仇麗娜

（解放軍第254醫(yī)院普通外科，天津 300142）

?個案護理?

1例雙上肢動靜脈瘺患者行下肢PICC置管后拔管困難的護理體會

仇麗娜

（解放軍第254醫(yī)院普通外科，天津 300142）

雙上肢動靜脈瘺；PICC置管；拔管困難；護理體會

目前，隨著醫(yī)學的不斷發(fā)展、技術水平的不斷提高，為使患者在進行靜脈穿刺時產(chǎn)生的痛苦能夠有效降低，以及防止出現(xiàn)藥物外滲、外漏等情況，導致局部組織發(fā)生壞死或者潰瘍，所以，在臨床上常使用經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導管（PICC），且具有一定的效果。PICC的操作極為簡便，并且還具有創(chuàng)傷小、安全、維護方便等特點[1]。但是，在留置PICC后，拔管困難成為其并發(fā)癥之一，雖然該情況的發(fā)生率較低，僅達到0.340%～0.965%，但若在處理中出現(xiàn)任何不當狀況，則有可能會發(fā)生導管斷裂、血管組織損傷等，甚者還會出現(xiàn)醫(yī)療糾紛情況[2]。因此，我院為探討拔管困難的護理對策，選取收治的雙上肢動靜脈瘺患者1例作為研究對象，詳細報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者女性，年齡52歲，病程尿毒癥10年；2015年10月12日入科：因預行甲狀旁腺切除術入院。該患者的左上肢因曾行動靜脈瘺現(xiàn)已經(jīng)閉死，而右上肢留置動靜脈瘺行透析治療，同時還需給予其術后靜脈大劑量、持續(xù)緩慢的補鈣。經(jīng)過醫(yī)生與護理人員的評估后，在患者手術前一天，其與家屬均要簽署置入PICC同意書?；颊咧萌隤ICC導管由取得操作資格的專職護理人員進行操作。采用巴德公司生產(chǎn)的4Fr三項瓣膜式單腔導管，置入長度為51 cm，置管過程順利。10月21日患者完成治療，遵醫(yī)囑拔除PICC。遂給予拔管，拔管前囑患者平臥位，雙下肢自然伸直，操作過程中緩慢拔出導管15 cm后有阻力，導管回縮，囑患者深呼吸，輕輕按摩大腿穿刺點上側至腹股溝區(qū)，試行幾次，阻力依然存在，難以拔出，考慮有導管斷裂的可能，未強行拔管。

1.2 拔管方法

使用常規(guī)的拔管方法失敗后，導管仍是未能拔出。對患者嘗試多次拔管后，其穿刺點周圍出現(xiàn)疼痛情況，但是經(jīng)觸摸，并未發(fā)現(xiàn)置管周圍出現(xiàn)明顯異常，告知醫(yī)生，并且遵從醫(yī)囑對患者進行止痛藥物注射，從而使疼痛情況有效緩解。為使患者的置管能夠順利拔出，科室醫(yī)護人員在討論后，決定請血管外科醫(yī)生進行會診，以及與家屬進行溝通，在第二天行血管造影技術。血管造影結果提示未見血栓形成，可排除導管體內打結。遂常規(guī)消毒，再次嘗試拔管，仍有阻力?？紤]血管內無異常，于穿刺點處使用血管鉗擴張皮膚，導管順利拔出，同時檢查導管完整。穿刺點局部加壓包扎，無滲血?；颊呱w征平穩(wěn)，無不適，拔管次日出院。

2 原因分析和對策

2.1 原因分析。

出現(xiàn)拔管困難主要是由于血管痙攣及收縮而產(chǎn)生的。在進行正常拔管時，患者精神容易過度緊張，從而產(chǎn)生焦慮、恐懼、緊張等負面情緒，致使血管收縮、痙攣產(chǎn)生，最終出現(xiàn)拔管困難。

2.2 護理對策

（1）心理護理。由于患者在拔管時，心理容易產(chǎn)生緊張、不安等情緒，從而導致整個身體處于僵硬狀態(tài)，不利于拔管。針對此，護理人員應給予關心，安慰，從而緩解其負面情緒。并且，還應告知患者拔管困難的原因，提高治療配合度。為了使拔管的效率能夠提高，護理人員還應教會病人放松技巧，深呼吸，全身放松。

