天津市兒童醫(yī)院（300134）李榮 褚金萍

現(xiàn)在兒科手術(shù)中，應(yīng)用腹腔鏡開(kāi)展的微創(chuàng)手術(shù)病種也越來(lái)越多。在腹腔鏡給患者帶來(lái)低創(chuàng)傷、高療效的同時(shí)也給醫(yī)護(hù)人員帶來(lái)不小的考驗(yàn)。那就是關(guān)于術(shù)后腹腔鏡手術(shù)器械的清洗消毒問(wèn)題[1][2]。如何確保清洗質(zhì)量，減少器械壞損，高質(zhì)量完成工作，需有一套完整科學(xué)的操作方法。

1 細(xì)化清洗職責(zé)，規(guī)范流程制度

成立腹腔鏡質(zhì)控小組，該組成員應(yīng)熟練掌握腹腔鏡器械的基本構(gòu)造和性能、用途、拆洗和安裝方法，建立嚴(yán)格的清洗流程和操作規(guī)程，這就要求腹腔鏡管理者對(duì)清洗質(zhì)量管理的各個(gè)環(huán)節(jié)，做到不折不扣的執(zhí)行，落實(shí)到每個(gè)執(zhí)行的細(xì)節(jié)上，在執(zhí)行過(guò)程中一定要注重清洗規(guī)程的建立和鞏固，腹腔鏡器械的細(xì)化管理是腹腔鏡器械清洗環(huán)節(jié)質(zhì)量提高的重要保證[3]。

2 腹腔鏡的清洗

2.1 清點(diǎn) 嚴(yán)格按照器械配置單清點(diǎn)器械名稱，數(shù)量，檢查功能是否完好，特別是小零件是否齊全，目鏡和攝像頭是否完好，鉗齒吻合是否閉合，絕緣部分有無(wú)損傷，螺絲有無(wú)松動(dòng)，密封圈是否老化等，不能正常使用的要及時(shí)更換。

2.2 預(yù)洗 將腹腔鏡所有器械取下后放入流動(dòng)水中徹底沖洗血跡污垢，選用合適的毛刷按順進(jìn)逆出的方向刷洗每一個(gè)管腔，并用細(xì)小毛刷反復(fù)刷洗腔道及齒輪牙軸連接處，刷洗操作應(yīng)在水面下進(jìn)行，操作鉗操作剪持針器等器械在流動(dòng)水下沖洗至少10s，不可拆卸的鈦夾鉗需要在水下至少?gòu)埡?0次。

2.3 超聲加酶清洗 將初洗后的腹腔鏡器械完全浸沒(méi)于酶液中，水溫35℃較適宜，可拆卸部位必須拆開(kāi)清洗，并用超聲清洗機(jī)加酶清洗10分鐘。超聲清洗頻率選60～80khz的高頻，選用超聲期間應(yīng)加蓋，防止氣溶膠的產(chǎn)生，軟塑料沖洗前不需要使用超聲波清洗。

2.4 洗滌 應(yīng)用醫(yī)用清洗劑進(jìn)行器械及附件的洗滌，于水面下刷洗器械的軸節(jié)部彎曲部，管腔內(nèi)用軟毛刷徹底刷洗。

2.5 終末漂洗 應(yīng)用純化水進(jìn)行器械及附件的徹底沖洗。

2.6 消毒 清洗后的內(nèi)鏡器械及附件應(yīng)進(jìn)行消毒，可采用濕熱消毒法或采用75%乙醇進(jìn)行消毒，也可以使用酸性氧化電位水進(jìn)行消毒，使用酸性氧化電位水消毒后應(yīng)將器械也進(jìn)行徹底漂洗。

2.7 機(jī)械清洗 ①使用清洗機(jī)清洗時(shí)將器械按管徑大小，分別插入腹腔鏡器械清洗專用架，每件器械應(yīng)單獨(dú)放置。②可拆卸的操作鉗剪刀類器械完成拆卸后，功能內(nèi)芯固定放置在器械籃筐中，并確保軸節(jié)鉗口充分張開(kāi)，確保水流充分清洗。③氣腹針拆卸后外套管和內(nèi)芯分別選擇匹配的灌注口連接，妥善固定。④檢查噴淋臂旋轉(zhuǎn)情況。選擇規(guī)定程序清洗，不得隨意更改。

3 必須手工清洗的器械

3.1 光導(dǎo)纖維、導(dǎo)線、電凝線的清洗 用含多酶清洗劑的柔軟清潔濕布擦去光導(dǎo)纖維導(dǎo)線、電凝線上的污漬血漬，然后用清水紗布擦拭兩遍，最后用氣槍吹干。

3.2 目鏡的清洗 禁止使用超聲波清洗，避免超聲震蕩造成損傷，在流動(dòng)水下沖洗掉表面明顯的血漬、污漬，然后用含酶液軟布擦拭表面、鏡面需要用專用布擦拭，防止鏡面劃傷。

