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(1.山西武警總隊(duì)醫(yī)院，山西 太原 030032；2.解放軍264醫(yī)院，山西 太原 030001)

依達(dá)拉奉和神經(jīng)節(jié)苷脂對(duì)急性腦梗死機(jī)械取栓術(shù)后患者神經(jīng)功能改善療效觀察

李 清1，王國(guó)芳2，朱青峰2*

(1.山西武警總隊(duì)醫(yī)院，山西 太原 030032；2.解放軍264醫(yī)院，山西 太原 030001)

目的探討依達(dá)拉奉和神經(jīng)節(jié)苷脂對(duì)急性腦梗死機(jī)械取栓術(shù)后神經(jīng)功能改善的臨床效果。方法對(duì)56例急性腦梗死機(jī)械取栓術(shù)后患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用依達(dá)拉奉藥物治療,作為研究組；同時(shí)回顧前期62例急性腦梗死機(jī)械取栓術(shù)后患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上沒(méi)有應(yīng)用依達(dá)拉奉和神經(jīng)節(jié)苷脂的病例資料作為歷史對(duì)照組,觀察兩組患者術(shù)后3周NIHSS評(píng)分、90 d良好預(yù)后(90dmRS=0-1分)方面是否存在差異。兩組患者發(fā)病前的mRS評(píng)分分別為(0.2±0.21)和(0.1±0.33)，發(fā)病后的NIHSS評(píng)分分別為(21.52±2.37)和(22.13±3.09)。無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)果研究組術(shù)前和術(shù)后3周NIHSS評(píng)分分別為(21.52±2.37)和(2.52±2.18)，對(duì)照組術(shù)前和術(shù)后3周NIHSS評(píng)分分別為(22.13±3.09)和(6.37±2.53)，兩組患者術(shù)后3周NIHSS評(píng)分和術(shù)前比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)。研究組和對(duì)照組術(shù)后3周NIHSS評(píng)分比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；研究組和對(duì)照組90d良好預(yù)后的比例分別是69.3%、49.7%，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。結(jié)論機(jī)械取栓是治療急性腦梗死的有效方法，機(jī)械取栓術(shù)后在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)用依達(dá)拉奉和神經(jīng)節(jié)苷脂可以明顯改善患者神經(jīng)功能。

急性腦梗死；機(jī)械取栓；依達(dá)拉奉；神經(jīng)節(jié)苷脂(Gangliosides)；mRS評(píng)分

顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞引起的腦梗死發(fā)病率高，致殘率高，死亡率高，已經(jīng)成為危害人類(lèi)健康的主要危險(xiǎn)因素[1]。2014年以來(lái)，隨著ESCAPE、EXTEND-IA、SWIFT PRIME、REVASCAT、MR CLEAN五大試驗(yàn)結(jié)果的發(fā)布[2-4]，機(jī)械取栓技術(shù)已經(jīng)成為治療此類(lèi)疾病的有效方法。但血管開(kāi)通后的圍手術(shù)期藥物治療，相關(guān)報(bào)道較少。本研究對(duì)56例急性腦梗死機(jī)械取栓術(shù)后患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用依達(dá)拉奉和神經(jīng)節(jié)苷脂藥物治療，和前期沒(méi)有應(yīng)用神經(jīng)保護(hù)劑的患者資料相比，患者臨床預(yù)后改善明顯,報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2016年7月～2017年5月，56例急性腦梗死機(jī)械取栓術(shù)后患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用依達(dá)拉奉和神經(jīng)節(jié)苷脂藥物治療,作為治療組；2014年12月～2016年6月， 62例急性腦梗死機(jī)械取栓術(shù)后患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上沒(méi)有應(yīng)用依達(dá)拉奉和神經(jīng)節(jié)苷脂的患者資料作為歷史對(duì)照組。兩組患者發(fā)病前的mRS評(píng)分分別為(0.2±0.21)和(0.1±0.33)，兩組患者發(fā)病后的美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)評(píng)分分別為(21.52±2.37)和(22.13±3.09)。無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 方法