（2）拔除導管過程護理。護理人員還應做好宣教工作，如果在拔管過程中，遇到阻力則應立即停止拔管。將穿刺肢體位置進行調整，給予患者飲用熱飲，這樣能夠使血管痙攣有效緩解，同時，還可使用熱毛巾進行濕敷以及在導管上方、患者的大腿處輕輕按摩。在拔管的過程中，護理人員應注意觀察，并且需要提前發(fā)現(xiàn)患者血管有無痙攣現(xiàn)象，在拔管前10 min，可以使用硝酸甘油和利多卡因混合涂擦（穿刺點上方局部皮膚），且加以熱敷。并且，為了使血管痙攣及血管收縮的情況能夠得到緩解，還可采用減輕疼痛、擴張血管作用的方法，從而使拔出導管的工作能夠順利開展，提高患者的配合程度。

（3）拔除導管后護理。若患者在導管拔除后，并沒有任何不適，以及穿刺側肢沒有出現(xiàn)腫脹、疼痛等情況，護理人員可使用無菌紗布對穿刺點進行覆蓋。同時，還可采用舒適透明輔料敷貼，將拔管日期標明以及簽名，叮囑患者，要保持3天內身體干燥，不宜濕水、沐浴。

3 討 論

PICC置管作為臨床上常采用的一種穿刺方式，該方式能夠使手臂靜脈與化療藥物的直接接觸有效避免，進而有效加快靜脈的血流速度，將化療藥物迅速沖稀，以防止化學藥物對血管產(chǎn)生刺激，讓靜脈炎的發(fā)生及患者的疼痛情況降低，提高生活質量[3]。若行PICC置管，則有可能會出現(xiàn)拔管困難等情況，但是，在目前，這一方面情況的相關報道較少，發(fā)生率較低。造成拔管困難的主要因素較多，其中就包括：因緊張、恐懼、焦慮等不良情緒刺激交感神經(jīng)興奮反射性刺激迷走神經(jīng)所導致的血管痙攣與收縮；長時間使用可能有纖維蛋白鞘包裹或者原發(fā)、繼發(fā)導管異位等；局部機化、鈣化、靜脈炎等血栓有可能與導管黏連、局部感染[4]。以上原因，均有可能是導致拔管困難的原因，所以，相關護理人員在開展工作時一定注意觀察。

本文中的拔管困難患者通過使用血管造影技術進行分析原因及確定，采取了針對措施，最終將導管拔除。雖然，目前在臨床上拔管困難的發(fā)生情況還是屬于較低的，但是，如果在處理上出現(xiàn)異常，不僅會增加患者的痛苦，并且還有可能會導致血管損傷、導管斷裂及血管組織損傷等情況產(chǎn)生，致使出現(xiàn)醫(yī)療糾紛[5]。因此，醫(yī)院對于該情況應給予一定程度的重視，并且實施有針對性的護理工作，從而使患者的身體情況能夠有效改善，提高治療、護理依從性。

[1] 張小云,商雪輝.一例PICC拔管困難患者的護理對策及體會[J].結核病與胸部腫瘤,2014,18(02):121.

[2] 鐘 瞻,黃 麗,黃 媚,等.腫瘤患者PICC置管后發(fā)生上肢深靜脈血栓的護理體會[J].世界最新醫(yī)學信息文摘,2014,14(35):463.

[3] 魯林花,孔月華,徐海珍.經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管拔管困難的原因與護理對策[J].解放軍護理雜志,2015,32(06):54-55.

[4] 關麗俠,劉 洋,尤振宇.對1例PICC患者應用導絲和穿刺鞘緩解拔管困難的護理體會[J].護理學報,2015,2(09):64-65.

[5] 李靜偉,何雪峰,楊 帆,等.血管內彈簧圈栓塞治療高流量復雜髓周動靜脈瘺一例[J].中國腦血管病雜志,2015,12(11):594-597.

本文編輯：劉欣悅

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ISSN.2096-2479.2017.23.137.02