叢麗莉+付強+高天明

【摘要】 目的：探討腹腔鏡和腹腔鏡輔助子宮腺肌病組織減滅術(shù)兩種術(shù)式治療子宮腺肌病的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間和治療效果。方法：選取88例子宮腺肌病患者根據(jù)腹腔鏡和腹腔鏡輔助手術(shù)兩種不同術(shù)式隨機設(shè)為觀察組及對照組。觀察組48例、對照組40例。比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間及術(shù)后痛經(jīng)評分、月經(jīng)量、子宮體積變化及復發(fā)率。結(jié)果：兩組均完成手術(shù)并且無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。觀察組手術(shù)時間為（110±15）min，少于對照組的（125±13）min，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組術(shù)中出血量為（150±20）ml，少于對照組的（190±12）ml，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組術(shù)后排氣時間為（30±5）h，少于對照組的（35±8）h，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；術(shù)后第6個月隨訪，觀察組痛經(jīng)評分為（2±1）分，對照組為（3±1）分，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；觀察組11 例和對照組12例月經(jīng)過多患者月經(jīng)量均明顯減少，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；觀察組子宮體積為（123 ±15）cm3，對照組為（130±9）cm3，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組均無復發(fā)，均無術(shù)后輔助藥物治療。22例不孕患者，因要求至少術(shù)后1年以上方能妊娠，因此在6個月內(nèi)暫無妊娠發(fā)生。結(jié)論：腹腔鏡和腹腔鏡輔助子宮腺肌病組織減滅術(shù)兩種術(shù)式治療彌漫性子宮腺肌病均具有肯定效果，復發(fā)率低，可保留子宮，不需要術(shù)后輔助藥物治療等優(yōu)點。但腹腔鏡組手術(shù)時間、出血量、術(shù)后恢復好于腹腔鏡輔助組。

【關(guān)鍵詞】 子宮腺肌??； 子宮腺肌病組織減滅術(shù)； 腹腔鏡

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.7.005 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）07-0011-03

【Abstract】 Objective：To investigate the operation time，intraoperative blood loss，postoperative exhaust time and therapeutic effect of two kinds of operation in the treatment of adenomyosis by laparoscopic and laparoscopic assisted adenomyosis of the uterus.Method：88 cases of patients with adenomyosis were randomly divided into observation group and control group according to different methods of laparoscopic and laparoscopic assisted surgery，with 48 cases of observation group，40 cases of control group.The operation time，blood loss，postoperative exhaust time and postoperative pain score，menstrual volume，uterine volume change and recurrence rate were compared between the two groups.Result：Both group completed the operation and no serious complication occurred.Operation time of observation group was （110±15）min，less than （125±13）min of control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The amount of bleeding in the observation group was （150±20）ml，less than （190±12）ml of control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Postoperative exhaust time of observation group was（30±5）h，less than （35±8）h of control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The observation group and control group were followed up for sixth months after operation，the dysmenorrhea score of observation group was（2±1）score，control group was（3±1）score，the difference was no statistically significant（P>0.05）.Menstrual volume of 11 cases in observation group and 12 cases in control group were significantly decreased，the difference was no statistically significant（P>0.05）.Uterine volume of observation group was （123 ±15）cm3，control group was（130±9）cm3，the difference was no statistically significant（P>0.05）.There was no recurrence in the two groups，and no postoperative adjuvant drug therapy.22 cases of infertility patients，because of the requirements of at least one year after the operation above can therefore no pregnancy within 6 months of pregnancy.Conclusion：The two methods of laparoscopic and laparoscopic assisted adenomyosis of the uterus in the treatment of patients with diffuse adenomyosis have definite curative effect，low recurrence rate，can retain the uterus，do not need postoperative adjuvant drug treatment， and so on.But the operation time， amount of bleeding and postoperative recovery were better than that of laparoscopic assisted group.

【Key words】 Adenomyosis； Adenomysosis of the uterus； Laparoscoopy

First-authors address： Zhongshan Hospital Affiliated of Dalian University，Dalian 116001，China

