陳貴忠

（江蘇盛澤醫(yī)院，江蘇 蘇州 215228）

?個案護理?

一例青光眼患者在血液透析中眼痛頭痛的原因分析及護理對策

陳貴忠

（江蘇盛澤醫(yī)院，江蘇 蘇州 215228）

分析一例高血壓糖尿病患者在維持性血液透析過程中青光眼急性發(fā)作出現(xiàn)眼痛頭痛的原因分析和護理對策。維持性血液透析青光眼急性發(fā)作的原因是血腦屏障的存在引起眼壓的變化，眼底出血及貧血，高血壓和糖尿病，透析不充分等，護理對策是血液透析過程中通過控制血壓血糖，充分透析，使用含糖透析液以及通過對透析方式及超濾率的調(diào)節(jié)來減輕眼壓的變化，從而緩解患者的眼痛頭痛癥狀。

血液透析；青光眼；原因；護理

維持性血液透析尿毒癥終末期患者維持生命的重要途徑之一。青光眼是尿毒癥患者眼部少見的并發(fā)癥，發(fā)生率低，雖然不威脅生命，但會影響患者的生活質(zhì)量。病理性高眼壓為本病的主要特征之一。本血液凈化中心收治了一例在維持性血液透析過程中青光眼急性發(fā)作出現(xiàn)眼痛頭痛的患者，現(xiàn)將原因分析和護理對策報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，女，59歲，慢性腎功能衰竭尿毒癥期，糖尿病性腎病，糖尿病，高血壓，心功能不全。透析時間2年，每次透析使用低分子肝素抗凝，每周三次規(guī)律透析，有青光眼病史。

1.2 臨床表現(xiàn)

2017年4月24日患者透析開始后2 h出現(xiàn)眼痛頭痛，疼痛劇烈不可耐受，血糖6.5 mmol/L，血壓172/92 mmHg，患者主訴有青光眼病史，給予單超，靜脈注射葡萄糖20 mL，癥狀不緩解，給予下機到眼科做進一步檢查，眼科檢查眼壓升高，眼底出血，診斷為青光眼急性發(fā)作。該患者有高血壓病史，服用降壓藥血壓控制仍不理想，平時血壓維持在140～182/70～90 mmHg，實驗室檢查：血紅蛋白78 g/L，電解質(zhì)（透析前）：鉀4.97 mmol/L，鈉118.8 mmol/L，氯86.5 mmol/L， 尿素氮25.0 mmol/L，肌酐892 μmol/L，葡萄糖10.44 mmol/L。 透析間隙體重增長2.0～3.5 kg。

2 原因分析

2.1 血液透析眼壓的變化

房水生成和排出的動態(tài)平衡是維持眼壓的基礎，結構正常的眼球有很強的代償能力，通過調(diào)節(jié)房水循環(huán)系統(tǒng)使房水產(chǎn)生增多時，房水排出也相應增加，從而維持眼壓的相對穩(wěn)定[1]。對于維持性血液透析的患者而言，若其眼部解剖結構正常，則每次眼壓變化不大，但一旦存在淺前房和房角窄等解剖特點，每次透析后均可能引起眼壓升高[2,7-8]。透析中尿素肌酐等毒素的清除導致血漿滲透壓的下降，晶狀體中的滲透壓不能隨血漿滲透壓的下降迅速改變，從而血液與房水之間滲透梯度的形成，當房水滲透壓高于血液，血液內(nèi)水分以超濾彌散方式進入后房，使眼壓升高。

2.2 血糖的下降

無糖透析液的使用使糖尿病患者在血液透析過程中容易出現(xiàn)低血糖，從而將進一步使血漿滲透壓下降，使血液與房水之間形成滲透壓梯度進一步增加。

2.3 高血壓

患者高血壓控制不良，可導致視神經(jīng)進行性損傷，導致眼底改變.眼底出血等一系列眼部并發(fā)癥，是誘發(fā)青光眼的危險因素。

2.4 貧血

貧血導致組織缺氧使血-視網(wǎng)膜屏障受損，是導致患者的眼底損傷以及視力損害的主要原因。

3 護理對策

3.1 處理措施

有研究[3]發(fā)現(xiàn)如果患者進行持久且大劑量的超濾，可引起眼壓下降。Tokuyama發(fā)現(xiàn)一名透析患者透析后體重下降5.7 kg，其眼壓從53 mmHg降至14 mmHg，但整個過程中血漿滲透壓是基本保持一致的。也有研究[4]發(fā)現(xiàn)透析前后血漿膠體滲透壓 和體重的變化可影響眼壓，眼壓與透析前后血漿滲透壓的改變呈負相關，與透析前后改變呈正相關。 該患者處理措施是給予5.5 mmol/L的含糖透析液，使用不含糖透析液患者透析時血糖從10.3 mmol/L降至6.5 mmlol/L，含糖透析液的使患者血糖維持在8.0 mmol/L左右，使血糖基本保持穩(wěn)定。提高電導度至14.3～14.5 ms/cm，減少血漿中的鈉的流失，維持晶體滲透壓的基本穩(wěn)定。本措施的關鍵點是對干體重充分評估，充分透析，可以根據(jù)血壓變化等判斷患者透析的充分性，維持透析開始3 h的血壓在13120/70～60 mmHg，通過上述措施患者透析4 h無眼痛頭痛癥狀或者很輕微可以忍受。

3.2 重視病情觀察

對尿毒癥患者透析過程注意觀察患者，及時發(fā)現(xiàn)患者的眼痛頭痛癥狀，及時處理。加強血壓監(jiān)測，眼壓降低的同時有可能引起血壓降低，一旦發(fā)現(xiàn)及早干預，避免低血壓的發(fā)生。

3.3 控制高血壓

透析期間避免血壓波動太大容易造成視神經(jīng)的損傷，指導患者遵醫(yī)囑規(guī)律長期服用降壓藥密切觀察血壓，教會患者及家屬 正確使 用血壓計，每日 早"中"晚 自 測 血 壓3次，做好記錄!發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，避免透析中低血壓的發(fā)生，透析當日視病情減少降壓藥的服用量，采用低鈉或高鈉序貫透析等措施維持血壓的穩(wěn)定。

3.4 加強健康教育

讓患者了解青光眼的病因，治療方法，患者需要控制透析間期體重增長在3%～5%，如果增長過多很難達到充分透析，這樣就達不到治療效果。青光眼急性發(fā)作與情緒有很大關系，鼓勵患者多與周圍人接觸，建立良好的人際關系，同時親人和家屬也要給與患者關懷，減少患者的孤獨感，使患者保持穩(wěn)定的情緒，避免青光眼的復發(fā)。

4 結 語

該患者青光眼在維持性血液透析過程中引起的眼痛頭痛，原因主要眼壓的變化，高血壓控制不理想，無糖透析液的使用，透析欠充分等，護理對策是維持血漿滲透壓的穩(wěn)定，避免眼壓快速升高，使用含糖透析液保持血糖的穩(wěn)定，控制好血壓，避免高血壓低血壓的出現(xiàn)，保持血液透析當中血壓的基本穩(wěn)定。

[1] 王質(zhì)剛.血液凈化學.4版.北京:北京科學技術出版社,2016:18.

[2] 王海燕.腎臟病學.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:350.

[3] Tokuyama T.Marked decrease in intracular pressure in a neovascular glaucoma patient during hemodialysis.Jpn J Ophthalmol,1997,41:101-109.

本文編輯：蘇日力嘎

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ISSN.2096-2479.2017.26.132.02