張桂屏

（貴州省人民醫(yī)院，貴州 貴陽 550002）

熱射病是中暑中最嚴(yán)重的類型。而橫紋肌溶解癥是由于擠壓運動、高熱、炎癥等所致橫紋肌破壞和崩解，肌酸激酶（CK）、肌紅蛋白（Mb）等肌細(xì)胞內(nèi)的成分進(jìn)入細(xì)胞外液和血液循環(huán)，引起內(nèi)環(huán)境紊亂、急性腎衰竭等組織器官損害的臨床綜合征[1]。這兩種疾病都是致命性疾病之一，如果不及時救治，將危及生命。我科于2016年7月23日收治1例馬拉松比賽途中發(fā)生熱射病、橫紋肌溶解癥的患者，患者發(fā)病時即出現(xiàn)昏迷、休克、多器官功能障礙綜合征等癥狀，病情非常兇險，經(jīng)過積極救治與護(hù)理，23天后患者轉(zhuǎn)危為安順利出院。這是我市首例患者，現(xiàn)將護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

患者，男性，34歲，跑馬拉松途中約40 kg處突發(fā)意識障礙，伴肢體抽搐，呼之不應(yīng)，大汗，噴射樣嘔吐，嘔吐物為咖啡色，急送就近醫(yī)院，隨后轉(zhuǎn)診我院收入我科。

轉(zhuǎn)入我院時距發(fā)病6小時，呈淺昏迷，T39.5℃，HR99次/min，Bp110/63 mmHg，持續(xù)氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，雙肺少量濕啰音。實驗室檢查示：Mb 46387.40 μg/L，肌鈣蛋白I 2.7210 μg/L，肌酐186.6 μmol/L，尿酸1440 μmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）86 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）237U/L，CK 13534 U/L，肌酸激酶同工酶195 U/L，肌酸磷酸激酶同工酶25.50 μg/L；凝血酶原時間14.2 s，凝血酶原INR值1.28，白細(xì)胞22.59×109/L，中性粒細(xì)胞百分比84.1%。

主要治療：持續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣、腦保護(hù)、降溫、血液凈化治療聯(lián)合血漿置換治療、補(bǔ)液、抗感染、保肝護(hù)腎、抑酸護(hù)胃、鎮(zhèn)靜等。

2 護(hù) 理

2.1 重癥監(jiān)護(hù)，密切觀察病情，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征

觀察神志、瞳孔、心率、血壓等，鎮(zhèn)靜期間做好鎮(zhèn)靜評估。橫紋肌溶解癥患者易發(fā)生嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂，應(yīng)重視并早發(fā)現(xiàn)、及時糾正。呼吸機(jī)輔助期間做好氣道管理。嚴(yán)密監(jiān)測化驗指標(biāo)，包括CK、Mb、肌鈣蛋白等心肌酶指標(biāo)；AST、肌酐等肝腎功能指標(biāo)；血鉀、血鈣等血生化指標(biāo)以及凝血酶原時間等凝血功能指標(biāo)。

2.2 體溫監(jiān)護(hù)

本病例因熱射病、橫紋肌溶解癥入院，入院T39.5℃且昏迷，必須迅速降溫。立即予以冰帽、冰毯等降溫及腦保護(hù)，每30 min監(jiān)測體溫一次，體溫維持在37℃～38℃。

2.3 靜脈補(bǔ)液監(jiān)護(hù)

立即建立中心靜脈，并保持通暢。遵醫(yī)囑大量補(bǔ)液及水化、堿化治療，每日補(bǔ)液總量3000～4000 mL。準(zhǔn)確記錄出入量，動態(tài)監(jiān)測血氣分析及血、尿的PH值，避免輸入碳酸氫鈉過多。一旦發(fā)現(xiàn)氣促、胸悶、呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰等現(xiàn)象，立即通知醫(yī)生緊急處理，防止補(bǔ)液過量導(dǎo)致肺水腫和心衰。

2.4 腎功能監(jiān)護(hù)

觀察尿液顏色、性狀、量，監(jiān)測肌酐、尿素氮，評估腎臟損傷程度。遵醫(yī)囑迅速靜脈輸入0.9%生理鹽水、林格氏液和5%碳酸氫鈉注射液進(jìn)行水化、堿化治療，加速Mb、尿酸等排出體外，防止腎功能衰竭等并發(fā)癥。當(dāng)橫紋肌溶解時，細(xì)胞內(nèi)容物開始釋放并進(jìn)入血液，Mb明顯增高，超過5～15 mg/L時從腎臟排出，尿色會出現(xiàn)明顯改變，可引起腎小球濾過膜阻塞，最后導(dǎo)致腎功能不全[2]。早期該患者尿液為暗紅色的血紅蛋白尿，經(jīng)過積極治療后顏色逐漸變淺直至正常。