兩組患者機(jī)械取栓手術(shù)前均進(jìn)行NIHSS評(píng)分，同時(shí)綜合評(píng)估符合機(jī)械取栓適應(yīng)證，手術(shù)在局部麻醉下進(jìn)行，如果患者躁動(dòng)，可給予靜脈復(fù)合麻醉或全身麻醉。兩組患者均使用Solitaire支架(美國(guó)，EV3公司)取栓。兩組患者在取栓手術(shù)后，在擴(kuò)容、降脂的基礎(chǔ)上，根據(jù)取栓次數(shù)、術(shù)中是否應(yīng)用了支架等，選擇給予阿司匹林100 mg和氯比格雷75 mg雙抗或阿司匹林100 mg單抗，適度控制血壓。治療組在上述治療的基礎(chǔ)上早期給予依達(dá)拉奉(昆明積大制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080056)0.9%氯化鈉注射液100 mL+依達(dá)拉奉30 mg，靜滴，2次/d和神經(jīng)節(jié)苷脂(齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20056783)0.9%氯化鈉注射液250 mL+神經(jīng)節(jié)苷脂100 mg，靜滴，1次/d。

1.3 神經(jīng)功能判定方法

兩組患者分別于手術(shù)前、術(shù)后2周進(jìn)行NIHSS評(píng)分，術(shù)后90 d采用mRs評(píng)分， 90dmRS=0-1分為預(yù)后良好[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

兩組患者發(fā)病前的mRS評(píng)分分別為(0.2±0.21)和(0.1±0.33)，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=1.94，P>0.05)。兩組患者發(fā)病后的NIHSS評(píng)分分別為(21.52±2.37)和(22.13±3.09)，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=1.19，P>0.05)。治療組術(shù)前和術(shù)后3周NIHSS評(píng)分分別為(21.52±2.37)和(2.52±2.18)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=44.15，P<0.05)；對(duì)照組術(shù)前和術(shù)后3周NIHSS評(píng)分分別為(22.13±3.09)和(6.37±2.53)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=31.07，P<0.05)；治療組和對(duì)照組術(shù)后3周NIHSS評(píng)分比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=8.81，P<0.05)；治療組和對(duì)照組90 d良好預(yù)后的比例分別是69.3%、49.7%，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=117.23，P<0.05)。

3 討論

顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞后，在缺血核心部位的腦細(xì)胞一般會(huì)在60 min內(nèi)形成核心梗死灶，有的患者核心梗死灶周?chē)X細(xì)胞可能通過(guò)軟膜支等側(cè)枝循環(huán)得到一部分供血，這部分腦細(xì)胞，雖然由于缺氧導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞腫脹，但尚未壞死，這部分腦組織稱(chēng)之為缺血性半暗帶[6]，如果在一定時(shí)間內(nèi)能夠使閉塞血管再通，使這部分腦細(xì)胞得到復(fù)流，則可能恢復(fù)功能，患者的神經(jīng)功能障礙可能得到改善，這也是靜脈溶栓、動(dòng)脈溶栓和機(jī)械碎栓的病理生理學(xué)基礎(chǔ)[7]。

閉塞血管再通的有效手段是時(shí)間窗內(nèi)的靜脈溶栓，但靜脈溶栓總的血管再通率不足40%，對(duì)于顱內(nèi)大血管閉塞再通率更低，而且時(shí)間窗有限(發(fā)病4 h內(nèi))。近年來(lái)，隨著材料學(xué)的進(jìn)步和血管介入技術(shù)的提高， 急性腦梗死6～8 h內(nèi)可以應(yīng)用支架進(jìn)行機(jī)械取栓，血管再通率大大提高，臨床良好預(yù)后比例明顯增加。ESCAPE試驗(yàn)、EXTEND-IA試驗(yàn)、SWIFT PRIME試驗(yàn)、REVASCAT試驗(yàn)、MR CLEAN試驗(yàn)結(jié)果，支架取栓血管再通率高達(dá)81%～100%，90d良好預(yù)后(mRs評(píng)分0-1分)率達(dá)53%～71%左右[2-4]。本組結(jié)果，觀察組和對(duì)照組均采用支架機(jī)械取栓，血管再通率和上述報(bào)道類(lèi)似。兩組患者術(shù)后3周的NIHSS評(píng)分分別為(2.52±2.18)和(6.37±2.53)，和發(fā)病時(shí)病的NIHSS評(píng)分比較，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，提示機(jī)械取栓技術(shù)可以明顯提高血管再通率，能夠使處于“缺血半暗帶”的腦細(xì)胞恢復(fù)有效血流，是治療時(shí)間窗內(nèi)急性顱內(nèi)大血管閉塞的有效的方法。閉塞血管復(fù)流后，缺血再灌注損傷成為神經(jīng)功能損傷的主要原因，如何有效保護(hù)介入后腦功能也成為目前臨床研究的重點(diǎn)。

