李國鋒　陳麗娜　葛孟華　謝華

[摘要] 目的 探索基層健康教育模式，為山區(qū)居民開展健康教育和健康素養(yǎng)監(jiān)測干預(yù)工作提供科學(xué)的參考。 方法 對山區(qū)居民采取以信息傳播、同伴教育、慢性病自我管理小組活動、健康教育課堂、全科醫(yī)生簽約服務(wù)、健康小屋定期開放及參與式教育等主要干預(yù)措施的全民健康素養(yǎng)促進行動，干預(yù)前后分別隨機抽取100名居民進行問卷調(diào)查，評價干預(yù)的效果。 結(jié)果 干預(yù)前后山區(qū)居民健康素養(yǎng)得分分別為（45.89±10.81）分和（53.34±10.45）分，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），干預(yù)前后健康素養(yǎng)的三個維度和五類健康問題的得分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 采取健康傳播、參與式干預(yù)的健康教育與健康促進，經(jīng)前后1年，山區(qū)居民的健康素養(yǎng)水平得到有效提升，需要長期堅持，實行有側(cè)重分類別，培育和引導(dǎo)樹立科學(xué)的健康觀念，不斷提高全民的健康素養(yǎng)水平。

[關(guān)鍵詞] 健康素養(yǎng)；健康教育與促進；監(jiān)測干預(yù)；山區(qū)居民

[中圖分類號] R193.3 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）01-0124-05

健康素養(yǎng)是以包容地、公平地享有優(yōu)質(zhì)教育和終身學(xué)習(xí)為基礎(chǔ)，是范圍較廣的技能和能力的綜合體[1]。我國對健康素養(yǎng)的研究起步較晚，隨著對健康素養(yǎng)認(rèn)識的不斷提高和研究的深入，將強化個人健康責(zé)任，提高全民健康素養(yǎng)，引導(dǎo)形成自立自律、符合自身特點的健康生活方式，有效控制影響健康的各種行為因素，提高山區(qū)居民自我管理的能力。2013年9月，我院建立區(qū)鎮(zhèn)一體化緊密型醫(yī)聯(lián)體，為進一步了解柯橋區(qū)山區(qū)居民健康素養(yǎng)的現(xiàn)狀及影響因素，大力推進社區(qū)健康素養(yǎng)監(jiān)測與干預(yù)工作，制定健康教育策略和措施，本研究擬通過我院近兩年來醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點、健康小屋的運行、慢性病自我管理小組活動、開展健康教育課堂和科普演講比賽、推進全科醫(yī)生簽約服務(wù)等，進行有效的健康理念宣教與管理，探索出符合柯橋區(qū)山區(qū)居民特點的基層健康教育模式，從成本效益的角度，分析總結(jié)，為新模式的推廣使用提供科學(xué)的參考依據(jù)。

1研究方法和技術(shù)路線

1.1研究方法

以文獻復(fù)習(xí)與系統(tǒng)檢索方法，收集國內(nèi)外關(guān)于居民健康素養(yǎng)現(xiàn)狀、影響因素、與疾病管理的關(guān)系、干預(yù)效果的分析和評價等相關(guān)文獻，了解近年來國內(nèi)外參與式干預(yù)健康教育模式的研究現(xiàn)狀和趨勢，并進行系統(tǒng)的比較和分析。

1.2 研究對象

柯橋區(qū)平水鎮(zhèn)15～69歲，排除外出時間6個月以上的居民。隨機定額抽取健康小屋所在地的2個行政村共100名居民進行面對面健康問卷調(diào)查，干預(yù)1年后再隨機定額抽取100名居民進行問卷調(diào)查，比較干預(yù)前后居民健康素養(yǎng)的三個維度和五類健康問題的得分變化情況。

