潘 華，羅洪亮，黃 俊，朱正明

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院胃腸外科，南昌 330006)

免氣腹完全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)1例

潘 華，羅洪亮，黃 俊，朱正明

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院胃腸外科，南昌 330006)

胃竇癌； 免氣腹； 腹腔鏡； 胃癌根治術(shù)

胃癌作為消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，位居全球癌癥病死率第二位[1]。隨著三級預(yù)防及診療技術(shù)的不斷提高，其發(fā)病率有所降低。然而，全球每年仍有64萬新發(fā)胃癌病例，并有超過46萬人死于胃癌[2]。目前，手術(shù)仍然是早期胃癌、進(jìn)展期胃癌最主要、最有效的治療方法。自1996年西班牙學(xué)者Ballesta Lopez等[3]率先開展胃癌完全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃切除并BillrothⅡ式消化道重建以來，腹腔鏡技術(shù)在胃癌根治手術(shù)領(lǐng)域的應(yīng)用越來越廣泛[4-5]，腹腔鏡下胃癌根治術(shù)常規(guī)在CO2氣腹維持下進(jìn)行，CO2氣腹所導(dǎo)致的諸多并發(fā)癥在一定程度上限制了腹腔鏡下胃癌根治術(shù)的應(yīng)用范圍。近年來，免氣腹的腹腔鏡技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，并在臨床應(yīng)用中取得了較為理想的治療效果。

2016年6月，南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院胃腸外科對1例早期胃癌患者行免氣腹完全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者，女，58歲，因“上腹部不適”2個(gè)月于2016年6月收入本院?；颊哂新灾夤苎撞∈?。入院體檢：T 36.7 ℃，P 82次·min-1，R 22次·min-1，BP 125/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。營養(yǎng)中等，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，腹部未捫及包塊。血常規(guī)、腫瘤三項(xiàng)+糖類抗原和肝、腎功能及電解質(zhì)、凝血四項(xiàng)、乙肝六項(xiàng)、輸血四項(xiàng)均正常。電子胃鏡顯示胃竇部有2 cm×2 cm潰瘍，病理擬診為胃低分化腺癌。全腹部CT增強(qiáng)掃描顯示胃竇后壁增厚達(dá)胃壁全層，胃竇外壁不光整。胃小彎側(cè)及胃竇周圍間隙見2個(gè)直徑1 cm大小淋巴結(jié)。

患者術(shù)前準(zhǔn)備完善后，于2016年6月15日在全身麻醉下行免氣腹完全腹腔鏡下胃癌根治術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

對患者采用全身麻醉。麻醉后，患者呈仰臥大字位。常規(guī)碘伏消毒、鋪巾，于上腹正中做一長約3 cm 縱行切口，依次切開皮膚、皮下脂肪、肌肉，進(jìn)入腹腔并置入免氣腹懸吊拉鉤(封四圖1)。在臍下2 cm處戳孔置入Trocar，將腹腔鏡插入腹腔，直視下分別于右側(cè)肋緣下腋前線處、左側(cè)肋緣下腋前線處、左側(cè)腹直肌外側(cè)平臍處、右側(cè)腹直肌外側(cè)平臍處戳孔插入Trocar。

術(shù)中探查顯示腹腔內(nèi)無腹水，腹腔內(nèi)未見明顯腫塊、結(jié)節(jié)，胃竇部可見一大小為2 cm×2 cm 腫塊，可疑浸潤漿膜層，胃周見數(shù)枚腫大的淋巴結(jié)。

術(shù)中取標(biāo)本，行冰凍切片快速病理檢查，病理診斷為“胃竇癌”。

根據(jù)患者腫瘤位置決定行免氣腹完全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)(畢Ⅱ氏消化道重建)。使用超聲刀離斷肝曲至脾曲大網(wǎng)膜，向上剝離橫結(jié)腸系膜前葉及胰腺包膜至胃胰皺襞，清掃胃第14、15組淋巴結(jié)，裸化并離斷胃網(wǎng)膜左動(dòng)、靜脈、胃短動(dòng)脈第1支，裸化部分胃大彎。充分游離橫結(jié)腸系膜與胰十二指腸間隙，裸化并離斷胃網(wǎng)膜右動(dòng)、靜脈(清掃胃第6組淋巴結(jié))。

