王聰

【摘 要】多動癥患兒在特殊兒童中占有很大比例且在與日俱增，除了追根溯源查找病原病因做好防范工作外，對患病幾率大及已患兒童來說，及早的鑒別診斷、進(jìn)行教育干預(yù)方為治本之策。

【關(guān)鍵詞】多動癥兒童；學(xué)前期；注意缺陷

多動癥是學(xué)前期兒童常見的一類心理障礙，其全稱為“注意缺陷多動障礙（ADHD）”，表現(xiàn)為與年齡和發(fā)育水平不相稱的注意力不集中和注意時(shí)間短暫、活動過度和沖動，常伴有學(xué)習(xí)困難、品行障礙和適應(yīng)不良。國內(nèi)外調(diào)查發(fā)現(xiàn)患病率為3%～7%，男女比為4～9∶1。我國通過對1983—2011年已正式發(fā)表的中文調(diào)查研究資料進(jìn)行系統(tǒng)回顧，采用Meta分析對其原始數(shù)據(jù)進(jìn)行定量分析，并用Meta回歸探索發(fā)病率的影響因素，結(jié)果顯示：我國兒童ADHD總體發(fā)病率為5.7%（95%CI=4.9%～6.6%），男童總發(fā)病率為7.5%（95%CI=6.4%～8.8%），女童總發(fā)病率為3.4%（95%CI=2.7%～4.4%）；我國近年兒童ADHD發(fā)病率呈逐漸上升趨勢，不發(fā)達(dá)地區(qū)發(fā)病率最高，小學(xué)生大于學(xué)齡前兒童[1]。

由上可見我國目前多動癥患兒數(shù)量逐年增多，形勢不容樂觀。目前亟需的是對多動癥兒童的盡早鑒別與及時(shí)的教育矯治。

一、認(rèn)識度的提高

對于多動癥，多數(shù)家長、教師在對其認(rèn)識上存在很大誤區(qū)，單純認(rèn)為孩子“上躥下跳、不老實(shí)、愛動、不專心”這些狀態(tài)與行為就是多動癥的表現(xiàn)。另外還有一些家長、教師只從片面觀察和最終表現(xiàn)結(jié)果入手，將孩子實(shí)際上由于多動癥而產(chǎn)生的不良結(jié)果安插到其他疾病、障礙上，如：孩子專注于自己的小活動缺少社交即是自閉癥的表現(xiàn)；課堂上東張西望聽不懂教師和同伴言語指令即為智力障礙典型特征?！边@些認(rèn)識從根本上就混淆了多動癥的現(xiàn)實(shí)表現(xiàn)及其真實(shí)類型，并未科學(xué)認(rèn)識多動癥。

實(shí)際上，在學(xué)前階段，多動癥兒童是有其明顯的心理、行為表現(xiàn)特征的：

（一）注意缺陷

即注意力難以中，主要表現(xiàn)為與年齡特征不相符的注意集中困難和注意持續(xù)時(shí)間短暫，極易受外界環(huán)境刺激干擾，如：即使正在游戲中，聽見開門聲便扔下玩具跑去看是誰在進(jìn)出。進(jìn)入小學(xué)課堂表現(xiàn)癥狀更為明顯：上課時(shí)東張西望、心不在焉；難以按時(shí)完成作業(yè)，總是拖拉延遲；經(jīng)常忘記帶文具、遺忘老師的各項(xiàng)安排等。

（二）神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常、學(xué)習(xí)困難、感知覺障礙

患兒精細(xì)動作、協(xié)調(diào)運(yùn)動、空間位覺等發(fā)育較差。如翻手、對指運(yùn)動、系鞋帶和扣紐扣都不靈便，左右分辨困難。表現(xiàn)為視覺—運(yùn)動障礙、空間位置知覺障礙、左右辨別不清、經(jīng)常反穿鞋子、聽覺綜合困難及視聽轉(zhuǎn)換困難等。

