陳凝　林棱

[摘要] 目的 探析不明原因復(fù)發(fā)性胰腺炎應(yīng)用十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)治療的臨床效果。 方法 選擇2013年4月～2016年1月本院收治的不明原因復(fù)發(fā)性胰腺炎患者60例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。觀察組進(jìn)行十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)和內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)，對(duì)照組進(jìn)行保守療法治療，比較兩組的臨床效果、治療后的住院時(shí)間、血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間、血糖恢復(fù)正常時(shí)間、腹脹消失時(shí)間、腹痛消失時(shí)間、肌緊張消失時(shí)間等臨床指標(biāo)；比較兩組治療后的并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 觀察組的臨床有效率為93.3%，對(duì)照組的臨床有效率為60.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組治療后的血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間、血糖恢復(fù)正常時(shí)間、腹脹消失時(shí)間、腹痛消失時(shí)間、肌緊張消失時(shí)間等臨床指標(biāo)均有改善，但觀察組治療后的住院時(shí)間、血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間、血糖恢復(fù)正常時(shí)間、腹脹消失時(shí)間、腹痛消失時(shí)間、肌緊張消失時(shí)間等臨床指標(biāo)顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組治療后出現(xiàn)彌漫性腹腔感染、復(fù)發(fā)、疼痛等并發(fā)癥情況顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 不明原因復(fù)發(fā)性胰腺炎患者進(jìn)行十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)療法，可顯著改善患者的臨床癥狀，降低治療后并發(fā)癥的發(fā)生率，臨床效果確切，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 臨床研究；不明原因復(fù)發(fā)性胰腺炎；內(nèi)鏡逆行胰膽管造影；十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)

[中圖分類號(hào)] R656.64 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）01-0061-03

急性復(fù)發(fā)性胰腺炎是指臨床中急性胰腺炎發(fā)生次數(shù)超過(guò)2次者，臨床胰腺炎的復(fù)發(fā)與高脂血癥、腹腔毒素、乙醇、膽道結(jié)石等因素密切相關(guān)，少部分發(fā)病原因尚不十分明確，又稱特發(fā)性胰腺炎[1]。復(fù)發(fā)性胰腺炎反復(fù)發(fā)作對(duì)患者的胰腺功能及組織造成嚴(yán)重?fù)p害，極易轉(zhuǎn)變?yōu)槁砸认傺?，?duì)患者的生活質(zhì)量及身心健康造成嚴(yán)重影響。有研究指出，不明原因復(fù)發(fā)性胰腺炎患者進(jìn)行十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)療法，可顯著改善患者的臨床癥狀，降低治療后并發(fā)癥的發(fā)生，臨床效果確切[2]。探析不明原因復(fù)發(fā)性胰腺炎應(yīng)用十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)療法的臨床效果十分重要，故本文選擇2013年4月～2016年1月本院收治的不明原因復(fù)發(fā)性胰腺炎患者進(jìn)行十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)療法，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

臨床選擇2013年4月～2016年1月本院收治的不明原因復(fù)發(fā)性胰腺炎患者60例，其中男42例，女18例，年齡34～56歲，平均年齡（40.3±3.1）歲；納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)急性胰腺炎診治指南制定的不明原因復(fù)發(fā)性急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：胰膽管磁共振成像、CT、B超顯示胰周滲出或（和）胰腺腫大，無(wú)胰腺腫瘤、胰膽系統(tǒng)結(jié)石等；血清淀粉酶增高且超過(guò)正常值上限3倍，患者同時(shí)出現(xiàn)上腹部不同程度疼痛，同時(shí)合并嘔吐、惡心。排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性胰腺炎患者、病因?yàn)楦腥尽⒏咧Y、高鈣血癥、毒素、藥物、酒精因素、膽源性因素而致??；自發(fā)病至入院超過(guò)72 h者；膽源性胰腺炎且出現(xiàn)膽管梗阻者?；颊呔栽竻⒓颖狙芯?，簽署知情同意書，通過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組30例，觀察組男21例，女9例，年齡34～56歲，平均年齡（40.3±3.2）歲；對(duì)照組男21例，女9例，年齡34～56歲，平均年齡（40.4±3.1）歲，兩組的平均年齡、性別等臨床資料大體一致（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