1.3 干預(yù)方法

以《中國公民健康素養(yǎng)-基本知識與技能（2015版）》（以下簡稱健康素養(yǎng)66條）和《重點衛(wèi)生防病健康教育核心信息》為內(nèi)容，采取以信息傳播、同伴教育、慢性病自我管理小組活動、健康教育課堂、全科醫(yī)生簽約服務(wù)、健康小屋定期開放及參與式教育等主要干預(yù)措施的“全民健康素養(yǎng)促進行動”。具體為：開展12次慢性病自我管理小組活動、12場健康素養(yǎng)知識巡講、9次義診咨詢等；開展健康場所創(chuàng)建、鎮(zhèn)衛(wèi)生院定期發(fā)放健康素養(yǎng)知識宣傳片、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（村衛(wèi)生室）健康教育宣傳欄每季度張貼健康素養(yǎng)宣傳畫報、責(zé)任醫(yī)師入戶宣傳發(fā)放有關(guān)《健康素養(yǎng)66條》的讀本、折頁、單頁等一系列宣傳材料共計12種53379份，入戶率100%；加強媒體溝通，并通過報紙、廣播電視、網(wǎng)絡(luò)、平面廣告等全方位推進健康素養(yǎng)知識的宣傳。評估參與式健康教育模式與傳統(tǒng)模式的差異。

1.4 現(xiàn)場問卷調(diào)查

以國家衛(wèi)生部發(fā)布的《中國公民健康素養(yǎng)-基本知識與技能》為基礎(chǔ)，問卷來自國家衛(wèi)生計生委網(wǎng)站。健康素養(yǎng)包括三個維度（健康理念素養(yǎng)、健康生活方式及行為素養(yǎng)、基本技能素養(yǎng)），五類健康問題（科學(xué)健康觀、傳染病預(yù)防素養(yǎng)、慢性病預(yù)防素養(yǎng)、安全急救、基本醫(yī)療素養(yǎng)）；共71個條目，包括健康理念與基本知識（34個條目）、健康生活方式與行為（30個條目）和健康技能（7個條目）。由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員進行面對面入戶調(diào)查，干預(yù)前調(diào)查時間2015年3月，干預(yù)后調(diào)查時間2016年3月。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

本次調(diào)查共發(fā)放問卷100份，有效問卷100份，問卷有效率為100%。以Epi Data軟件雙遍錄入數(shù)據(jù)，核對無誤后，使用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行分析。本次調(diào)查所獲健康素養(yǎng)得分資料為計量資料，通過兩獨立樣本t檢驗評價干預(yù)前后健康素養(yǎng)得分的統(tǒng)計學(xué)差異，選擇α=0.05作為統(tǒng)計檢驗水準(zhǔn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 研究的內(nèi)容

按照分層抽樣和簡單隨機抽樣相結(jié)合的原則，在平水鎮(zhèn)健康小屋所在地行政村，先按2015年各村（居）的服務(wù)人口數(shù)（包含常住人口和流動人口）、經(jīng)濟條件、地理位置分為兩類，每類再各隨機抽取1個樣本村，每個樣本村定額抽取50名居民進行面對面問卷調(diào)查。干預(yù)1年后每個樣本村再次定額抽取50名進行問卷調(diào)查，比較干預(yù)前后居民健康素養(yǎng)三個維度和五類健康問題的變化情況。

2.1 參與式健康教育模式的試行

2.1.1 宣傳材料的制作 宣傳內(nèi)容包括科學(xué)健康觀、傳染病預(yù)防素養(yǎng)、慢性病預(yù)防素養(yǎng)、安全急救與基本醫(yī)療素養(yǎng)等。

2.1.2 教材和課件的制作 制作統(tǒng)一的《健康素養(yǎng)66條》、《重點衛(wèi)生防病健康教育核心信息》、《全民健康生活方式行動健康生活指導(dǎo)員工手冊》等授課教材和“精品講堂”40個課件，將培訓(xùn)手冊中重要的信息統(tǒng)一編寫到課件中，形成規(guī)范的講課版本。

