蔡華玲

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心外一科，北京 100029）

心臟外科手術(shù)近年來在臨床中出現(xiàn)了越來越多的微創(chuàng)手術(shù)的方式，該方式具有更加高效性以及更加安全的特點(diǎn)，也正因?yàn)槿绱嗽谂R床中被更多的醫(yī)生和患者在病例指征允許的前提下選擇。微創(chuàng)手術(shù)除了具有安全和創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后疼痛的癥狀成為了術(shù)后患者經(jīng)常存在的問題，也成為了臨床護(hù)理人員在日常臨床護(hù)理工作中需要注意的地方。本文將就微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后疼痛的預(yù)防和護(hù)理措施問題進(jìn)行展開及探討。

1 臨床資料

選取2016年1月～2017年4月收治的48例心臟手術(shù)采用微創(chuàng)手術(shù)方式的住院患者，其中男28例，女20例，平均年齡（48±6）歲，平均住院天數(shù)（8±4）天，19例為微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)術(shù)后，29例為微創(chuàng)射頻消融術(shù)術(shù)后?；颊呶?chuàng)手術(shù)術(shù)后恢復(fù)期間均未發(fā)生明顯的疼痛狀況，術(shù)后疼痛護(hù)理的患者滿意率為100%。48例患者均順利出院。

2 手術(shù)切口位置

2.1 心臟微創(chuàng)手術(shù)患者在手術(shù)中麻醉誘導(dǎo)后采用雙腔氣管插管

選擇左側(cè)臥位，手術(shù)切口的位置在第三或第四腋中后線以及第六或第七腋中后線，以此作為手術(shù)操作窗口，并置入胸腔鏡和手術(shù)操作裝置。手術(shù)切口的位置由右側(cè)胸腔進(jìn)入，內(nèi)部鄰近右側(cè)膈神經(jīng)。

2.2 肋間神經(jīng)痛

肋間神經(jīng)延肋間分布，由于手術(shù)切口對(duì)于機(jī)體的機(jī)械性損傷，患者往往會(huì)發(fā)生繼發(fā)性的肋間神經(jīng)痛的癥狀。同時(shí)這種疼痛也會(huì)在微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后恢復(fù)期的患者咳嗽、打噴嚏甚至是深呼吸是導(dǎo)致疼痛狀況不同程度的加重。

3 疼痛的預(yù)防護(hù)理

3.1 體位的更換工作

在微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后需要協(xié)助患者采取舒適的體位，并且需要定時(shí)進(jìn)行體位的改變以便增加患者的舒適程度，防止壓力傷的發(fā)生。在為患者變換體位的過程中，需要?jiǎng)幼鬏p柔并且緩慢，同時(shí)要鼓勵(lì)患者在病情允許的情況下主動(dòng)自主的參與到變換體位的過程中，一方面可以增加患者的自我照護(hù)能力、增加滿足感，另一方面可以很大程度上地減少他人機(jī)械性的為患者改變體位而造成的疼痛。

3.2 皮膚的清潔工作

在手術(shù)后的皮膚護(hù)理過程中，除了壓力傷的預(yù)防以外，日常的皮膚清潔工作也尤為重要。但是在微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后的患者皮膚管理工作中，在清潔皮膚的同時(shí)，臨床護(hù)理人員需要著重注意力度輕柔的問題，以免在擦拭過程中對(duì)手術(shù)切口造成牽拉引起肋間神經(jīng)疼痛的狀況。