觀察組：進(jìn)行十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)療法，EST+ERCP：患者術(shù)前進(jìn)行肝功能、出凝血時(shí)間、血常規(guī)檢查，排除十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）和逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）禁忌證，碘過(guò)敏試驗(yàn)陰性；術(shù)前6 h患者禁食，ERCP檢查前肌肉注射20 mg東莨菪堿，10 mg地西泮，患者左側(cè)俯臥位，將十二指腸鏡置入十二指腸降段，找到十二指腸乳頭，將切開刀插入乳頭開口，將30%～40%的泛影葡胺緩慢注入膽總管內(nèi)，進(jìn)行ERCP；肝總管和（或）膽總管未見腫瘤或結(jié)石；在十二指腸乳頭11～12點(diǎn)位置由針形刀由乳頭口向上切開。

對(duì)照組：進(jìn)行保守療法治療：補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)紊亂、抑制胰酶的活性、抗感染、擴(kuò)容、胃腸持續(xù)減壓、質(zhì)子泵抑制劑抑酸等療法。

1.3 藥物與儀器

氫溴酸東莨菪堿注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字：H33020794；廠家：寧波大紅鷹藥業(yè)股份有限公司），地西泮注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字：H32020869；廠家：南通精華制藥股份有限公司），Cook公司生產(chǎn)的弓形切開刀、導(dǎo)絲、各種型號(hào)的造影管、Olympus公司生產(chǎn)的EUS-10型高頻電儀，Olympus公司生產(chǎn)的JF240型十二指腸鏡。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)[4]

比較兩組的臨床效果；比較兩組治療后的住院時(shí)間、血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間、血糖恢復(fù)正常時(shí)間、腹脹消失時(shí)間、腹痛消失時(shí)間、肌緊張消失時(shí)間等臨床指標(biāo)；比較兩組治療后的并發(fā)癥發(fā)生情況。

臨床效果評(píng)價(jià)：（1）白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血尿淀粉酶等指標(biāo)恢復(fù)正常；（2）肌緊張、反跳痛、腹部壓痛等癥狀消失；（3）發(fā)熱、腹脹、嘔吐、惡心、上腹部疼痛等癥狀基本緩解。治愈：5 d內(nèi)以上3個(gè)指標(biāo)同時(shí)達(dá)標(biāo)；顯效：1周內(nèi)以上3個(gè)指標(biāo)同時(shí)達(dá)標(biāo)；無(wú)效：超過(guò)1周以上3個(gè)指標(biāo)未達(dá)標(biāo)或加重；臨床有效率為治愈與顯效的百分比之和。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，比較行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床效果比較

觀察組的臨床有效率為93.3%，對(duì)照組的臨床有效率為60.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組治療前后的各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較

兩組治療后的血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間、血糖恢復(fù)正常時(shí)間、腹脹消失時(shí)間、腹痛消失時(shí)間、肌緊張消失時(shí)間等臨床指標(biāo)均有改善，但觀察組治療后的住院時(shí)間、血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間、血糖恢復(fù)正常時(shí)間、腹脹消失時(shí)間、腹痛消失時(shí)間、肌緊張消失時(shí)間等臨床指標(biāo)顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組治療后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組治療后出現(xiàn)彌漫性腹腔感染、復(fù)發(fā)、疼痛等并發(fā)癥情況顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