由于生育年齡延遲，子宮腺肌病的發(fā)病率在不斷上升，但患者因為社會、心理和生活質(zhì)量等問題，要求保留子宮和生育能力的要求在增長。因此對子宮腺肌病的治療更傾向于保留生育能力的治療。手術(shù)治療仍然具有效果顯著的優(yōu)點，近年來更熱衷于病灶切除為主的術(shù)式（uterus sparing operation，USO）[1]。 本文根據(jù)創(chuàng)傷修復學說總結(jié)以往手術(shù)經(jīng)驗，采用腹腔鏡下切除宮底病灶保留子宮的術(shù)式，即子宮腺肌病組織減滅術(shù)治療彌漫性子宮腺肌病，取得顯著療效[2]。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文88例彌漫性子宮腺肌病均為2014年5月-2015年12月大連大學附屬中山醫(yī)院住院病例。入選標準：（1）痛經(jīng)，月經(jīng)量增多，不孕；（2）影像學診斷為子宮腺肌??；（3）排除宮頸及內(nèi)膜病變；（4）術(shù)后標本經(jīng)病理證實為子宮腺肌病。年齡25～39歲，平均（31±5）歲。曾有婦產(chǎn)科手術(shù)史（人工流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)）30例，占56.0%；痛經(jīng)55例，占62.5%；月經(jīng)量增多33例，占73.0%；不孕22例，占25.0%。均曾行GNRH或曼月樂藥物治療。根據(jù)兩種不同術(shù)式分別設(shè)為觀察組、 對照組。觀察組48例采用腹腔鏡子宮腺肌病組織減滅術(shù)。對照組40例采用腹腔鏡輔助子宮腺肌病組織減滅術(shù)。兩組年齡、癥狀、體征等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。兩組本項臨床研究遵循的程序符合醫(yī)院人體試驗委員會制定的倫理學標準，得到批準，并在術(shù)前征得患者同意，簽署臨床研究知情同意書。

1.2 方法

觀察組患者采用腹腔鏡子宮腺肌病組織減滅術(shù)。在靜脈復合麻醉下取膀胱截石位，腹腔鏡常規(guī)探查盆腹腔，觀察子宮大小、病灶部位、是否合并子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥特別是DIE。于宮體部注射0.9%生理鹽水20 ml稀釋垂體后葉素6 U，壓迫穿刺孔處止血，并按摩子宮直至子宮呈蒼白缺血狀態(tài)。切開膀胱子宮返折腹膜，下推膀胱，分離出子宮動脈，雙極電凝子宮動脈。單極電鉤于擬切除病灶處劃出界限，直接用旋切器切除病灶，重點切除宮底和子宮后壁病灶，切除病灶達宮腔，單極電鉤切除殘余病灶。碘伏液沖洗消毒后，生理鹽水反復沖洗。2個“0”強生魚骨線分別連續(xù)縫合子宮內(nèi)膜、肌層、漿膜層。如仍有出血，可行間斷縫合。重新成形子宮。新子宮相當于青春期子宮大小，質(zhì)地軟，彈性正常，血運良好。置患者為頭高臀低位沖洗肝膈面，并于盆腔尋找旋切后殘留碎屑?？晌辗勒尺B膜覆蓋子宮創(chuàng)面。留置盆腔引流。對照組采用腹腔鏡輔助子宮腺肌病組織減滅術(shù)，采用大連大學附屬中山醫(yī)院術(shù)式[3]。

1.3 觀察指標

圍手術(shù)期觀察指標及方法：手術(shù)時間（開始氣腹到停止氣腹的時間，min）、術(shù)中出血量（吸引器瓶內(nèi)液體量減去沖洗液量，ml）；術(shù)后排氣時間（手術(shù)結(jié)束至排氣的時間，h）。

隨訪期內(nèi)觀察指標及方法：術(shù)后6個月由術(shù)者在專家診日進行隨訪，無失訪。（1）痛經(jīng)評分：VAS視覺主觀評分法，無痛覺為0分，劇烈疼痛為10分。 （2）月經(jīng)量：以術(shù)前月經(jīng)期患者所用的衛(wèi)生巾個數(shù)為基數(shù)（即100%），記錄術(shù)后月經(jīng)期中所用同種衛(wèi)生巾個數(shù)與術(shù)前對比獲得的百分比。（3）子宮體積：經(jīng)陰道超聲測量子宮的長（a），寬（b）和厚（c）3個徑線，子宮體積計算公式為（a×b×c/6）π。（4）復發(fā)：痛經(jīng)緩解后加重或再次出現(xiàn)月經(jīng)血過多程度同治療前，經(jīng)陰道超聲提示子宮腺肌病，子宮體積與治療前相近診斷為復發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 15.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標比較

觀察組手術(shù)時間為（110±15）min，少于對照組的（125±13）min，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組術(shù)中出血量為（150±20）ml，少于對照組的（190±12）ml，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組術(shù)后排氣時間為（30±5）h，少于對照組的（35±8）h，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者隨訪期內(nèi)觀察指標比較

術(shù)后第6個月隨訪，觀察組痛經(jīng)評分為（2±1）分，對照組為（3±1）分，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；觀察組11 例和對照組12例月經(jīng)過多患者均月經(jīng)量明顯減少，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；觀察組子宮體積為（123 ±15）cm3，對照組為（130±9）cm3，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組均無復發(fā)，均無術(shù)后輔助藥物治療。22例不孕患者，因要求至少術(shù)后1年以上方能妊娠，因此在6個月內(nèi)暫無妊娠發(fā)生。

