馬雙驊，楊文玉，蔣莉莉

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院，上海 200011）

頜面腫瘤患者下肢深靜脈血栓合并肺動(dòng)脈栓塞1例護(hù)理

馬雙驊，楊文玉，蔣莉莉

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院，上海 200011）

下肢深靜脈血栓；肺動(dòng)脈栓塞；護(hù)理；頜面腫瘤

下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis of lower extremity，DVT）是指血液在深靜脈腔內(nèi)不正常的凝結(jié)，堵塞深靜脈，從而導(dǎo)致靜脈回流障礙的一種疾?。?］。腫瘤［2］、大手術(shù)后、長期臥床的患者極其容易發(fā)生，一旦發(fā)生其死亡率僅次于本身疾病排名第二［3］。嚴(yán)重者容易并發(fā)肺動(dòng)脈栓塞（pulmonary embolism，PE），如不及時(shí)治療會危及患者生命。我科于2016年1月14日收治1例右側(cè)下頜骨成釉細(xì)胞瘤患者，治療期間患者出現(xiàn)下肢深靜脈血栓合并肺動(dòng)脈栓塞，經(jīng)過積極治療和精心護(hù)理患者病情穩(wěn)定并出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 基本資料 患者女，32歲，于2016年1月19日在全身麻醉下行“右下頜骨腫瘤切除術(shù)＋血管化髂骨修復(fù)術(shù)”，手術(shù)順利，術(shù)后第3天出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，術(shù)后第4天合并急性肺動(dòng)脈栓塞。

1.2 治療經(jīng)過 患者1月22日15：34自述右下肢腫痛不適，急查D-D二聚體：11.28 mg／L，凝血酶原時(shí)間（簡稱 PT）：11.0 s，活化的部分凝血酶時(shí)間（簡稱APTT）：31.7 s，纖維蛋白原（簡稱 Fg）：3.54 g／L，INR比值：0.93，懷疑下肢深靜脈血栓形成，遵醫(yī)囑立即給予低分子肝素皮下注射，右下肢抬高30°制動(dòng)，氧氣2 L／min吸入，并監(jiān)測生命體征的變化。次日行下肢彩色多普勒超聲檢查（簡稱彩超）示：右側(cè)下肢深靜脈血栓形成。聯(lián)合血管外科給予抗凝治療，禁止熱敷、按摩及下肢活動(dòng)。肺動(dòng)脈CT血管造影術(shù)（簡稱肺動(dòng)脈CTA）報(bào)告示：肺動(dòng)脈部分分支栓塞。遵醫(yī)囑給予尿激酶25萬單位＋生理鹽水250 mL靜脈滴注，前列地爾注射液20μg＋生理鹽水20 mL靜脈推注2次／d，低分子肝素0.4 mL皮下注射2次／d。1月25日復(fù)查血項(xiàng)，遵醫(yī)囑提升尿激酶的用量，給予尿激酶25萬單位＋生理鹽水250 mL靜脈滴注2次／d，并予以鼻飼華法林5 mg／d。2月1日患者右下肢腫脹較前好轉(zhuǎn)，腓腸肌松軟，無不適主訴，復(fù)查血項(xiàng)，遵醫(yī)囑停止使用華法林。2月2日行右下肢彩超示右下肢深靜脈血栓消失；肺動(dòng)脈CTA示雙側(cè)肺動(dòng)脈栓塞消失。

2 護(hù)理

2.1 病情觀察

2.1.1 血栓 急性DVT常見于左下肢，原因是與左髂靜脈受右髂動(dòng)脈與第五腰椎之間的壓迫造成的狹窄有關(guān)，即Cockett綜合征［4］。腫瘤患者相對于其他疾病的患者血液呈高凝狀態(tài)，極易出現(xiàn)血栓［2］。據(jù)報(bào)道，血栓的形成與手術(shù)、創(chuàng)傷及腫瘤有著密切的關(guān)聯(lián)［5］?；颊咭虿∏樾枰浦沧泽w右側(cè)髂骨來修復(fù)缺損的部位，術(shù)中血管受損，手術(shù)時(shí)間較長（10 h），術(shù)后長期臥床，右側(cè)髂骨取骨處給予沙袋及腹帶加壓包扎，故右側(cè)下肢發(fā)生血栓的危險(xiǎn)因素較左側(cè)的大。還因術(shù)后沒早期進(jìn)行有效的干預(yù)措施，故右下肢發(fā)生了DVT。移植髂骨后的1～3 d，取骨處的大腿較對側(cè)有少許腫脹，但不應(yīng)累及小腿，這也是早期觀察的重點(diǎn)，一旦發(fā)生小腿腫脹，輕按有疼痛感，應(yīng)高度警惕DVT的發(fā)生。術(shù)后還應(yīng)與醫(yī)師溝通，及時(shí)使髂骨取骨處的傷口更換為彈力繃帶腹帶加壓包扎，防止活動(dòng)過程中由于壓迫周圍其他血管使血流不暢而引起DVT，也可增加患者活動(dòng)時(shí)的靈敏度，使其愿意配合早期進(jìn)行肢體活動(dòng)，預(yù)防血栓的形成。

