彭曉旭，李士民，劉俊旭，劉素娜

低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)腓動(dòng)脈穿支逆行島狀皮瓣修復(fù)跟腱外露

彭曉旭，李士民＊，劉俊旭，劉素娜

低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)；腓動(dòng)脈穿支；逆行島狀皮瓣；跟腱外露

2014年6月—2016年12月，筆者采用腓動(dòng)脈穿支逆行島狀皮瓣修復(fù)跟腱外露15例，術(shù)后療效滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 該組15例。男12例，女3例；年齡36～60歲。其中跟腱修復(fù)術(shù)皮緣壞死致跟腱外露5例，跟腱修復(fù)術(shù)后傷口感染并跟腱外露6例，踝部外傷致跟腱外露4例。缺損范圍（2～4 cm）×（7～10 cm）。

1.2 手術(shù)方法 在持續(xù)硬膜外麻醉下，氣囊止血帶止血，常規(guī)刷洗、消毒、鋪巾，徹底清除感染及失活組織，去除老化的肉芽組織，切除1～2 mm的皮緣，徹底止血。2%過氧化氫、1‰苯扎溴銨、生理鹽水交替沖洗3遍，慶大霉素濕敷。首先，取布樣測(cè)量創(chuàng)面，皮瓣設(shè)計(jì)成“網(wǎng)球拍”狀，根據(jù)創(chuàng)面大小，設(shè)計(jì)皮瓣的點(diǎn)、線、面。該皮瓣以跟腱與外踝連線的中點(diǎn)，向上的延長(zhǎng)線，即是深部血管的走行方向，軸心線與腓腸神經(jīng)有良好的伴行關(guān)系［1］。軸心線外踝上2 cm為軸心點(diǎn)，然后標(biāo)測(cè)皮瓣，由軸心點(diǎn)測(cè)量創(chuàng)面最遠(yuǎn)及最近距離，以及創(chuàng)面寬度，再由軸心點(diǎn)向軸心線近測(cè)標(biāo)出切取皮瓣遠(yuǎn)近距離以及寬度，通常情況下，供區(qū)長(zhǎng)寬范圍要大于受區(qū)至少1 cm，皮瓣的蒂距離要較測(cè)量距離長(zhǎng)2 cm［2］。先將皮瓣后緣切開，直達(dá)深筋膜，將深筋膜與皮膚臨時(shí)縫合固定，防止與皮膚分離，從深筋膜下向前掀起，觀察腓動(dòng)脈最遠(yuǎn)側(cè)皮膚穿支血管的位置，確定皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)后將皮瓣適當(dāng)調(diào)整，切開皮瓣各緣，使蒂部的皮蒂寬度保留≥2 cm，皮瓣深筋膜蒂≥3 cm［3］，深筋膜下游離皮瓣直到蒂部腓動(dòng)脈穿支處，即軸心點(diǎn)處，沿穿支向深部解剖，以獲得更長(zhǎng)的血管蒂，使皮瓣旋轉(zhuǎn)時(shí)蒂扭轉(zhuǎn)程度更小，利于皮瓣的血液循環(huán)［4］；松止血帶觀察皮瓣血運(yùn)及邊緣滲血情況，確定皮瓣血運(yùn)良好，將皮瓣最小角度旋轉(zhuǎn)，明道轉(zhuǎn)移至受區(qū)，與創(chuàng)口邊緣皮膚無(wú)張力間斷縫合，覆蓋跟腱，閉合創(chuàng)面。供區(qū)創(chuàng)面直接縫合或中厚皮片植皮覆蓋。

1.3 術(shù)后處理 常規(guī)抗感染、抗痙攣、抗凝治療，必要時(shí)鎮(zhèn)靜治療。肢體抬高制動(dòng)，放置于舒適位置，避免皮瓣受壓，避免引起血管危象的各種因素存在。定時(shí)觀察皮瓣血運(yùn)，如發(fā)現(xiàn)血管危象，要做到早發(fā)現(xiàn)、早處理。