2.1.3 參與式干預(yù)健康教育模式的實證研究 隨機選擇2個村做為試點單位，每月定期開放健康小屋，開展1次慢性病自我管理小組活動和健康素養(yǎng)知識巡講，結(jié)合義診咨詢、健康場所創(chuàng)建、健康管理和全科醫(yī)生簽約服務(wù)等工作，鎮(zhèn)衛(wèi)生院社區(qū)責(zé)任醫(yī)生定期發(fā)放健康素養(yǎng)宣傳畫報、《健康素養(yǎng)66條》、疾病防治宣傳資料等，強調(diào)主動參與的重要性。同時，社區(qū)責(zé)任醫(yī)生用統(tǒng)一版本的精品講堂40個課件對居民實行面對面集中宣教，普及健康素養(yǎng)核心知識，提高居民健康素養(yǎng)。鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員對每期慢性病自我管理小組活動和健康教育課堂作跟蹤和調(diào)研，收集參與者反饋的建議和信息。將試點單位推進過程中收集到的建議和信息做分析歸類，修訂原《培訓(xùn)手冊》和培訓(xùn)課件。雖然不是嚴(yán)格意義上的前后自身對照，但前后調(diào)查的對象均來自實施干預(yù)措施的2個村的隨機抽樣樣本，可近似于前后自身對照。

2.2參與式干預(yù)健康教育模式的評價

通過干預(yù)前后兩次問卷調(diào)查，從“供需”雙方進一步了解本項目實施的滿意度，與傳統(tǒng)健康教育模式相比的優(yōu)缺點，存在的問題和改進意見等。

3結(jié)果

3.1 健康素養(yǎng)干預(yù)的總體效果

干預(yù)前，居民健康素養(yǎng)平均得分為（45.89±10.81）分，干預(yù)后平均得分為（53.34±10.45）分，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=9.71，P<0.05），干預(yù)后山區(qū)居民健康素養(yǎng)水平有所提高。

3.2健康素養(yǎng)三個維度得分情況

干預(yù)后居民健康理念素養(yǎng)、健康生活方式及行為素養(yǎng)、基本技能素養(yǎng)的得分均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3.3健康素養(yǎng)五類健康問題得分情況

與干預(yù)前相比，干預(yù)后居民科學(xué)健康觀、傳染病預(yù)防素養(yǎng)、慢性病預(yù)防素養(yǎng)、安全與急救素養(yǎng)、基本醫(yī)療素養(yǎng)的得分均明顯上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

4討論

通過一年時間對山區(qū)居民開展健康素養(yǎng)集中干預(yù)后，經(jīng)前后兩次調(diào)查，山區(qū)居民的健康素養(yǎng)水平明顯提高，尤其是健康理念素養(yǎng)、健康生活方式及行為素養(yǎng)方面有較大的增長幅度，說明山區(qū)居民對健康理念素養(yǎng)、健康生活方式及行為素養(yǎng)有較高的需求，通過1年干預(yù)，每月發(fā)放宣傳資料，定期開展健康小屋自助式服務(wù)、慢性病自我管理小組活動和健康素養(yǎng)知識巡講，結(jié)合義診咨詢、健康管理和全科簽約服務(wù)工作，創(chuàng)新基層健康教育模式，得到了山區(qū)居民的廣泛參與，取得了良好的效果[2，3]。

結(jié)果還顯示，山區(qū)居民健康素養(yǎng)的總體水平仍然不高，基本醫(yī)學(xué)知識匱乏，特別是基本醫(yī)療素養(yǎng)和五類健康問題，通俗易懂的干預(yù)效果較好，比較容易被居民接受；而專業(yè)性較強的基本醫(yī)療素養(yǎng)和五類健康問題，不太強容易被居民所掌握，這將是今后健康教育和健康促進工作的重點[4-7]。本次干預(yù)研究表明，需要進一步制作、播放健康公益廣告，加大公益宣傳力度，不斷增加健康科普報道數(shù)量，多用人民群眾喜聞樂見的途徑和方法宣傳普及健康知識和技能，讓不同文化水平的受眾都喜歡聽、樂意做。同時，創(chuàng)新健康教育的方式和載體，充分利用云計算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)，提高健康教育的權(quán)威性、針對性、準(zhǔn)確性和實效性[8，9]。