4 清洗質(zhì)量的檢查

清洗質(zhì)量的檢查（包括清潔度、光亮度、無(wú)無(wú)垢和水跡）可采用目測(cè)法或借助光源放大鏡對(duì)器械表面進(jìn)行清洗質(zhì)量效果檢查。腔鏡類器械要檢查視野清晰度，防止電纜彎曲，防止螺釘有松動(dòng)或缺失，防止手柄與功能部連接折斷，管腔類器械應(yīng)檢查管腔與套芯是否配套，是否吻合，注意有無(wú)彎曲。檢查后對(duì)不符合要求的器械一律退回去污區(qū)重新清洗，建立清洗效果檢測(cè)不合格原因的詳細(xì)登記記錄，以便采取針對(duì)性的改進(jìn)流程。

5 清洗環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的重要性

5.1 加強(qiáng)預(yù)處理 腹腔鏡器械使用后即用多酶溶液進(jìn)行保濕處理，任何殘留的有機(jī)物如血塊、蛋白質(zhì)、粘液油污等都會(huì)成為細(xì)菌滋生繁殖的養(yǎng)分，產(chǎn)生細(xì)菌的生物膜，一旦干涸，污染物不易被徹底清洗干凈。因此在手術(shù)結(jié)束后及時(shí)進(jìn)行預(yù)處理防止污染物干涸，做好保濕是保證清洗效果的重要因素。

5.2 多酶在清洗中的應(yīng)用 酶類清潔劑可進(jìn)入管腔深部，滲透至管腔所有表面并分解有機(jī)污物，降低物體表面生物負(fù)荷，因此內(nèi)鏡清洗時(shí)必須選擇酶潔液，對(duì)于那些手工不易清洗的多紋路、多溝槽器械效果更佳，多酶清洗液應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，配置時(shí)水溫控制在20～40℃之間，此時(shí)酶的活性最強(qiáng)，手工清洗多酶液按使用說(shuō)明配制，現(xiàn)用現(xiàn)配。

5.3 超聲波清洗的質(zhì)量控制 兒科腹腔鏡因其齒紋小而密，部分剪鉗類器械的管和芯連成一體，無(wú)法拆卸，組織碎屑血污等更容易藏匿其中，清洗更為困難，超聲波清洗的盲區(qū)部位是管道或器械本身與另一部分的連接處，保持管腔器械的擺放朝向與超聲波的發(fā)射方向一致，可以有效地除掉管腔內(nèi)部的污垢血跡，超聲波清洗的優(yōu)點(diǎn)是特別適合手工清洗不易達(dá)到的部位，能有效清洗管腔器械內(nèi)的血液、污垢，避免了清洗人員感染的威脅，提高了工作效率。

5.4 選擇正確的清洗方式 根據(jù)器械的材質(zhì)結(jié)構(gòu)和污染程度，科學(xué)的選擇不同的清洗方法，手洗加機(jī)洗法清洗可拆卸式和不可拆卸式腔鏡手術(shù)器械，清洗得更徹底，能確保其滅菌效果，腹腔鏡頭攝像鏡頭冷光源電凝線等必須選擇手工清洗。

5.5 重視清洗中的細(xì)節(jié) 由于腹腔鏡器械中微小零件相對(duì)較多，應(yīng)將拆卸的零件放入帶蓋的精細(xì)網(wǎng)筐內(nèi)，預(yù)防器件丟失，清洗時(shí)必須將各個(gè)部件盡量拆卸，以方便清洗和保證滅菌效果，卸下可移動(dòng)的內(nèi)鏡部件、光學(xué)導(dǎo)線的連接配件、通道閥張開(kāi)鉗尖部位以流動(dòng)水沖洗表面血跡，沖洗順序由較清潔部位向污漬處沖洗，防止污水倒流[4][5]。

6 討論

腹腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)器械要求高。對(duì)手術(shù)器械的嚴(yán)格消毒，保證手術(shù)器械安全性，控制可能存在的感染是各類手術(shù)成功實(shí)施的必要前提[6]。根據(jù)器械的材質(zhì)、結(jié)構(gòu)和污染程度，科學(xué)地選擇不同的清洗方法、合理的器械擺放方法，并通過(guò)消毒供應(yīng)中心注重清洗環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制，將日常工作按規(guī)定的程序進(jìn)行，細(xì)化器材清洗流程，加強(qiáng)對(duì)手術(shù)室和供應(yīng)室護(hù)士的培訓(xùn)及督導(dǎo)指導(dǎo)，控制清洗質(zhì)量，提高操作規(guī)程的執(zhí)行力，是腔鏡清洗維護(hù)的關(guān)鍵。不能只依賴供應(yīng)室的清洗消毒，而忽略了使用科室的預(yù)處理。手術(shù)室使用器械后及時(shí)送洗和完善的預(yù)處理流程與供應(yīng)室的腔鏡清洗流程互相配合，可降低器械清洗難度，縮短清洗時(shí)間，保證清洗質(zhì)量。