向上牽拉胃體，于胰腺上緣解剖出脾動(dòng)脈和腹腔干血管，裸化并離斷胃左動(dòng)、靜脈(清掃胃第7、9組淋巴結(jié))。游離肝總動(dòng)脈(清掃胃第8組淋巴結(jié))、肝固有動(dòng)脈及膽總管(清掃胃第12組淋巴結(jié))，裸化并離斷胃右動(dòng)、靜脈(清掃胃第5組淋巴結(jié))。向下牽拉胃體，于肝下緣切開肝胃韌帶至賁門右側(cè)，裸化近端胃小彎并離斷肝胃韌帶(清掃胃第1、3組淋巴結(jié))。

距幽門遠(yuǎn)端2 cm處使用直線切割閉合器離斷、閉合十二指腸，距癌腫近端5 cm處使用直線切割閉合器離斷、閉合遠(yuǎn)端胃。

使用超聲刀于殘胃大彎側(cè)斷端做一直經(jīng)為1 cm 小口，并于近端空腸(距十二指腸懸韌帶15 cm)對側(cè)系膜做一直經(jīng)為1 cm縱形小口，經(jīng)上述2個(gè)小口置入60藍(lán)釘直線切割閉合器合并完成胃-空腸側(cè)-側(cè)吻合。

經(jīng)上腹正中3 cm切口取出手術(shù)標(biāo)本，給予替加氟注射液加滅菌注射用水1000 mL浸泡、沖洗腹腔，后吸凈，分別于右側(cè)溫氏孔及左側(cè)脾窩置入一根腹腔引流管，檢查術(shù)野無活動(dòng)性出血，清點(diǎn)器械無誤后間斷縫合、關(guān)腹。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間為156 min。術(shù)中出血量為60 mL，術(shù)中未輸血。術(shù)后24 h下床活動(dòng)；術(shù)后3 d肛門排氣，給予流質(zhì)飲食；術(shù)后7 d拔除腹腔引流管；術(shù)后10 d出院。

3 討論

腹腔鏡下胃癌根治術(shù)，常規(guī)需要在CO2氣腹維持下進(jìn)行，而較傳統(tǒng)腹腔鏡下胃癌根治術(shù)，免氣腹腹腔鏡下胃癌根治術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是：1)有效避免了CO2氣腹壓力對患者心、肺功能的抑制及CO2氣腹引起的術(shù)中、術(shù)后高碳酸血癥、酸中毒等并發(fā)癥。2)避免了CO2氣腹因“煙囪效應(yīng)”促進(jìn)胃癌術(shù)后腫瘤的轉(zhuǎn)移及戳孔種植。3)患者術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短[6]。

免氣腹腹腔鏡下胃癌根治術(shù)目前仍存在一些不足：1)手術(shù)空間相對較小，操作不便，需要較長的學(xué)習(xí)曲線。2)該術(shù)在很大程度上受制于患者的體型。如肥胖患者，較為肥厚的腹膜外脂肪會(huì)影響免氣腹環(huán)境的建立。3)手術(shù)近期、遠(yuǎn)期療效尚需要大規(guī)模的隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)研究，以提供更為準(zhǔn)確的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[7-8]。

[1] 潘華，羅洪亮，黃俊，等.既往腹部手術(shù)史對行腹腔鏡胃癌根治手術(shù)影響的Meta分析[J].中國普通外科雜志，2016，25(4)：565-572.

[2] Torre L A，Bray F，Siegel R L，et al.Global Cancer statistics，2012[J].CA Cancer J Clin，2015，65(2)：87-108.

[3] Ballesta Lopez C，Bastida Vila X，Catarci M，et al.Laparoscopic Billroth Ⅱ distal subtotal gastrectomy with gastric stump suspension for gastric malignancies[J].Am J Surg，1996，171(2)：289-292.

[4] 朱正明，孫慧慧，范慧倩，等.腹腔鏡下胃遠(yuǎn)端癌根治術(shù)三角吻合2例[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2015，16(12)：34-35.

[5] 黎雪秋.腹腔鏡與開腹行早期胃癌根治術(shù)的療效對比[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2015，16(5)：43，45.

[6] 陳志華，付星.免氣腹腹腔鏡的臨床治療效果分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2016，6(14)：182-184.

[7] 王建球，周海華，史佩東，等.免氣腹及氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)的對比研究[J].肝膽外科雜志，2014，22(3)：184-187.

[8] 張勝英，彭潔，李潔，等.懸吊式腹腔鏡手術(shù)治療卵巢囊腫的臨床觀察[J].中國婦幼保健，2015，30(18)：3085-3087.

(責(zé)任編輯：胡煒華)

朱正明，副教授，主任醫(yī)師，E-mail：zzm8654@163.com。

R735.2； R656.6+1

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1009-8194(2017)02-0056-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.02.023