文獻(xiàn)報(bào)道，急性腦梗死發(fā)生后，腦細(xì)胞缺血缺氧，致細(xì)胞代謝障礙，酸中毒，產(chǎn)生大量的自由基和興奮性氨基酸，導(dǎo)致細(xì)胞凋亡與壞死[8,9]。而血液復(fù)流后，處于“缺血半暗帶”的腦細(xì)胞再灌注，細(xì)胞供氧的改善，造成自由基發(fā)生瀑布形式級(jí)聯(lián)反應(yīng)，啟動(dòng)過(guò)氧化，從而對(duì)脂質(zhì)膜通透性升高，并促進(jìn)細(xì)胞水腫、崩解，導(dǎo)致細(xì)胞毒類(lèi)型腦水腫程度。同時(shí)，自由基也可對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞膜損傷，可加劇血管源類(lèi)型腦水腫，從而惡化患者神經(jīng)功能。所以急性腦梗死治療在閉塞血管復(fù)流后，應(yīng)把清除自由基作為一個(gè)重要的環(huán)節(jié)。而依達(dá)拉奉是一種新型自由基清除劑及抗氧化劑，分子質(zhì)量小，能夠有效通過(guò)血-腦脊液屏障(穿透率為60.0%)，能夠抑制花生四烯酸及其代謝中間產(chǎn)物的產(chǎn)生，有效清除體內(nèi)的活性分子及羥自由基，同時(shí)抑制脂質(zhì)過(guò)氧化來(lái)減輕細(xì)胞內(nèi)皮損害，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，減輕細(xì)胞毒性腦水腫和血管源性腦水腫，改善神經(jīng)癥狀[10]。

據(jù)研究結(jié)果顯示，神經(jīng)節(jié)苷脂是含唾液的酸堿性鞘糖脂物質(zhì)，是細(xì)胞膜重要的組成部分，它可以通過(guò)血腦屏障，恢復(fù)細(xì)胞膜Na2+-Mg2+-ATP酶活性，穩(wěn)定受損神經(jīng)細(xì)胞的細(xì)胞膜[11]。同時(shí)對(duì)抗興奮性氨基酸和自由基的神經(jīng)毒性作用，并抑制過(guò)氧化，具有保護(hù)和修復(fù)腦細(xì)胞的作用。同時(shí)神經(jīng)節(jié)苷脂具有神經(jīng)重構(gòu)的作用，促進(jìn)多種神經(jīng)生長(zhǎng)因子的表達(dá)，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞突觸的生長(zhǎng)和軸突生長(zhǎng)作用，從而促進(jìn)受損神經(jīng)細(xì)胞功能重建[12]。本研究采用支架取栓血管復(fù)流后，靶血管區(qū)域細(xì)胞血液循環(huán)改善，為神經(jīng)細(xì)胞功能重建創(chuàng)造了良好的微環(huán)境。本研究結(jié)果顯示，治療組支架取栓后圍手術(shù)期應(yīng)用依達(dá)拉奉和神經(jīng)節(jié)苷脂，90 d良好預(yù)后率為69.3%，明顯高于對(duì)照組(49.7%)，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

綜上所述，支架取栓閉塞血管復(fù)流后，靶血管供血區(qū)域的缺血半暗帶神經(jīng)細(xì)胞供血雖然改善，但脂質(zhì)過(guò)氧化和自由基損害的基礎(chǔ)依然存在，應(yīng)用依達(dá)拉奉自由基清除劑和神經(jīng)節(jié)苷脂神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)劑，能夠抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡,減輕細(xì)胞水腫，促進(jìn)了神經(jīng)細(xì)胞再生，從而取得了良好的治療效果。當(dāng)然，本研究例數(shù)較少，觀察指標(biāo)限于神經(jīng)功能改善情況，其具體機(jī)制尚需進(jìn)一步研究。

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本文編輯：王 霞

R743.3

A

1671-0126(2017)05-0015-04

2012年、2016年山西省科技攻關(guān)課題(20120313018-2 、2016 03D321061)

李 清，女，副主任藥師，從事臨床藥學(xué)工作

朱青峰，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，E-mail:zhuqingfengvip@163.com