魏慶華，王延召

個(gè)案與短篇

手術(shù)切除聯(lián)合羊膜移植治療初發(fā)型翼狀胬肉21例

魏慶華，王延召

冀狀胬肉；羊膜移植；治療方法

翼狀胬肉是臨床常見的眼科疾病，其治療以手術(shù)為主，但單純手術(shù)治療術(shù)后復(fù)發(fā)率達(dá)到30%～50%［1］。在手術(shù)治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合抗代謝藥物治療，可以一定程度預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)，羊膜移植是常常被應(yīng)用的一種較為有效地減少?gòu)?fù)發(fā)率的手段。筆者所在科室近2年來，將實(shí)施翼狀胬肉切除聯(lián)合羊膜移植的臨床經(jīng)驗(yàn)予以總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告分析如下。

1 臨床資料

自2014年2月—2016年2月翼狀胬肉共21例（23眼），其中男 11 例（13眼），女 10例（10眼）；年齡33～71歲，平均52歲。所有病例均為初發(fā)型翼狀胬肉，頭部侵及角膜約緣1～5 mm不等。術(shù)前所有的患者均給予角膜熒光素鈉角膜染色，排除角膜病變。術(shù)前3 d開始應(yīng)用加替沙星滴眼液點(diǎn)患眼，4次/d。應(yīng)用聚維酮碘消毒后，常規(guī)無菌手術(shù)單，使用鹽酸奧布卡因滴眼液點(diǎn)眼3次，開瞼器開瞼，在翼狀胬肉體部下方局部注射2%利多卡因0.5 ml。在手術(shù)顯微鏡下，用板層刀自胬肉頭部邊緣0.5 mm處切開角膜淺層，控制切口深度至前彈力膜層，自胬肉頭部開始向體部分離，并逐漸達(dá)到頸部，分離過程中注意深度，分離至胬肉完全切除，在此過程中需要注意角膜創(chuàng)面的光滑、平整，勿殘留胬肉組織，并且應(yīng)該使鞏膜創(chuàng)面平整、干凈，徹底止血，剪斷胬肉時(shí)勿傷及眼外??；取1 mm左右的復(fù)水羊膜（瑞濟(jì)醫(yī)療器械有限公司提供的B型羊膜，生理鹽水復(fù)水后手術(shù)中使用）覆蓋結(jié)膜缺損部位，用10-0尼龍線將羊膜移植片與周圍的球結(jié)膜創(chuàng)緣間斷縫合。術(shù)畢涂紅霉素眼膏，包扎術(shù)眼，術(shù)后每日換藥，裂隙燈下觀察角膜上皮修復(fù)情況及羊膜植片情況。角膜上皮愈合后滴科貝復(fù)蘇滴眼液1個(gè)月，4次/d，7～9 d拆線。治愈標(biāo)準(zhǔn)為結(jié)膜無充血、無增生，角膜創(chuàng)面愈合；復(fù)發(fā)為翼狀胬肉頭部侵及角膜緣內(nèi)即為復(fù)發(fā)。

患者術(shù)后角膜上皮2～3 d愈合，羊膜透明，無腫脹、溶解現(xiàn)象，羊膜下無積血、積液，術(shù)后1周羊膜與結(jié)膜愈合良好，術(shù)后1個(gè)月羊膜部位均已結(jié)膜化，鞏膜面無肉芽組織增生。術(shù)后隨訪10～16個(gè)月，23眼中有3眼復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率13.04%。

2 討論

翼狀胬肉具體病因不明，一般認(rèn)為可能與紫外線照射、風(fēng)沙、煙塵、日光等刺激有一定關(guān)系，所以老年人群和部分長(zhǎng)時(shí)間戶外勞動(dòng)者是翼狀胬肉的主要發(fā)病人群［2］。常常發(fā)生在瞼裂的內(nèi)側(cè)和（或）外側(cè)球結(jié)膜顯微血管組織，是一種增生性慢性炎癥，表現(xiàn)為三角形膜樣變形和增生，可以侵犯角膜。目前認(rèn)為，翼狀胬肉的發(fā)生與角膜緣干細(xì)胞缺乏（limbal stem cell deficiency，LSCD） 和角膜緣干細(xì)胞（limbal stem cells，LSCs）微環(huán)境有關(guān)。 胬肉組織中大量細(xì)胞生長(zhǎng)因子，如：成纖維因子、腫瘤壞死因子的高表達(dá)等，它們能夠直接刺激胬肉組織中的多種細(xì)胞增生，對(duì)胬肉的形成及復(fù)發(fā)具有重要的作用［3］。