3.3 呼吸道的護(hù)理管理工作

心臟微創(chuàng)手術(shù)后需要做好呼吸道管理工作，以便促進(jìn)術(shù)后的肺部復(fù)張，有利于患者呼吸功能的恢復(fù)。在臨床護(hù)理工作中，護(hù)士需要加強(qiáng)與患者的溝通工作，充分講解示范咳嗽以及咳痰的重要性和方法，有效地咳嗽以及咳痰在利于膨肺的同時(shí)還可以促進(jìn)痰液的咳出避免肺部感染的發(fā)生。在給予患者有效叩背并鼓勵(lì)咳嗽咳痰的同時(shí)，對(duì)于微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后的患者護(hù)理過程中，臨床護(hù)士需要注意患者的疼痛情況。護(hù)士需要充分固定保好患者手術(shù)切口，必要時(shí)可以應(yīng)用胸帶進(jìn)行適當(dāng)?shù)募s束，在叩背時(shí)適當(dāng)減輕力度，采取小力度以及高頻次的叩背方法。鼓勵(lì)患者咳嗽咳痰的時(shí)候，需要告知患者適當(dāng)減輕咳嗽咳痰的力度，同時(shí)避免過度吸氣造成的肋間神經(jīng)疼痛。

3.4 引流管的護(hù)理工作

微創(chuàng)手術(shù)后需要進(jìn)行留置引流管的工作，臨床護(hù)理人員需要按照護(hù)理常規(guī)的要求正確的做好引流管的日常護(hù)理工作，同時(shí)避免胸腔引流管的刺激引起的疼痛[1]。在微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后引流管的日常護(hù)理工作中，護(hù)士需要注意避免該操作引起患者的疼痛。為引流的通暢以及更好的觀察引流情況，護(hù)士需要定時(shí)進(jìn)行引流管的積壓工作，在充分?jǐn)D壓引流管的過程中，護(hù)士需要注意手法輕柔，避免過度牽拉引流管，最大程度地減少引流管移位，以避免刺激肋間神經(jīng)造成或者加重患者的肋間神經(jīng)疼痛。

3.5 止疼泵的應(yīng)用

在微創(chuàng)手術(shù)前醫(yī)生需要充分全面的向患者講解可能出現(xiàn)的疼痛情況，讓患者充分了解并且可以自主選擇是否應(yīng)用止疼泵，以降低術(shù)后疼痛的不良感知，做好預(yù)防工作。

3.6 微創(chuàng)手術(shù)前的宣傳教育

在手術(shù)前的術(shù)前準(zhǔn)備階段，護(hù)士需要向患者全面講解術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)的不良感知，對(duì)于可能出現(xiàn)的疼痛以及引起疼痛的原因作出充分全面的講解，使患者做好心理準(zhǔn)備工作，以期降低患者術(shù)后由于疼痛帶來的緊張等不良情緒和感知，同時(shí)使患者主動(dòng)避免引起疼痛的原因。

4 疼痛的護(hù)理措施

4.1 過度通氣引起的疼痛

臨床護(hù)理過程中有些患者會(huì)由于緊張情緒等原因出現(xiàn)過度通氣的情況，這種情況下由于呼吸程度的增加造成了胸廓的運(yùn)動(dòng)幅度的增加，使得手術(shù)切口受到了一定程度的牽張引起肋間神經(jīng)疼痛的發(fā)生。護(hù)士需要及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者情緒的變化做好安撫和講解工作，遵醫(yī)囑做好充分的給氧工作，同時(shí)鼓勵(lì)患者放松情緒、適當(dāng)?shù)臏p慢呼吸降低胸廓的運(yùn)動(dòng)幅度，加強(qiáng)有效性的觀察。

4.2 咳嗽咳痰引起的疼痛

在呼吸道護(hù)理管理過程中，患者在咳嗽咳痰的同時(shí)會(huì)引起疼痛狀況的發(fā)生，護(hù)士需要注意觀察痰液的粘稠程度，粘稠的痰液不容易咳出，因此給患者造成不舒適的感知，會(huì)使得患者在加大咳嗽咳痰的力度從而導(dǎo)致疼痛的發(fā)生或者加重。護(hù)士應(yīng)該遵醫(yī)囑充分給予患者做好霧化吸入的工作，使得患者粘稠的痰液得到有效的稀釋，有利于咳出增加舒適感。對(duì)于由于咳嗽咳痰造成的疼痛，護(hù)士需要指導(dǎo)患者降低咳嗽咳痰的力度，采取小力度的震動(dòng)咳痰的方式以增加痰液咳出的有效性，同時(shí)降低疼痛的不良感知。