1.4 結(jié)果 該組15例皮瓣術(shù)后全部成活，9例供區(qū)直接縫合，6例中厚皮片植皮，植皮全部成活，傷口一期愈合。12例得到3～12個(gè)月隨訪，皮瓣外形好，較薄，血運(yùn)及色澤正常，質(zhì)地良好，無(wú)破潰；且不同程度地恢復(fù)了痛覺及深觸覺；距小腿（踝）關(guān)節(jié)活動(dòng)良好，行走自如，保持了良好的外觀和功能。

2 討論

跟腱損傷修復(fù)術(shù)后皮緣壞死或感染引起皮膚缺損、潰瘍、長(zhǎng)期不愈合等所致的跟腱外露，在臨床上比較常見，利用局部旋轉(zhuǎn)皮瓣或直接植皮很難修復(fù)。筆者采用低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)腓動(dòng)脈穿支逆行島狀皮瓣可以有效地解決這一難題。該術(shù)式優(yōu)點(diǎn)：（1）旋轉(zhuǎn)點(diǎn)低，腓動(dòng)脈穿支皮瓣不破壞主干動(dòng)脈、腓腸神經(jīng)、小隱靜脈以及供區(qū)肌肉，皮瓣易于切取，穿支恒定，可旋轉(zhuǎn)180°，皮瓣血流循環(huán)有保證，成活率高；（2）該皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)低，蒂部重疊少，即減少皮瓣蒂部“無(wú)效”折疊，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)每下移2 cm在小腿近側(cè)切除的皮瓣長(zhǎng)度就可以減少 4 cm［5］；（3）供區(qū)損傷小，寬度＜6 cm的皮瓣，可以直接縫合，對(duì)小腿外側(cè)影響較小，功能無(wú)影響；（4）該皮瓣供區(qū)與受區(qū)皮膚顏色接近，修復(fù)后膚色相差不大；（5）該皮瓣相對(duì)較薄，術(shù)后皮瓣無(wú)明顯臃腫；（6）可以根據(jù)受區(qū)需要帶上肌肉、神經(jīng)、深筋膜，擴(kuò)大皮瓣使用范圍；（7）如皮瓣無(wú)合適低位皮膚穿支，則在同一供區(qū)設(shè)計(jì)腓動(dòng)脈肌間穿支皮瓣，而不必改變手術(shù)方案。但該術(shù)式仍存在不足之處：（1）低位穿支血管細(xì)小，供血能力不強(qiáng)，所給營(yíng)養(yǎng)的皮瓣面積相對(duì)小，切取皮瓣面積受限，如受區(qū)面積較大，需切取大面積的皮瓣時(shí)，還應(yīng)以上方的腓動(dòng)脈肌間隔穿支血管為蒂；（2）穿支口徑變異較大，且管壁很薄，需要術(shù)者具備高水平的血管吻合技術(shù)及敏捷的應(yīng)變能力；（3）小腿區(qū)域易外露，皮瓣切取后遺留瘢痕，影響美觀，特別是對(duì)于年輕女性患者?？傊?，低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)腓動(dòng)脈穿支逆行島狀皮瓣修復(fù)跟腱外露，皮瓣供區(qū)損傷小，不破壞主干血管，穿支恒定易切取，成活率高，外觀較好，其療效得到臨床醫(yī)師的普遍認(rèn)可。

［1］侯春林，顧玉東.皮瓣外科學(xué)［M］.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2013：642-645.

［2］陳 青，李漢秀，辛 杰，等.腓淺血管逆行皮瓣肌筋膜下切取的改進(jìn)及應(yīng)用［J］. 中華顯微外科雜志，2003（1）：57-58.

［3］李士民，周明武，王瑞金，等.腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)兒童足踝部軟組織缺損［J］. 實(shí)用醫(yī)藥雜志，2009，26（7）：8-9.

［4］李匡文，唐舉玉，劉昌雄，等.腓動(dòng)脈穿支皮瓣的應(yīng)用解剖［J］.中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2011，29（4）：382-385.

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R686．1

B

10．14172/j．issn1671－4008．2017．09．014

467000河南平頂山，新華區(qū)人民醫(yī)院（彭曉旭，劉俊旭，劉素娜）；450042河南鄭州，解放軍153醫(yī)院全軍創(chuàng)傷骨科中心（李士民）

李士民，Email：649843865@qq．com

［2017－02－27 收稿，2017－03－22 修回］ ［本文編輯：王軍紅］