曾曉蘭

（自貢市第四人民醫(yī)院，四川 自貢 643000）

PICC是將外周中心靜脈導(dǎo)管由上肢靜脈沿血管送入上腔靜脈的一種方法，是腫瘤化療患者及需要長期輸液、靜脈高營養(yǎng)治療的患者輸液的保障，藥物通過PICC導(dǎo)管直接輸入到血流量大的上腔靜脈，藥物被迅速稀釋，避免化療及特殊藥物與手臂靜脈的直接接觸，減輕了藥物對血管的刺激及損傷，保證化療周期的順利進行，為治療的連續(xù)性提供保障。本科有5名低年資護士近年來經(jīng)過腫瘤專科護士培訓(xùn)后，于2016年5月～2017年4月在超聲引導(dǎo)下為我科28例腫瘤患者實施PICC置管術(shù)，并將低年資護士在PICC操作過程中出現(xiàn)的常見問題進行總結(jié)分析，提出對應(yīng)干預(yù)措施，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

28例診斷為腫瘤的患者中，男12例，女16例，年齡19～77歲；乳腺癌10例，肺癌8例，鼻咽癌4例，淋巴瘤5例，直腸癌1例。

1.2 材料

選擇美國巴德公司生產(chǎn)的專用PICC穿刺包，導(dǎo)管型號4F，長度65 cm，產(chǎn)品規(guī)格7617405，高度生物相容性的硅膠，組織反應(yīng)小，放射顯影的圓形導(dǎo)管頭可有效避免心包填塞和大血管穿孔，固定導(dǎo)管的敷料選擇3M透明9534HP型防過敏敷料，面積為6×7 cm，美國巴德公司生產(chǎn)超聲引導(dǎo)系統(tǒng)，超聲血管引導(dǎo)穿刺套件包括導(dǎo)針器、彈性圈、醫(yī)用超聲耦合劑和探頭護罩，導(dǎo)針器和探頭護罩的材質(zhì)為低密度聚乙烯，彈性圈的材質(zhì)聚異戊二烯，耦合劑的材質(zhì)為聚合物凝膠。

1.3 方法

需要化療或長期需要輸液，靜脈高營養(yǎng)治療的患者，醫(yī)生、護士首先評估患者，開好PICC置管醫(yī)囑，向患者及家屬宣教安置PICC的作用及注意事項，患者家屬在置管同意書上簽字。腫瘤患者一般靜脈條件相對差，通常選擇肘部以上的靜脈，可預(yù)防機械性靜脈炎和感染、血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，在超聲引導(dǎo)下由操作者評估血管，選擇合適的部位，準(zhǔn)備用物，在超聲引導(dǎo)下按PICC操作步驟置入導(dǎo)管，外貼3M敷料，行X線攝片以確定導(dǎo)管尖端的位置位于上腔靜脈下端。

1.4 結(jié)果

28例患者均采用超聲引導(dǎo)下PICC穿刺，置管成功26例，失敗2例，予以重新穿刺頸外靜脈置管成功；穿刺靜脈26例為上肢靜脈（貴要靜脈，肘正中靜脈，頭靜脈）；穿刺成功23例，送鞘困難1例，送管困難3例，導(dǎo)管異位入頸靜脈4例；經(jīng)調(diào)整體位重新送管，X光確認(rèn)送管成功，穿刺口滲血3例，穿刺處感染1例。

2 常見的問題及干預(yù)對策

2.1 低年資護士操作穿刺不成功

原因：導(dǎo)針器選擇不當(dāng)，操作不熟練；穿刺技術(shù)差，穿刺針針將血管刺穿；血管選擇不佳。

操作者要有一定的耐心，選擇最佳的穿刺血管，選擇合適的導(dǎo)針器，準(zhǔn)確的確定血管皮下位置，熟悉穿刺鞘的原理和套管針的使用方法，由于刺鞘針較粗，針尖斜面比套管針略長一些，針尖斜面未完全進入血管之前最易導(dǎo)致推送管不成功，故見到回血不應(yīng)馬上推套管，操作者應(yīng)該掌握好時機，在見回血后待針尖斜面完全進入血管后再推入套管。據(jù)報道[1]，貴要靜脈和肘正中靜脈置管成功率達100%，而頭靜脈成功率只有78%。因此，首選貴要靜脈，依次是正中靜脈、頭靜脈。另外，選擇血管時要注意評估血管的粗細(xì)、彈性、短期內(nèi)有無反復(fù)穿刺過。穿刺過的血管壁未完全愈合，其中5例第一次穿刺失敗，3例為穿刺鞘使用不熟練，進針過深將血管刺破。