4.3 引流管牽拉引起的疼痛

護(hù)士需要在日常引流管的護(hù)理過程中注意手法的輕柔，避免過度牽扯引流管增加患者的不舒適感。在患者自主更換體位的過程中，可能會(huì)牽拉到引流管引流管導(dǎo)致肋間神經(jīng)受到刺激而引起疼痛的發(fā)生或者加重。護(hù)士需要向患者全面的講解有關(guān)引流管留置的必要性及重要性，并且告知患者需要適當(dāng)注意活動(dòng)的幅度避免牽拉，使患者在充分了解的基礎(chǔ)上積極參與到護(hù)理康復(fù)過程中。為更好地避免引流管的不適當(dāng)?shù)囊莆?，護(hù)士需要做好管路的管理工作，妥善的做好引流管的固定工作，除了床旁固定以外，還需要做好體表的橋型固定工作。

4.4 臨床護(hù)理干預(yù)不能緩解的疼痛

當(dāng)充分以及全面的做好護(hù)理干預(yù)工作以后，如果患者的疼痛仍不能得到明顯的減輕或者緩解，護(hù)士需要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并且遵醫(yī)囑給予應(yīng)用止痛藥物，并且積極做好用藥后藥物有效性的觀察。當(dāng)應(yīng)用止痛藥物效果不明顯的情況下，可以遵醫(yī)囑應(yīng)用嗎啡等強(qiáng)效止痛藥，以期最快最大程度地增加患者的舒適感，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛護(hù)理水平[2]。

4.5 心理護(hù)理

在患者出現(xiàn)疼痛癥狀的過程中，護(hù)士需要注意患者的情緒變化，做好溝通工作使患者的緊張情緒得到放松。同時(shí)在加強(qiáng)溝通的過程中得到患者的信任，以便更好地增加患者的遵醫(yī)行為，增加用藥以及護(hù)理措施的有效性。

5 討 論

只有連續(xù)的、全面的、全程的臨床疼痛管理工作才是有效的，才是保證選擇微創(chuàng)手術(shù)患者降低疼痛不良感知的前提與重要保證。微創(chuàng)手術(shù)后由于引流管、呼吸道管理等醫(yī)療護(hù)理工作的進(jìn)行，可能造成肋間神經(jīng)的疼痛，這種不良的感知會(huì)增加患者的不舒適感以及不利于患者康復(fù)。為避免這種臨床癥狀的發(fā)生，護(hù)士需要在微創(chuàng)手術(shù)的圍術(shù)期充分做好護(hù)理工作和做好宣傳教育的工作。在本次臨床護(hù)理研究過程中，對(duì)于護(hù)理研究結(jié)果的有效性進(jìn)行了患者舒適度的調(diào)查。本次調(diào)查向選取的48例患者均在患者出院當(dāng)日發(fā)放有關(guān)疼痛護(hù)理管理有效性的調(diào)查問卷，并且全部收回，48份調(diào)查問卷均為有效的調(diào)查問卷，患者對(duì)于微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后疼痛護(hù)理管理有效及舒適滿意度均為100%。在現(xiàn)代化的臨床護(hù)理過程中，以患者為中心的護(hù)理、充分增加患者的滿意度是臨床護(hù)理工作過程中的重點(diǎn)，臨床護(hù)理人員要全面的、充分的做好護(hù)理工作，積極開展舒適護(hù)理的模式[3]。

[1]李曉波.開胸手術(shù)中應(yīng)用肋間神經(jīng)冷凍止痛患者的護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2008,15(28):41-42.

[2]聶衛(wèi)華.不同鎮(zhèn)痛方式對(duì)開胸術(shù)后患者鎮(zhèn)痛效果及并發(fā)癥的影響[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2012,1(2):58-59.

[3]張 宏.舒適護(hù)理的理論與實(shí)踐研究[J].護(hù)理進(jìn)修雜志,2001,6(12):48-49.