翼狀胬肉以手術(shù)治療為主，手術(shù)方式有單純胬肉切除、胬肉轉(zhuǎn)移術(shù)、胬肉切除并結(jié)膜移植、角結(jié)膜瓣移植等，但沒有一種手術(shù)方法明顯優(yōu)于其他方法，難點(diǎn)是無法使角鞏膜表面光整平滑并盡快上皮修復(fù)。綜合手術(shù)及藥物等治療手段，文獻(xiàn)報(bào)道胬肉復(fù)發(fā)率約20%～30%，而復(fù)發(fā)的主要原因是手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后炎癥反應(yīng)使胬肉組織殘留的成纖維細(xì)胞和血管組織活化，導(dǎo)致纖維血管組織形成。復(fù)發(fā)后再次手術(shù)，更易復(fù)發(fā)，還可能引起瞼球粘連等并發(fā)癥。所以應(yīng)盡量一次手術(shù)解決問題。術(shù)后為了預(yù)防復(fù)發(fā)，給予絲裂霉素C、貝伐單抗等免疫抑制及血管抑制類藥物，能夠降低術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)［4］。人羊膜是厚度約 0.02～0.5 mm，無血管、神經(jīng)、淋巴，光滑、有一定彈性，具有抗炎，抗纖維化和抗新生血管的基底膜。它能夠促進(jìn)上皮增生和分化，無抗原性，移植后不會(huì)發(fā)生排斥反應(yīng)，可以促進(jìn)角膜、結(jié)膜上皮的移行和生長(zhǎng)，抑制上皮細(xì)胞凋亡，阻止新生血管和瘢痕形成［5］。

該觀察中治療組的復(fù)發(fā)率為13.04%，低于文獻(xiàn)報(bào)道的20%～30%，這可能與患者的依從性及手術(shù)過程中的精細(xì)程度以及羊膜應(yīng)用等相關(guān)。術(shù)后患者并未應(yīng)用絲裂霉素C等藥物，而是給予貝復(fù)蘇滴眼液，這可能也是術(shù)后復(fù)發(fā)率較低的原因之一。未應(yīng)用免疫抑制和血管抑制類藥物，避免了這些藥物可能引起的眼部嚴(yán)重并發(fā)癥，由于采用羊膜作為修復(fù)材料，所以也避免了結(jié)膜移植時(shí)結(jié)膜取材不夠或?qū)砜赡艿那喙庋蹫V過手術(shù)。因此，基于以上的復(fù)發(fā)率和術(shù)后反應(yīng)較為輕微等臨床實(shí)際，筆者認(rèn)為翼狀胬肉切除聯(lián)合羊膜移植治療翼狀胬肉是一種可行的手術(shù)方式，能夠使患者真正獲益。但是也應(yīng)該看到，目前胬肉的復(fù)發(fā)并沒有從根本上予以解決，采用各種有效的方式，減低復(fù)發(fā)率并減輕術(shù)后反應(yīng)和并發(fā)癥是今后眼科醫(yī)師要面臨的實(shí)際問題。

［1］蔡 巖，冀壘兵，李 鵬，等.兩種方法治療原發(fā)性冀狀胬肉的療效觀察［J］. 國(guó)際眼科雜志，2016，16（7）：1372-1374.

［2］ Chen T，Ding L，Shan G，et al.Prevalence and racial differences in pterygium：a cross-sectional study in Han and Uygur adults in Xingjiang，China［J］.Invest Ophthalmol Vis Sci，2015，56（2）：1109-1117.

［3］劉祖國(guó)，謝玉環(huán)，張 梅，等.表皮生長(zhǎng)因子受體家族在翼狀胬肉上皮內(nèi)的異常表達(dá)方式［J］. 中華眼科雜志，2000，36（5）：372-374.

［4］許琦彬，諸力偉，徐國(guó)忠.冀狀胬肉術(shù)中應(yīng)用bevacizumab與絲裂霉素 C 的比較［J］. 國(guó)際眼科學(xué)雜志，2013，13（12）：2532-2534.

［5］李春梅.不同手術(shù)方式治療冀狀胬肉療效比較及淚膜穩(wěn)定性觀察［J］. 國(guó)際眼科雜志，2013，13（12）：2535-2537.

R777.33

B

10.14172/j.issn1671-4008.2017.09.041

100041北京，北京大學(xué)首鋼醫(yī)院眼科（魏慶華），普外科（王延召）

［2017－01－12 收稿，2017－02－10 修回］ ［本文編輯：張鴻瑫］