2.2 穿刺的過程中出血過多

原因：操作流程不熟練，穿刺過程中未及時松解扎的止血帶，止血帶扎的位置過高；拔除穿刺鞘芯后左手未及時壓住穿刺上方的血管或方法不正確，不能阻斷血流。

送管時導(dǎo)管應(yīng)要放在送管的最近位置，穿刺成功后立即松開止血帶，用人工方法阻斷血流，壓迫穿刺點上方血管，直到導(dǎo)管送置成功。穿刺時如出血過多，容易造成穿刺者及患者緊張，故低年資操作者需反復(fù)練習(xí)這幾個步驟，并在患者上操作時避免出血過多。本組中有1例患者在PICC穿刺過程中操作者過于緊張，手一直發(fā)抖，至出血量近30 mL，該置管護士經(jīng)教員的指導(dǎo)及反復(fù)練習(xí)，第3次置管時達到滿意效果，患者出血量少于5 mL。

2.3 送鞘、送管困難

原因：擴皮不充分，送鞘手法不正確；血管內(nèi)膜損傷形成瘢痕，阻礙導(dǎo)管送入。送微穿刺鞘不暢；與血管的生理走行、彎曲度大等有關(guān)。

其中3例患者因在一條抽血次數(shù)多的血管置管，致送管困難，因此，由于血管的靜脈瓣阻礙，在遇到阻礙一般不強行送管，將導(dǎo)管退出少許，然后邊推邊注入生理鹽水，緩慢送管即可。擴皮時為了減少疼痛，可在穿刺點局部注射0.1%利多卡因，進行局部麻醉，再刀刃背向?qū)Ыz進行擴皮，沿導(dǎo)絲送入穿刺鞘，左手繃緊皮膚，右手旋轉(zhuǎn)穿刺鞘邊持續(xù)向前，使穿刺鞘完全進入血管。本組3例送管困難者，通過X光發(fā)現(xiàn)4例導(dǎo)管異位進入頸靜脈，經(jīng)調(diào)整位置后送入成功，送管時，囑患者放松四肢，防止血管痙攣，囑患者將手?jǐn)[放與身體呈90，頭最大限度的偏向術(shù)側(cè)，以將導(dǎo)管退出一點，調(diào)整導(dǎo)管位置再送，成功率會更高，送管時動作勿粗暴，防止損傷血管內(nèi)膜，減少靜脈炎的發(fā)生。

2.4 穿刺處滲血

原因：由于患者不合作，躁動或肢體出現(xiàn)不自主活動，置管后穿刺處按壓時間或位置不正確，操作者在插管過程中動作緩慢至穿刺鞘在體內(nèi)內(nèi)停留時間過久，穿刺口較大，暫時無法閉合，均會造成穿刺點局部滲血。

本組中有3例肺癌患者，凝血功能異常，血小板低于正常值，由于患者家屬在按壓時接電話，換手按壓時位置錯誤導(dǎo)致局部滲血，因此，操作前應(yīng)做好宣教工作，交代注意事項及配合方法，盡早采取干預(yù)措施；對于躁動的患者，結(jié)合患者病情，在PICC操作前遵醫(yī)囑注射鎮(zhèn)靜劑，待安靜后再準(zhǔn)備PICC操作。在操作前檢查患者血液分析，凝血常規(guī)指標(biāo)是否異常，有無置管禁忌癥，穿刺在導(dǎo)管送入約10 cm左右，即退出穿刺鞘。選擇穿刺點上方10 min手按壓，血液低凝狀態(tài)的患者按壓時間要延長10～15 min，杜絕穿刺處持續(xù)滲血現(xiàn)象發(fā)生。

2.5 導(dǎo)管異位

原因：頭靜脈穿刺時，靜脈瓣多，血管粗細(xì)不一致，高低起伏，進入無名靜脈時有角度，導(dǎo)管容易誤入頸靜脈。低年資護士操作時高度緊張、缺少送導(dǎo)管經(jīng)驗，易導(dǎo)致導(dǎo)管異位。故PICC置管時在送管至腋靜脈大約20 cm時，囑患者將頭盡量轉(zhuǎn)向術(shù)側(cè)，下頜盡量緊貼肩膀，對特殊情況偏頭位置不正確的患者，應(yīng)協(xié)助更正后才送入PICC管，防止導(dǎo)管走向異常，誤入頸外靜脈?；颊咦杂X無特殊不適，在X光下可見導(dǎo)管的走向位置。本組4例患者出現(xiàn)導(dǎo)管誤入頸靜脈，經(jīng)X光反復(fù)確認(rèn)重新送管成功。

2.6 穿刺處感染

原因：操作者無菌觀念不強，未遵守?zé)o菌操作規(guī)程或物品被污染。

首先用75%的酒精棉球在穿刺點外周清潔消毒3次，第1次按順時針方向消毒，第2次按逆時針方向消毒，第3次按順時針方向消毒；待干后，再按同法2%碘伏以穿刺點為中心，消毒3次；待干后用3M透明敷料敷蓋，惡性腫瘤患者身體免疫力低，化療藥物對機體的影響可造成抵抗力下降，導(dǎo)致導(dǎo)管的感染率往往高于一般患者，任何侵入性的操作都容易發(fā)生感染，應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，做好穿刺部位的清潔和消毒，如物品污染立即更換備用消毒包，杜絕感染發(fā)生。