不明原因復(fù)發(fā)性急性胰腺炎是指急性胰腺炎反復(fù)發(fā)作，且在病情緩解后，不會(huì)遺留組織學(xué)改變，但生化檢查、影像檢查、臨床檢查不能發(fā)現(xiàn)病因的疾病類型[5，6]；在發(fā)作時(shí)，其病情輕重不一，輕者的臨床癥狀為可出現(xiàn)胰腺水腫，且可迅速恢復(fù)正常，而重癥者可出現(xiàn)胰腺出血、壞死，其死亡率較高。不明原因復(fù)發(fā)性胰腺炎的發(fā)病原因主要為：（1）膽管微結(jié)石：微小結(jié)石由膽管進(jìn)入十二指腸后，會(huì)在一定程度上刺激Oddi括約肌，導(dǎo)致其發(fā)生充血、水腫，引發(fā)暫時(shí)性梗阻或功能性梗阻，出現(xiàn)膽汁逆流、胰液等現(xiàn)象導(dǎo)致發(fā)病[7，8]；（2）胰腺腫瘤：無(wú)論是胰腺惡性腫瘤還是胰腺良性腫瘤，均可導(dǎo)致急性胰腺炎；（3）Oddi括約肌功能障礙：當(dāng)Oddi括約肌運(yùn)動(dòng)發(fā)生異常時(shí)，可發(fā)生排出膽汁、胰液受阻情況，臨床特征為膽源性腹痛、胰源性腹痛。目前，對(duì)于不明原因復(fù)發(fā)性胰腺炎進(jìn)行十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)療法的臨床效果已成為醫(yī)學(xué)學(xué)者的重要研究?jī)?nèi)容[9，10]。

本研究探討不明原因復(fù)發(fā)性胰腺炎進(jìn)行十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)療法的臨床效果，結(jié)果顯示觀察組的臨床有效率為93.3%，對(duì)照組的臨床有效率為60.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組治療后的血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間、血糖恢復(fù)正常時(shí)間、腹脹消失時(shí)間、腹痛消失時(shí)間、肌緊張消失時(shí)間等臨床指標(biāo)均有改善，但觀察組治療后的住院時(shí)間、血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間、血糖恢復(fù)正常時(shí)間、腹脹消失時(shí)間、腹痛消失時(shí)間、肌緊張消失時(shí)間等臨床指標(biāo)顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組治療后出現(xiàn)彌漫性腹腔感染、復(fù)發(fā)、疼痛等并發(fā)癥情況顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與Jee SL等[11]的研究結(jié)果大體一致。經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)是應(yīng)用EPCR技術(shù)，在內(nèi)鏡下應(yīng)用高頻電刀切開十二指腸括約肌，用以擴(kuò)大膽管開口；十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)的禁忌癥為嚴(yán)重凝血功能障礙者、十二指腸、幽門或食管狹窄者，十二指腸無(wú)法通過(guò)[12]；本研究結(jié)果表明，在不明原因復(fù)發(fā)性胰腺炎中進(jìn)行十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)療法，顯著改善了患者的腹脹、腹痛、肌緊張等臨床癥狀，縮短了血糖、血淀粉酶等臨床指標(biāo)恢復(fù)正常時(shí)間，縮短了住院時(shí)間，臨床效果確切，且降低了術(shù)后并發(fā)癥情況[13]。十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)的術(shù)后常見并發(fā)癥為切口出血，其主要源于切開方向錯(cuò)誤，切口過(guò)大；乳頭部血管變異、電凝時(shí)間不足導(dǎo)致，出血又可分為即刻性出血及遲發(fā)性出血，臨床常見的為即刻性出血；出血的最常見原因?yàn)殡娔煌耆芪茨苣掏耆?，在EST時(shí)，切開速度不可過(guò)快，需應(yīng)用電凝、電切混合電流，如出現(xiàn)乳頭部出血，可應(yīng)用副腎上腺素鹽水噴灑局部。高淀粉酶血癥及急性胰腺炎是EST術(shù)后發(fā)生的另一常見并發(fā)癥，EST術(shù)后出現(xiàn)急性胰腺炎的原因與急性膽管炎的機(jī)制相似，主要與乳頭切口結(jié)石嵌頓等膽源性因素密切相關(guān)；后期可出現(xiàn)逆行性胰腺炎、逆行性膽管炎等并發(fā)癥，術(shù)前旭進(jìn)行肝功能常規(guī)檢查外，同時(shí)需檢測(cè)凝血酶原時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間等，ESPT當(dāng)天晨起需禁水禁食，術(shù)后患者旭臥床休息24 h，同時(shí)需禁食1 d[14]；術(shù)后4 h和次日晨起檢測(cè)血淀粉酶和血常規(guī)；如檢測(cè)血淀粉酶升高，需根據(jù)病情相對(duì)延長(zhǎng)禁食時(shí)間[15]。