改變居民健康素養(yǎng)水平不是一朝一夕的事，尤其是個體和群體的生活方式與行為習(xí)慣一旦養(yǎng)成固化后就很難輕易改變[10]。對山區(qū)居民提供健康體檢、健康教育及慢性病隨訪管理的地點主要在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，應(yīng)全面提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護人員的健康教育水平、技巧和責(zé)任心，將健康教育貫穿于診療活動的全過程中[11-13]。同時，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為健康促進與教育的重要陣地，應(yīng)堅持預(yù)防為主，推進防治結(jié)合，實現(xiàn)以治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變，推動健康管理關(guān)口前移，發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢大力開展健康促進與教育服務(wù)。要加強醫(yī)患溝通和科普宣傳，圍繞健康維護、慢性病和傳染病防治、婦幼健康、心理健康、合理膳食、老年保健等重要內(nèi)容，開展健康教育和行為干預(yù)，普及合理用藥和科學(xué)就醫(yī)知識，提高群眾防病就醫(yī)能力。要深入推進全民健康科技工作，大力普及健康知識與技能，引導(dǎo)群眾建立合理膳食、適量運動、戒煙限酒和心理平衡的健康生活方式，倡導(dǎo)“人人守護健康”的理念，不斷提升全民健康素養(yǎng)。針對婦女、兒童、老年人、殘疾人、流動人口等重點人群，開展符合其特點的健康促進及健康素養(yǎng)傳播活動。面向社會宣傳倡導(dǎo)積極老齡化、健康老齡化的理念，面向老年人及其家庭開展知識普及和健康促進，結(jié)合老年人健康特點，開展老年人積極參與社會，提高老年人群健康素養(yǎng)[14]。

研究表明普遍性的干預(yù)措施對提升社會弱勢人群健康素養(yǎng)水平的作用可能比較有限，也提示我們目標(biāo)人群的干預(yù)效果與人群自身特點緊密相關(guān)，受人群的教育水平、經(jīng)濟水平、年齡等因素的影響較大[15，16]。因此，健康教育和行為干預(yù)要從認(rèn)真分析目標(biāo)人群的特點和需求出發(fā)，以人群所處的生理、心理、社會和環(huán)境狀態(tài)為干預(yù)策略制定的指導(dǎo)依據(jù)之一，以保證效果為目標(biāo)，選擇適宜性、針對性、可行性、經(jīng)濟性的干預(yù)措施和方法，實行因人施教、分類干預(yù)。另外，干預(yù)工作中還要注意健康信息的可讀性對目標(biāo)人群健康素養(yǎng)水平改變的影響[17，18]。公眾對信息的接受，除受個人接受度、判斷信息的能力的影響外，還取決于信息本身的難易程度、表達(dá)的方式和傳播技巧。書面材料是最簡單易懂且便于居民使用的，對于低文化素養(yǎng)的人群，內(nèi)容簡單易懂，表達(dá)方式生動活潑的書面材料更容易被理解。

本次調(diào)查分析了柯橋區(qū)山區(qū)居民健康素養(yǎng)現(xiàn)狀及影響因素，為制定健康教育措施和健康促進策略提供了依據(jù)，有利于針對低健康素養(yǎng)人群開展健康教育監(jiān)測干預(yù)。按照預(yù)防為主、關(guān)口前移，關(guān)注生命全周期、健康全過程，推進把健康融入所有政策，實施醫(yī)療衛(wèi)生、體育健身、環(huán)境保護、食品藥品安全、心理干預(yù)等綜合治理，有效應(yīng)對各類健康影響因素。要針對農(nóng)村人口健康需求，廣泛宣傳居民健康素養(yǎng)基本知識和技能，提升農(nóng)村人口健康意識，形成良好衛(wèi)生習(xí)慣和健康生活方式。