2.1.2 肺動(dòng)脈栓塞 肺動(dòng)脈栓塞是DVT嚴(yán)重的并發(fā)癥。據(jù)郭丹杰等［6］報(bào)告未經(jīng)治療的 PE死亡率為30%，經(jīng)過治療的PE可以降低至2%～8%，故早期采取有效的措施可以減少致死率?；颊叱霈F(xiàn)DVT的當(dāng)天自述咳嗽，當(dāng)時(shí)未引起重視，僅以為是麻醉拔除鼻插管后的正常反應(yīng)。對于此類患者因高度警惕合并PE的發(fā)生。日常的病情觀察中應(yīng)觀察患者的心率、呼吸、氧飽和度的變化，傾聽患者的主訴是否出現(xiàn)胸悶、氣促等癥狀。一旦出現(xiàn)PE，應(yīng)立即給予高流量的氧氣吸入，絕對臥床休息，嚴(yán)密觀察患者心率、呼吸、氧飽和度的變化?；颊甙l(fā)生PE期間，心率穩(wěn)定于72～98次／min，呼吸穩(wěn)定于18～23次／min，氧飽和度穩(wěn)定于96% ～100%。頜面腫瘤患者，還應(yīng)觀察傷口的腫脹程度，是否影響呼吸，如傷口較腫脹且自訴胸悶，即使氧飽和度在正常范圍也要通知醫(yī)師，給予患者預(yù)防性的氣管切開，保證其呼吸道通暢。如患者主訴咳痰困難，應(yīng)通知醫(yī)師，給予糜蛋白酶口腔霧化，同時(shí)禁止翻身拍背，以防因體位改變而引起血栓脫落，阻塞其他血管。

2.2 患肢護(hù)理 一旦發(fā)現(xiàn)DVT，應(yīng)立即給予患肢抬高30°制動(dòng)，減輕下肢的疼痛及腫脹，禁止熱敷及按摩，以防脫落的血栓堵塞其他血管而危及患者的生命。注意觀察患肢皮膚的顏色、溫度，如溫度較低可以用柔軟的干毛巾覆蓋在患肢的表面，禁止使用熱水袋，以防燙傷。

2.3 用藥安全 使用低分子肝素、華法林等藥物須警惕自發(fā)性出血的發(fā)生。注意有無皮膚粘膜、消化道出血及血尿等，定時(shí)監(jiān)測患者的凝血機(jī)制。目前公認(rèn)的華法林抗凝標(biāo)準(zhǔn) INR比值為 2.0～3.0［7］，INR比值過大會增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。2月1日患者復(fù)查 INR為3.24，遵醫(yī)囑停止華法林的服用。術(shù)后留置胃管的患者，因胃管的摩擦容易引消化道黏膜的損傷，再之患者服用抗凝藥物，應(yīng)更加仔細(xì)觀察患者是否有消化道出血的情況，服藥期間仔細(xì)詢問患者大便顏色，發(fā)生嘔吐時(shí)觀察嘔吐的顏色是否呈咖啡色，如發(fā)生上述癥狀，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師。

2.4 心理護(hù)理 腫瘤患者術(shù)前因癌痛，術(shù)后因顏面部外形的改變，時(shí)常產(chǎn)生焦慮、煩躁、不安的情緒［8］。該患者及家屬均來自農(nóng)村，文化程度較低，生活負(fù)擔(dān)重，在得知自己出現(xiàn)下肢深靜脈血栓合并肺動(dòng)脈栓塞時(shí)更加緊張焦慮。護(hù)理人員首先要積極鼓勵(lì)患者及家屬，樹立正面的榜樣，傾聽主訴，給予訴說的空間，使其把心理的擔(dān)憂訴說出來。其次要主動(dòng)關(guān)心患者，詢問病情的變化，給予適當(dāng)?shù)姆答?，告知患者本病的特殊性及病情的變化、目前所用的藥物及注意事?xiàng)，讓患者及家屬對于本疾病有一定的了解。

2.5 基礎(chǔ)護(hù)理 對于制動(dòng)的患者，皮膚護(hù)理十分重要。每天給予溫水擦浴，更換清潔的病衣病褲，整理床單位。做好骨隆突處的皮膚護(hù)理，每2 h鼓勵(lì)患者用健康的肢體進(jìn)行抬臀鍛煉，以減少骶尾部壓瘡的發(fā)生。