（三）情緒和行為障礙

多動癥患兒喜怒極易形于色，外顯行為突出且夸張。如：一興奮就手舞足蹈，忘乎所以；稍不順意就大發(fā)脾氣，哭鬧不止，甚至對上前安慰的父母拳腳相加。

（四）社會適應(yīng)不良與品行障礙

患兒表現(xiàn)為個(gè)性倔強(qiáng)，不愿受人制約或排斥小伙伴，難以與同齡兒童相處、游戲，也因此常被群體活動排斥。注意缺陷多動障礙和品行障礙的共病率高達(dá)30%～58%，品行障礙表現(xiàn)為攻擊性行為，如辱罵、打傷同學(xué)、破壞物品、虐待他人和動物、性攻擊、搶劫等，或一些不符合道德規(guī)范及社會準(zhǔn)則的行為，如離家出走、縱火、偷盜等。

二、早期及時(shí)鑒別、診斷有助于抓住關(guān)鍵期，及早施教、治療

是不是上述我們所提到的一些典型心理行為特征一旦兒童有符合的條目就可以判定為是多動癥患兒呢？1987年，美國精神病協(xié)會制定了多動癥兒童診斷標(biāo)準(zhǔn)，從“注意力不集中、多動和沖動”等方面來鑒別多動癥兒童。

1989年“中國精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)”提出了診斷多動癥參考標(biāo)準(zhǔn)。

教師一般可以使用《簡化的康奈爾教師用兒童行為量表》來篩查多動癥兒童。

三、對多動癥兒童的有效教育與干預(yù)

治療上，根據(jù)患兒及其家庭的特點(diǎn)制定綜合性干預(yù)方案。藥物治療能夠短期緩解部分癥狀，對于疾病給患兒及其家庭帶來的一系列不良影響則更多地依靠非藥物治療方法。

（一）行為治療與認(rèn)知行為治療

主要由心理醫(yī)生設(shè)計(jì)治療計(jì)劃來改變多動癥兒童存在的異常行為，以建立正常行為。需要利用患兒的日常生活習(xí)慣特點(diǎn)，發(fā)揮兒童在治療中的積極、主體作用。針對不同患兒癥狀，選擇和運(yùn)用不同治療措施。行為治療利用操作性條件反射的原理，及時(shí)對患者的行為予以正性或負(fù)性強(qiáng)化，使患者學(xué)會適當(dāng)?shù)纳缃患寄?，用新的有效的行為來替代先前不適當(dāng)?shù)男袨槟Ｊ?。認(rèn)知行為治療主要解決患者的沖動性問題，讓患者學(xué)習(xí)如何去解決問題，識別自己的行為是否恰當(dāng)。

（二）藥物治療

藥物能改善注意缺陷，降低活動水平，在一定程度上提高學(xué)習(xí)成績，短期內(nèi)改善患者與家庭成員的關(guān)系。

1.中樞興奮劑

一線治療藥物，目前國內(nèi)主要是哌甲酯及其控釋片。

低劑量有助于改善注意力，高劑量能夠改善多動、沖動癥狀，減少行為問題。中樞興奮劑僅限于6歲以上患兒使用。因有中樞興奮作用，晚上不宜使用，藥物副作用有食欲下降、失眠、頭痛、煩躁易怒等，尚不能確定是否影響生長發(fā)育。

2.選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑

代表藥物托莫西汀，療效與哌甲酯相當(dāng)，且不良反應(yīng)少，耐受性好，已被列為ADHD一線治療藥物。特點(diǎn)：每天給藥1次，療效可持續(xù)24小時(shí)；長期服用，無成癮性；該藥起效時(shí)間比中樞興奮劑緩慢，一般要在開始用藥1～2周后才能出現(xiàn)療效，不適用于需要急性治療的ADHD患兒。最常見的不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)，需餐后服藥。

（三）心理治療

1.自我控制訓(xùn)練

通過一些簡單、固定的自我命令讓兒童學(xué)會自我行為控制。如列出一道簡單題目，要求患兒在說出答案前進(jìn)行以下四個(gè)過程：?！Ｖ蛊渌顒?，保持安靜；看—看清題目；聽—聽清要求；說—說出最終答案。堅(jiān)持這一過程對緩解兒童沖動性行為有很大幫助。在進(jìn)行自我控制訓(xùn)練中，要注意訓(xùn)練順序，任務(wù)內(nèi)容由簡到繁、完成時(shí)間由短到長、自我命令由少到多。

