（內(nèi)蒙古科技大學(xué)，內(nèi)蒙古 包頭 014010）

【摘 要】醫(yī)療保障作為城鄉(xiāng)居民生存和發(fā)展的基本需求，是“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展”的重要保證。實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務(wù)均等化和健康平等，是我國實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的主要目標(biāo)和重大舉措，對(duì)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展，全面建設(shè)小康社會(huì)具有重要意義。因而，必須加強(qiáng)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度尤其是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療之間的制度銜接，對(duì)其進(jìn)一步完善。

【關(guān)鍵詞】城鄉(xiāng)居民；基本醫(yī)療保險(xiǎn)；銜接；問題；策略

一、我國城鄉(xiāng)醫(yī)保制度建設(shè)的現(xiàn)狀

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療是我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要組成部分。隨著這兩項(xiàng)制度的不斷推進(jìn)，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的運(yùn)行機(jī)制和服務(wù)體系不斷健全，城鄉(xiāng)居民抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力得到提高。我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的運(yùn)行實(shí)施具有明顯的特點(diǎn)。首先，保障對(duì)象全面。城鎮(zhèn)在職人員、城鎮(zhèn)非在職人員和農(nóng)民構(gòu)成了城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的責(zé)任主體，基本醫(yī)保制度基本覆蓋了全體國民。其次，籌資標(biāo)準(zhǔn)差異。根據(jù)受保對(duì)象的特點(diǎn)，居民醫(yī)保和新農(nóng)合由于受保對(duì)象沒有穩(wěn)定的收入來源，國家在制定政策時(shí)適當(dāng)給予傾斜，安排了中央和地方財(cái)政補(bǔ)助，在一定程度上保證了這兩項(xiàng)保險(xiǎn)的基金來源。由于農(nóng)村居民沒有固定的收入，各級(jí)政府補(bǔ)助的比例更大。第三；注重大病保障。從補(bǔ)償內(nèi)容中可以看出，基本醫(yī)保制度的補(bǔ)償重點(diǎn)都有對(duì)大病、重病的補(bǔ)償。醫(yī)保制度由于各自不同的籌資、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，制度間的保障水平存在差異，但城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合住院實(shí)際補(bǔ)償比普遍是在30%～40%。另外，在制度的實(shí)際運(yùn)行中，由于地區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不同，各地的同類醫(yī)保制度在保障水平上存在較大的差異。最后是多部門管理?，F(xiàn)行的職工醫(yī)保和居民醫(yī)保主要是社保部門主管，新農(nóng)合則是衛(wèi)生部門主管，雖然依據(jù)部門職能特點(diǎn)的管理體制具有一定的優(yōu)勢(shì)，但也容易導(dǎo)致政出多門、制度間銜接困難等弱勢(shì)。

二、城鄉(xiāng)醫(yī)保制度分立運(yùn)行存在的問題

（一）社會(huì)資源持續(xù)浪費(fèi)

由于制度不統(tǒng)一，在同一個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)，實(shí)施新農(nóng)合與城居醫(yī)保兩個(gè)制度，就要有兩個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，并相應(yīng)建立各自的服務(wù)隊(duì)伍、服務(wù)系統(tǒng)、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和信息系統(tǒng)。據(jù)相關(guān)資料顯示，一個(gè)50萬左右人口的縣，一套醫(yī)保制度的信息系統(tǒng)初建費(fèi)用一般需要500萬元左右（其中硬件300萬元，軟件200萬元），維護(hù)費(fèi)每年50萬元左右，醫(yī)院與醫(yī)保部門信息系統(tǒng)對(duì)接需要至少20萬元，且這條對(duì)接連線每年需要向電信部門支付租金1萬元左右。對(duì)醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)而言，需要區(qū)分不同制度的參保對(duì)象，分別建立一套單獨(dú)的結(jié)算制度、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和信息平臺(tái)，而醫(yī)務(wù)人員則需要熟悉各項(xiàng)制度的病種目錄、診療目錄、藥品目錄和醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)規(guī)則，不能全身心專注于診治業(yè)務(wù)，從而影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

（二）多部門負(fù)責(zé)管理，制度間銜接困難

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度和新農(nóng)合制度分別由社保部門和衛(wèi)生部門管理，這種基本醫(yī)療保障制度的城鄉(xiāng)分治，容易造成多頭管理、條塊分割的問題。在現(xiàn)行管理體制下，三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理部門不統(tǒng)一，城鎮(zhèn)方面由人社部門管理，新農(nóng)合由衛(wèi)生部門管理。這樣的兩套機(jī)制，兩套信息系統(tǒng)，基礎(chǔ)設(shè)施和信息網(wǎng)絡(luò)重復(fù)建設(shè)，這種分塊管理體制，造成重復(fù)建設(shè)、資源浪費(fèi)、效率低下。使本來就有限的醫(yī)保資源得不到整合和利用，不利于制度之間的銜接。

