/differentiationfactor-5 modulates the synthesis and expression of extracellular matrix andcell-adhesionrelatedmoleculesofratAchilles tendon fibroblasts[J].Connect Tissue Res,2011,52(4):353-3564.

[39]Bolt P.BMP-14 gene therapy increases tendon tensile strength in a rat model of Achilles tendon injury[J].J Bone Joint Surg Am,2007,89(6):1315-1320.

[40]Rickert M.Adenovirus-mediated gene transfer of growth and differentiation factor-5 into tenocytes and the healingratAchillestendon[J].ConnectTissueRes,2005,46(4-5):175-183.

[41]Dines JS.The effect of growth differentiation factor-5-coated sutures on tendon repair in a rat model[J].J Shoulder Elbow Surg,2007,16(5 Suppl):S215-221.

[42]Kraus TM.Stem cells and basic fibroblast growth factor failed to improve tendon healing:an in vivo study using lentiviral gene transfer in a rat model[J].J Bone Joint Surg Am,2014,96(9):761-769.

[43]Zhang J.HGF mediates the anti-inflammatory effects of PRP on injured tendons[J].Plos One,2013,8(6):e67303.

[44]Tokunaga T.FGF-2 Stimulates the Growth of Tenogenic Progenitor Cells to Facilitate the Generation ofTenomodulin-Positive Tenocytes in a Rat Rotator Cuff Healing Model[J].Am J Sports Med,2015,43(10):2411-2422.

[45]Arslan E.Effect of platelet mediator concentrate(PMC)on Achilles tenocytes:an in vitro study[J].BMC Musculoskelet Disord,2016,17:307.

[46]Shah V.Dose-response effect of an intra-tendon application of recombinant human platelet-derived growth factor-BB(rhPDGFBB)in a rat Achilles tendinopathy model[J].J Orthop Res,2013,31(3):413-420.

[47]Yuksel S.Comparison of the early period effects of bone marrow-derived mesenchymal stem cells and platelet-rich plasma on the Achilles tendon ruptures in rats[J].Connect Tissue Res,2016,57(5):360-367.

[48]Hou Y.The roles of TGF-beta1 gene transfer on collagen formation during Achilles tendon healing[J].Biochem Biophys Res Commun,2009,383(2):235-239.

[49]Majewski M.Improvement of tendon repair using muscle grafts transduced with TGF-beta1 cDNA[J].Eur Cell Mater,2012,23:94-101.

[50]Lui P.Transplantation of tendon-derived stem cells pretreated with connective tissue growth factor and ascorbic acid in vitro promoted better tendon repair in a patellar tendon window injury rat model[J].Cytotherapy,2016,18(1):99-112.

[51]Hou Yet.Effects of transforming growth factor-beta1 and vascular endothelial growth factor 165 gene transfer on Achilles tendon healing[J].Matrix Biol,2009,28(6):324-335.

[52]Majewski M.Improvement of tendon repair using muscle grafts transduced with TGF-beta1 cDNA[J].Eur Cell Mater,2012,23:94-101.

[53]Andersen MB.Interleukin-6:a growth factor stimulating collagen synthesis in human tendon[J].J Appl Physiol(1985),2011,110(6):1549-1554.

[54]Zhang B,Wang WJ,Zhang G.et al.Enhanced proliferation capacity of porcinetenocytes inlow O2 tension culture[J].Biotechnology Letters,vol 2010,32,181-187.

[55]Lee WYW,Liu PPY,Rui YF.Hypoxia-mediated efcient expansion of human tendon-derived stem cells in vitro[J].Tissue Engineering Part A,2012,18：484-498.

[56]Zhang J,Wang hc.Human tendon stem cells better maintain their stemness in hypoxic culture conditions[J].Plos One,2013,8：e61424.

[57]VirchenkoO.CDMP-2 injectionimproves early tendon healing in a rabbit model for surgical repair[J].Scand J Med Sci Sports,2005,15(4)：260-264.

[58]Konerding MA.Impact of combinatory growth factor application on rabbit Achilles tendon injury with operativeversus conservative treatment: a pilot study[J].Int J Mol Med,2010,25(2):217-224.