3 討論

子宮腺肌病（adenomyosis）主要病理特征為子宮肌層內(nèi)存在子宮內(nèi)膜腺體與間質(zhì)細胞浸潤性生長。根據(jù)子宮切除標本病理診斷，子宮腺肌病的發(fā)生率約為20%～30%。子宮腺肌病主要表現(xiàn)為痛經(jīng)和經(jīng)量增多等[4]。本文病例年齡25～39歲與文獻報道相似，為生育期婦女。但僅有56%患者有婦產(chǎn)科手術(shù)史，因此是否與人工流產(chǎn)或剖宮產(chǎn)有關(guān)尚不能定論。本文癥狀排序，痛經(jīng)55例，占56.0%，月經(jīng)量增多33例，占38.0%，不孕22例，占25.0%。痛經(jīng)仍然是最主要的臨床表現(xiàn)。由于子宮腺肌病臨床表現(xiàn)類似于子宮內(nèi)膜異位癥，在臨床上藥物治療也采用治療子宮內(nèi)膜異位癥的藥物。如GnRH-a在緩解癥狀上有顯著療效，但有停藥后復發(fā)，長期使用發(fā)生絕經(jīng)期綜合征和價格較高等問題，限制了它的使用[5]。曼月樂作為一種針對性的治療措施，尤其是對月經(jīng)量增多患者效果較好，但子宮腺肌病患者的脫環(huán)率明顯增加，3年后仍然會出現(xiàn)復發(fā)[6]。治療子宮腺肌病的根治性手術(shù)是全子宮切除術(shù)，但生育期婦女面臨喪失子宮，多數(shù)患者無法接受。各種保守性手術(shù)，均由于子宮腺肌病病灶界限不清，不能達到滿意療效。近年報道采用的是開腹子宮體U型切除的方法，取得滿意療效[7]。

文獻[2]報道 “子宮內(nèi)膜-肌層交界區(qū)”（endometrial-myometrial interface，EMI）的蠕動有生理意義。該蠕動中心位于子宮底中心區(qū)，形成于胚胎雙側(cè)苗靳氏管融合成始基子宮過程。在上述過程出現(xiàn)異常可導致后天EMI蠕動異常引起子宮腺肌病，并且發(fā)現(xiàn)子宮腺肌病的中心病灶位于宮底部[8]。因此只要切除宮底部中心病灶就可能達到緩解或治愈子宮腺肌病的目的。作者曾借鑒卵巢癌腫瘤細胞減滅術(shù)的概念，設(shè)計了子宮腺肌病組織減滅術(shù)這一術(shù)式。手術(shù)的重點是切除位于宮底的蠕動泵及最大限度切除病變組織，重塑子宮。行腹腔鏡輔助的子宮腺肌病組織減滅術(shù)，與同期所行子宮腺肌病灶清除術(shù)進行對照研究，發(fā)現(xiàn)子宮腺肌病組織減滅術(shù)具有療效肯定，復發(fā)率低，可保留子宮，方法易掌握的優(yōu)點。但由于子宮腺肌病子宮組織較硬并且止血困難，因此仍然需要小切口開腹進行精細操作。因此術(shù)后恢復受到一定影響。因此該術(shù)式適應癥為不需要保留生育能力僅要求保留月經(jīng)的患者[3]。

本文在總結(jié)腹腔鏡輔助的子宮腺肌病組織減滅術(shù)的經(jīng)驗，采用腹腔鏡子宮腺肌病組織減滅術(shù)。術(shù)中使用處理雙側(cè)子宮動脈的方法有效地控制了出血，可以從容進行其他手術(shù)操作。本術(shù)式的關(guān)鍵步驟為，宮體部注射垂體后葉素6 U，電凝子宮動脈。單極電鉤于擬切除病灶處劃出界限，直接用旋切器切除病灶，重點切除宮底和子宮后壁病灶，切除病灶達宮腔。碘伏液沖洗消毒后，生理鹽水反復沖洗。2個“0”強生魚骨線分別連續(xù)縫合子宮內(nèi)膜、肌層、漿膜，重新成形子宮。宮底病灶切除對于防止復發(fā)具有重要意義。碘伏液沖洗消毒可減少感染的可能性。魚骨線的使用節(jié)省了手術(shù)時間并保證了縫合質(zhì)量。可吸收防粘連膜覆蓋子宮創(chuàng)面，可以減少術(shù)后粘連的可能。腹腔鏡組手術(shù)時間、出血量、術(shù)后排氣時間均少于腹腔鏡助組，而術(shù)后第6個月隨訪，痛經(jīng)評分降低、月經(jīng)量減少、子宮體積縮小、復發(fā)兩組均無顯著差異。因此腹腔鏡子宮腺肌病組織減滅術(shù)可以取代腹腔鏡輔助子宮腺肌病組織減滅術(shù)治療彌漫性子宮腺肌病。由于部分不孕患者，因要求至少術(shù)后1年以上方能妊娠，因此有待進一步觀察。

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（收稿日期：2016-11-18）