（三）重復(fù)參保、漏?，F(xiàn)象嚴(yán)重

由于三大醫(yī)療保險(xiǎn)制度城鄉(xiāng)分割，管理分離，三大制度之間缺乏有效的銜接機(jī)制，造成重復(fù)參保、漏保等問題。主要表現(xiàn)為：一是由于三大醫(yī)療保險(xiǎn)按戶籍、職業(yè)人為進(jìn)行劃分，制度之間缺乏有效的銜接機(jī)制，一方面會(huì)造成部分人員漏保，如流動(dòng)性大的農(nóng)民工群體，另一方面會(huì)造成人群隨職業(yè)或戶籍的變動(dòng)難以實(shí)現(xiàn)醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)；二是由于三大醫(yī)療保險(xiǎn)制度管理部門不同，財(cái)政重復(fù)補(bǔ)貼，公共資源浪費(fèi)，既損害公平又損害管理效率。

三、推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度銜接策略

（一）理順體制，集中管理

醫(yī)療保障制度的整合與發(fā)展，必須要理順醫(yī)療經(jīng)辦管理體制。消除不同部門分別管理，實(shí)現(xiàn)同一種制度安排由一個(gè)部門集中管理。根據(jù)我國現(xiàn)狀，要理順醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理體制，先將衛(wèi)生部門管理的新農(nóng)合職能劃歸人社部門，以確保該部門統(tǒng)籌規(guī)劃并切實(shí)推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合。此外，建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的談判機(jī)制。醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為“第三方付費(fèi)”的主體，要充當(dāng)廣大參保人員利益的維護(hù)者和代言人，通過談判，對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者進(jìn)行必要的有效的監(jiān)督，制約和減少不規(guī)范的診療行為和虛高的藥價(jià)，完善醫(yī)療服務(wù)合同，促使其提供優(yōu)質(zhì)滿意的服務(wù)。

（二）統(tǒng)一制度，多角度籌集資金資

整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，建立統(tǒng)一的制度，籌資水平的確定是關(guān)鍵，必須從現(xiàn)行的行政確定方式，改變?yōu)榭茖W(xué)的精算原則的確定方式，建立動(dòng)態(tài)的費(fèi)率調(diào)整機(jī)制。需要適當(dāng)增加財(cái)政預(yù)算。這樣做，可以增強(qiáng)公平性，也可避免“制度整合以后城里人占農(nóng)村人便宜”的現(xiàn)象。與此同時(shí)，隨著制度整合，制度運(yùn)行成本將下降，因而可以逐步減少對(duì)于管理服務(wù)的財(cái)政預(yù)算。此外，加大財(cái)政的投入，特別是對(duì)農(nóng)村地區(qū)的投入有利于提高農(nóng)村的醫(yī)療服務(wù)水平，引導(dǎo)衛(wèi)生資源向農(nóng)村流動(dòng)，提高衛(wèi)生服務(wù)的公平性。

（三）完善相關(guān)機(jī)制，統(tǒng)一人員待遇

建立統(tǒng)一的待遇支付機(jī)制，是醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的核心。因此需要組織力量盡快設(shè)計(jì)新的居民醫(yī)保制度，并充分注意制度的統(tǒng)一性、規(guī)范性和待遇的可選擇性。必須科學(xué)合理確定起付標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌基金最高支付限額和報(bào)銷比例。所以，起付標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)籌基金支付限額的設(shè)置主要是根據(jù)實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用分布，由于醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平的剛性，報(bào)銷比例的調(diào)整也應(yīng)該慎重確定。此外，居民醫(yī)保制度設(shè)計(jì)必須預(yù)留與職工醫(yī)保制度銜接乃至整合的接口。

（四）“三醫(yī)”協(xié)同推進(jìn)，改善服務(wù)質(zhì)量

我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，涉及醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療管理三方面，由于醫(yī)療保險(xiǎn)屬于人社部門，醫(yī)療服務(wù)屬于衛(wèi)生部門，醫(yī)療管理屬發(fā)改委管理，難以實(shí)現(xiàn)聯(lián)動(dòng)改革?！叭t(yī)”聯(lián)動(dòng)即是推動(dòng)醫(yī)院與醫(yī)藥改革跟上全民醫(yī)保整合發(fā)展的步伐，全面推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)。此外，現(xiàn)階段，由于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合有較多的共同性，可以先將居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度合并，然后通過設(shè)立其他多層次的、面向所有城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的醫(yī)保制度實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)互動(dòng)的醫(yī)療保障格局。

四、結(jié)語

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，我國城市化進(jìn)程不斷加快，城鄉(xiāng)基本醫(yī)保制度銜接的最終目標(biāo)也是實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的一體化，即“籌資水平城鄉(xiāng)一致，參保補(bǔ)助城鄉(xiāng)統(tǒng)一，保險(xiǎn)待遇城鄉(xiāng)均等”，這是一個(gè)長期的循序漸進(jìn)的過程。

作者簡介：宋君麗（1969—），女，內(nèi)蒙古包頭市人，學(xué)士學(xué)位，內(nèi)蒙古科技大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院副教授，研究方向：公共事業(yè)管理，公共財(cái)政。

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