2.6 飲食護(hù)理 告知患者及家屬進(jìn)食營養(yǎng)豐富、易消化、低脂的流質(zhì)，如進(jìn)食湯類，囑家屬過濾多余的油脂。多食新鮮蔬菜水果，保證攝入充分營養(yǎng)。鼓勵(lì)患者多飲水，降低血液的黏稠度。多食高纖維食物或者食用潤腸飲品，保證大便通暢。一旦發(fā)生排便不暢，切勿用力屏氣，以免血栓脫落，應(yīng)給予甘油灌腸劑。

2.7 早期功能鍛煉 對于臥床制動(dòng)的患者，早期的肢體鍛煉可以有效預(yù)防血栓的形成［9］。指導(dǎo)患者腿伸直，腳背繃直，停留5 s后放松，如此進(jìn)行10次為1組，1天3次，每次3組。本例患者為髂骨植入術(shù)后，常規(guī)植骨術(shù)后的患者是給予傷口處沙袋及腹帶加壓包扎，以防止死腔的形成。因患者術(shù)后主訴傷口疼痛，沙袋壓迫傷口不易活動(dòng)，故術(shù)后沒有及時(shí)開展肢體活動(dòng)。對于此類患者，在術(shù)后第1天應(yīng)與醫(yī)師溝通及時(shí)將沙袋更換為彈力繃帶及腹帶加壓傷口包扎，有利于患者的活動(dòng)。對于感到疼痛的患者，應(yīng)教會患者運(yùn)用對側(cè)的肢體支撐，同側(cè)的手掌可以扶住髂部的傷口，以減少運(yùn)動(dòng)帶來的疼痛。也可教會家屬從旁協(xié)助，以雙手支撐患者的臀部以便于患者的肢體運(yùn)動(dòng)。

2.8 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)患者充分休息，避免重體力的活動(dòng)。對于同一個(gè)姿勢不應(yīng)持續(xù)太久，應(yīng)及時(shí)調(diào)整，以防因血流不暢而引起血栓。禁煙、禁酒，宜食高蛋白易消化飲食，多食新鮮蔬菜水果，保持大便通暢。按時(shí)復(fù)診，出院一周后復(fù)查血項(xiàng)，服用抗凝藥物應(yīng)注意全身黏膜有無出血點(diǎn)，一旦出現(xiàn)立即停藥并馬上就診，以防止大出血的發(fā)生。

3 小結(jié)

血栓的治療在于及早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)溶栓治療，但往往早期癥狀不明顯容易被忽視，護(hù)理人員應(yīng)警惕血栓的發(fā)生，醫(yī)師術(shù)后應(yīng)密切關(guān)注患者凝血功能，臥床患者應(yīng)及早下床活動(dòng)，術(shù)后臥床制動(dòng)患者應(yīng)及早進(jìn)行床上四肢活動(dòng)。一旦血栓形成，應(yīng)立即通知醫(yī)師，并做好患者及家屬的健康宣教，使其能積極地配合治療，以取得良好的治療效果。

［1］張艷.下肢深靜脈血栓的護(hù)理 ［J］.中國醫(yī)藥指南，2015，13（32）：218，219.

［2］程艷，蔡欣，劉基魏.惡性腫瘤與血栓形成［J］.臨床腫瘤雜志，2010，15（4）：376-379.

［3］陳潤芝，姚艷敏，宋巧鳳.急性肺動(dòng)脈栓塞患者的臨床觀察與護(hù)理研究［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，22（13）：1462-1464.

［4］李長海，張希全，董戈.髂靜脈受壓綜合征合并左下肢深靜脈血栓的綜合介入治療［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18（27）：61-62.

［5］萬圣云，徐周緯，潘升權(quán)，等.下肢深靜脈血栓形成的病因及診斷的研究進(jìn)展［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15（34）：25-27.

［6］郭丹杰，胡大一，周偉榮，等，急性肺栓塞診斷治療的臨床分析及探討［J］.中華心血管病雜志，2003，31（1）：49-51.

［7］衡奇霞.華法林治療深靜脈血栓形成的療效觀察［J］.中國傷殘醫(yī)學(xué)，2013，21（6）：288.

［8］李月莉，蘇翠霞，高鳳蕊，等.192例口腔頜面部腫瘤術(shù)后外形改變病人心理接受狀況研究及護(hù)理［J］.護(hù)理研究，2011，25（5B）：1261-1262.

［9］李青鳳.早期活動(dòng)在腦出血患者術(shù)后下肢深靜脈血栓形成中的應(yīng)用［J］.中國民族民間醫(yī)藥，2015，24（21）：152.

R47

B

1009-8399（2017）06-0087-03

2016-03-18

馬雙驊（1990—），女，護(hù)士，本科，主要從事臨床護(hù)理工作。

蔣莉莉（1986—），女，主管護(hù)師 ，碩士，主要從事臨床護(hù)理管理工作。

（本文編輯：龔禮敏）