2.放松訓(xùn)練

由于多動癥患兒身體各部位長時(shí)間處于緊張狀態(tài)，如果能讓他們肌肉放松下來，多動現(xiàn)象就會有所好轉(zhuǎn)?？刹捎靡话惴潘煞?，如：帶兒童深入大自然，親近自然環(huán)境，充分揮霍興奮情緒與緊張感。

（四）腦電生物反饋療法

在導(dǎo)致多動癥的原因上，有人認(rèn)為與腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)數(shù)量不足有關(guān)。也有人認(rèn)為，腦組織器質(zhì)性損害是導(dǎo)致多動癥的原因之一。由于大腦活動時(shí)會不斷地產(chǎn)生一些微弱的電信號，腦電反饋療法利用儀器將個(gè)體覺察不到的腦電活動轉(zhuǎn)換成直觀的信號，并讓患兒理解這些信號的意義。在患兒體驗(yàn)到這些直觀信號與各種心理狀態(tài)之間的關(guān)系后，學(xué)習(xí)按要求改變這些信號——實(shí)際上就是隨意控制腦電活動。臨床研究顯示，腦電生物反饋療法與藥物療法長期相比較而言，腦電生物反饋治療在認(rèn)知功能上控制效果更顯著，改善幅度較大，且無反復(fù)現(xiàn)象，并具有持久性。

當(dāng)家庭中孩子患有多動癥時(shí)，往往就不只是孩子一人之事，牽動的是家庭中每一個(gè)成員的神經(jīng)。兒童ADHD不管治愈與否，其中60%～70%的患兒到了成人后仍然遺留有癥狀，部分可達(dá)到成人ADHD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。成人ADHD的臨床表現(xiàn)與兒童ADHD有差別，以“注意缺陷”為主要表現(xiàn)，“活動過多”會減少。

家長的耐心陪伴與教師的悉心關(guān)注是對多動癥患兒的最大支持。一些家長當(dāng)?shù)弥约液⒆踊加卸鄤影Y后，往往抱有失望情緒，對積極的教育措施并不持樂觀態(tài)度，甚至歸咎于患兒，也因此未能及時(shí)覺察孩子患有多動癥的癥狀而進(jìn)行早期治療?；純河捎谠谌后w中不如意或被孤立，本身情緒狀態(tài)就阻礙了其健康成長，如果父母親不能無條件的施予愛護(hù)，始終如一的堅(jiān)守，對患兒將是莫大的打擊。而作為教師，則要在幼兒園、小學(xué)校園中悉心觀察，注重個(gè)別差異，及早科學(xué)地鑒別與預(yù)判多動癥患兒，同時(shí)積極與家長溝通互動，提供支持與幫助，切勿不理不睬，忽視患兒的“與眾不同”。當(dāng)患兒表現(xiàn)不盡如意時(shí)，多給予體諒和接納，如：教師將患兒座位安排在相對靠近自己的地方，注重平時(shí)患兒良好、規(guī)律行為習(xí)慣的養(yǎng)成，做好榜樣示范，利用好活動時(shí)間讓患兒可以宣泄剩余精力。

而專業(yè)醫(yī)護(hù)人員及相關(guān)醫(yī)療部門也應(yīng)該做好力所能及的有效工作：對導(dǎo)致ADHD病因中的環(huán)境因素進(jìn)行早期的產(chǎn)前識別、必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，以進(jìn)行預(yù)防和治療；對幼兒園和小學(xué)兒童進(jìn)行ADHD的早期篩查，在社區(qū)和學(xué)校對重點(diǎn)人群加強(qiáng)ADHD相關(guān)知識的宣傳和培訓(xùn)工作；提高家長、老師、基層保健醫(yī)生對ADHD癥狀的早期識別水平，及早讓患者診治；提高ADHD的早期識別水平和診治水平，減少疾病對自身、家庭和社會的危害；加強(qiáng)科研與研討，致力于開發(fā)新療法。

參考文獻(xiàn)：

[1]童連，史慧靜，臧嘉捷.中國兒童ADHD流行狀況Meta分析，中國公共衛(wèi)生，2013（09）.

[2]雷江華.學(xué)前兒童特殊教育，華中師范大學(xué)出版社，2012年版.