2.5 血液凈化治療護(hù)理

連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）能清除血液中大量炎癥介質(zhì)、Mb，改善腎功能，還可糾正酸堿紊亂及水電解質(zhì)失衡，因此應(yīng)盡早進(jìn)行CRRT。進(jìn)行CRRT治療時，利用大量的低溫置換液與人體的血液進(jìn)行熱能交換，對于熱射病患者迅速降低體溫有重要作用。同時聯(lián)合進(jìn)行血漿置換，能更有效地清除血液中Mb水平，減輕腎及肝臟損害，改善肝功能。本病例入住后立即進(jìn)行CRRT治療，并先后進(jìn)行了5次血漿置換治療，血漿置換量為12500 mL。護(hù)理中注意觀察出血傾向，加強(qiáng)導(dǎo)管維護(hù)及血流量、血路壓力、透析液流量等各項CRRT治療參數(shù)的監(jiān)護(hù)。

2.6 肌肉疼痛護(hù)理

橫紋肌溶解癥，在肌肉損傷后12 h內(nèi)，CK值開始升高，1～3天達(dá)到高峰。CK值達(dá)到高峰時，出現(xiàn)嚴(yán)重的肌肉疼痛癥狀[3]。注意疼痛程度和范圍，減少因操作給患者帶來的不適和刺激，必要時予鎮(zhèn)痛治療。

2.7 血液系統(tǒng)護(hù)理

患者入院時凝血功能已異常，應(yīng)加強(qiáng)凝血情況觀察。遵醫(yī)囑予以輸血小板、低溫血漿。各項操作動作宜輕柔，按壓穿刺點3～5 min。觀察皮膚、黏膜及大小便有無出血情況，并警惕有無血栓形成。

2.8 保護(hù)性隔離

感染會讓橫紋肌溶解加重，所以應(yīng)采取保護(hù)性隔離。減少探視，加強(qiáng)手衛(wèi)生。

2.9 心理護(hù)理

因發(fā)病突然且病情重，患者產(chǎn)生焦慮、恐懼心理。經(jīng)過積極進(jìn)行心理疏導(dǎo)和講解相關(guān)知識，讓患者建立治療信心，消除了焦慮、恐懼。

2.10 健康指導(dǎo)

鍛煉循序漸進(jìn)，量力而行；囑出院后定期復(fù)查肝腎功能、心肌酶、Mb、血常規(guī)，多飲水，避免勞累、受涼，遇高溫天氣時做好降溫措施，出現(xiàn)不適隨時就診。

2.11 其他護(hù)理

營養(yǎng)供給時應(yīng)避免加重肝腎功能損害?；杳云陂g，給予鼻飼流質(zhì)，做好腸外、腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理。床單位保持整潔，加強(qiáng)口腔及皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡及墜積性肺炎等并發(fā)癥。皮膚如有曬傷，應(yīng)

避免擦傷及感染，可用水凝膠敷料覆蓋。

3 結(jié) 果

患者入院后第4天神志由昏迷轉(zhuǎn)為清醒，順利停呼吸機(jī)、拔氣管插管。第23天患者順利出院，并定期隨訪。3個月后，患者恢復(fù)正常工作。

4 討 論

我市氣候適宜，因馬拉松致熱射病同時伴有橫紋肌溶解癥很罕見，這是我市收治的首例?；颊卟∏榉浅ＮＶ?，由于立即收入重癥監(jiān)護(hù)病房，迅速實施補(bǔ)液、降溫、CRRT等救治措施及正確、及時、有效的護(hù)理，患者得以轉(zhuǎn)危為安，最終康復(fù)。

[1]汪曉波,尤榮開,吳蓓蕾.CVVH治療橫紋肌溶解綜合征合并急性腎衰竭[J].中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志,2014,9(2):179-180.

[2]武海娟,王利娟,曹 潔,等.1例肌酸激酶增高500倍的運動性橫紋肌溶解癥病人救治護(hù)理體會[J].護(hù)理實踐與研究,2012,9(1):154-155.

[3]袁 霞.橫紋肌溶解癥患者一例護(hù)理體會[J].青海醫(yī)藥雜志,2015,45(8):56-58.