3 操作者其他可能出現(xiàn)的問題

如超聲顯影不清楚，操作時探頭位置不對或探頭過度壓迫血管，還有無菌保護套和探頭之間有氣泡，操作者操作前為了使超聲圖像不受干擾，要排盡無菌保護套和探頭之間的氣泡，探頭垂直皮膚，避免過度加壓使血管壓閉[2]。

4 低年資護士置管前的準(zhǔn)備

PICC置管技術(shù)屬于侵入性操作，它與靜脈輸液不同，低年資護士缺少反復(fù)操作的機會，面對腫瘤科特殊的患者，擔(dān)心操作不成功或有置管風(fēng)險，有緊張、恐懼心理，我科級位低年資護士經(jīng)過培訓(xùn)后有較長時間都沒有在科室開展PICC操作。理論聯(lián)系實際，通過?？谱o士的培訓(xùn)是為了更好的服務(wù)于腫瘤患者，因此，提倡低年資PICC置管護士盡早地進行置管操作是重要的，為了干預(yù)置管時發(fā)生的各項問題減少失敗率，操作者必須熟悉相關(guān)超聲血管影學(xué)的知識和PICC穿刺技術(shù)，在PICC置管前應(yīng)該做好以下準(zhǔn)備。

4.1 重視實習(xí)帶教

低年資PICC置管護士實際操作時要重視最初實習(xí)帶教，經(jīng)過理論學(xué)習(xí)及操作練習(xí)后，前5例由科室置管老師示范，輔助低年資護士操作，然后自己獨立操作，循序漸進，置管老師放手不放眼，置管時盡量選擇血管條件較好的患者進行，教員對操作者進行點評吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，消除置管恐懼心理。

4.2 配用1名置管者

由于PICC穿刺包的價格較留置套管針昂貴，低年資護士缺乏置管經(jīng)驗，且心理素質(zhì)不穩(wěn)定，腫瘤患者及家屬要求高渴望一次穿刺成功，會增加操作壓力，導(dǎo)致穿刺失敗。因此，每個低年資操作者在置管前配1名置管經(jīng)驗豐富的老師，有經(jīng)驗豐富的老師在旁邊，可以減輕置管者的心理壓力，操作者更有自信，遇到困難或失敗時另一置管老師可替補。

4.3 備用PICC穿刺包

PICC穿刺包中含有1個穿刺鞘及其他置管的物品，穿刺鞘在包中單獨包裝，操作者進行置管前多備1個穿刺包，當(dāng)操作者穿刺失敗時，可以使用備包的穿刺鞘，避免有鞘損壞后無法繼續(xù)置管的現(xiàn)象。本組中有5例患者用了備用包重新穿刺置管成功。

4.4 選擇1條血管備用

低年資操作者在置管前可選擇1條備用血管，穿刺或置管失敗后備用，低年資護士穿刺或送管不成功，穿刺者會有巨大的心理壓力，患者的心理反應(yīng)也較為強烈。因此，在超聲下選擇血管時，評估患者血管的粗細(xì)、走行，有無穿刺痕跡等，如果穿刺不成功或送管失敗，即可在選擇的備用血管重新穿刺。本組有1例患者由于上肢適合穿刺的靜脈只有1條，未找到備用血管，當(dāng)穿刺失敗后，在頸靜脈進行了第二次穿刺，再次無菌操作下修剪導(dǎo)管，置管成功。根據(jù)患者的身高及頸的長度置入導(dǎo)管長度為12 ～23 cm[3]。

5 結(jié) 語

超聲引導(dǎo)下PICC穿刺置管，能準(zhǔn)確選擇血管及判斷導(dǎo)管的位置有無誤入頸靜脈，對上肢肘部血管不顯露，不充盈的患者帶來了福音，PICC穿刺成功后導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈，是腫瘤化療及長時間輸液，靜脈高營養(yǎng)治療的患者極其重要的輸液途徑和方式，既減輕了患者反復(fù)穿刺帶來的痛苦，也保護了外周血管，確保了治療的順利進行。低年資護士經(jīng)驗不足，心理素質(zhì)不穩(wěn)定，在臨床中操作的機會少，在PICC操作時會遇到許多不同的問題，因此，低年資護士操作前應(yīng)熟悉相關(guān)超聲血管影學(xué)的知識，做好充分的技術(shù)及心理準(zhǔn)備，理論聯(lián)系實際，善于總結(jié)經(jīng)驗，積極干預(yù)，找出對策，提高置管成功率。

[1]李玉彬,胡一波.頭靜脈和貴要靜脈的應(yīng)用解剖和PICC置管[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐,2011,24,3027-3029.

[2]喬愛珍,陳玉靜,等.賽定格技術(shù)在血管超聲引導(dǎo)下PICC置管的臨床實踐[J].護士進修雜志,2009,11(21):2013.

[3]陳友燕,葉 斌.頸外靜脈穿刺應(yīng)用解剖及臨床意義[J].中華護理雜志,2000,35:160-162.