綜上所述，不明原因復(fù)發(fā)性胰腺炎患者進(jìn)行十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)療法，可顯著改善患者的臨床癥狀，降低治療后并發(fā)癥的發(fā)生，臨床效果確切，值得臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 施明生，陸鳳鳴，倪曉明，等. 內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)治療急性復(fù)發(fā)性胰腺炎合并膽囊泥沙樣結(jié)石的療效觀察[J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2016，11（22）：30-31.

[2] 張曉東. 復(fù)發(fā)性膽源性胰腺炎應(yīng)用十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡的療效分析[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2015，53 （23）：82-84.

[3] 邵慶亮. 200例復(fù)發(fā)性膽源性胰腺炎患者的臨床特點(diǎn)及誘因分析[J]. 中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2015，9（20）：48-49.

[4] 劉昭明，王艷靜，李恒力，等. 十二指腸鏡聯(lián)合清胰湯治療復(fù)發(fā)性膽源性胰腺炎51例[J]. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2014，18（5）：513-515.

[5] 王玉軍. 44例復(fù)發(fā)性急性胰腺炎的臨床特征、病因分析及治療研究[J]. 中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2014，5（16）：1-2.

[6] 秦健，霍曉靈，皮秀梅，等. 新疆伊犁地區(qū)復(fù)發(fā)性急性胰腺炎的病因特點(diǎn)及隨訪分析[J]. 中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2014，23（13）： 47-48.

[7] Poddar U，Yachha SK，Borkar V，et al. A Report of 320 cases of childhood pancreatitis：Increasing incidence，etiologic categorization，dynamics，severity assessment，and outcome[J]. Pancreas，2017，46（1）：110-115.

[8] da Costa DW，Dijksman LM，Bouwense SA，et al. Cost-effectiveness of same-admission versus interval cholecystectomy after mild gallstonepancreatitis in the PONCHO trial[J]. Br J Surg，2016，103（12）：1695-1703.

[9] Gupta A，Rai P，Singh V，et al. Intrahepatic biliary duct branching patterns， cystic duct anomalies，and pancreas divisum in a tertiary referral center：A magnetic resonance cholangiopancreaticographic study[J]. Indian J Gastroenterol，2016，35（5）：379-384.

[10] Song J，Kim SB，Kim KH，et al. A case report of motesanib-induced biliary sludge formation causing obstructive cholangitis withacute pancreatitis treated by endoscopic sphincterotomy[J]. Medicine（Baltimore），2016，95（37）：e4645.

[11] Jee SL，Jarmin R，Lim KF，et al. Outcomes of early versus delayed cholecystectomy in patients with mild to moderate acute biliarypancreatitis：A randomized prospective study[J]. Asian J Surg，2016，8（9）：13.

[12] Yeang SH，Chan A，Tan CW，et al. Incidence and management of toxicity associated with lasparaginase in the treatment of ALL and NK/TCell lymphoma：An observational study[J]. Asian Pac J Cancer Prev，2016，17（7）：3155-3160.

[13] 郁衛(wèi)洲，陳俊，王笑秋，等. 復(fù)發(fā)性急性胰腺炎的臨床特征、病因分析及治療臨床研究[J]. 中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2016，7（21）：31-33.

[14] 何明. 復(fù)發(fā)性急性胰腺炎42例CT及病因分析[J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2014，53 （18）：39-40.

[15] 涂云飛，鄭莉. 復(fù)發(fā)性胰腺炎28例臨床分析[J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2014，9（16）：89-90.

（收稿日期：2016-09-27）