5 建議和對策

5.1 落實“將健康融入所有政策”策略

2013年第八屆全球健康促進大會在芬蘭召開，會議的主題是“將健康融入所有政策”，重點討論了非衛(wèi)生行政部門在履行健康的社會責(zé)任方面所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。如前所述，健康素養(yǎng)受多種因素的影響和制約，是一個社會系統(tǒng)工程，需要全社會的共同努力[19]。因此，提升全社會素養(yǎng)水平絕不僅僅是衛(wèi)生計生一家的事情，而是全社會的責(zé)任。全社會各成員部門均負(fù)有健康的社會責(zé)任。各級政府和社會成員部門要切實推進“將健康融入所有政策”的健康教育和健康促進策略，加大對公共衛(wèi)生事業(yè)投入，提高全民受教育水平，實施全民健身計劃，深入開展全民健康科技行動和全民科學(xué)素質(zhì)行動。衛(wèi)生計生部門要做好協(xié)調(diào)、倡導(dǎo)，為全社會開展健康教育與健康促進提供技術(shù)支撐。

5.2大力開展全民健康素養(yǎng)促進行動

以落實《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》、《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》為契機，以健康促進場所和健康家庭建設(shè)活動為平臺，大力開展全民健康素養(yǎng)促進行動。各級衛(wèi)生計生部門應(yīng)充分認(rèn)識全民健康素養(yǎng)促進行動是提高城鄉(xiāng)居民健康素質(zhì)、解決當(dāng)代公共衛(wèi)生問題的重要舉措，對于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，提高人民群眾的健康水平具有重要意義[19]。要進一步整合社會資源，動員社會力量，宣傳和普及《中國公民健康素養(yǎng)-基本知識與技能》。大力開展場所健康促進建設(shè)，各行各業(yè)要結(jié)合自己行業(yè)特點和優(yōu)勢，打造出一批健康教育基地，成為日常開展健康教育活動的固定陣地。充分發(fā)揮功能單位對社會和家庭的輻射效應(yīng)和示范效應(yīng)，促進全社會對健康的關(guān)注，推動全社會健康素養(yǎng)水平的提升。

5.3加強重點地區(qū)、重點領(lǐng)域、重點人群健康教育與健康促進工作

尤其是農(nóng)村和山區(qū)等重點地區(qū)，基本醫(yī)療素養(yǎng)和慢病防治素養(yǎng)等重點領(lǐng)域，婦女兒童、老年人和青少年、殘疾人、低收入人群等重點人群的健康教育工作。充分利用健康素養(yǎng)促進行動項目、國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目等深入廣泛地開展健康素養(yǎng)促進活動[19]。針對不同人群、不同健康問題有針對性地開發(fā)居民健康素養(yǎng)基本知識和技能傳播資源庫，構(gòu)建數(shù)字化的健康傳播平臺。堅持健康素養(yǎng)促進行動項目重點覆蓋農(nóng)村和山區(qū)的原則，不斷增加對項目活動和經(jīng)費投入，加強對健康素養(yǎng)促進工作的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和技術(shù)支持，力爭使更多地區(qū)，尤其是農(nóng)村和山區(qū)居民受益。加強學(xué)校教育工作與健康促進，把健康教育作為所有教育階段素質(zhì)教育的重要內(nèi)容[20]。以中小學(xué)為重點，建立學(xué)校健康教育推進機制。加強學(xué)校健康教育師資隊伍建設(shè)。構(gòu)建相關(guān)學(xué)科教學(xué)與教育活動相結(jié)合、課堂教育與課外實踐相結(jié)合、經(jīng)常性宣傳教育與集中式宣傳教育相結(jié)合的健康教育模式。改善學(xué)校衛(wèi)生環(huán)境，做好學(xué)生常見病的預(yù)防與控制工作。加強與教育部門協(xié)作，將健康教育工作納入學(xué)?？己酥笜?biāo)，提高大、中、小學(xué)校健康教育課程開課率和教學(xué)質(zhì)量，從學(xué)生時期抓起，讓他們樹立正確的健康觀念，從而去影響他們的行為。中老年人是疾病的高發(fā)人群，很多觀念和行為習(xí)慣已根深蒂固，改變起來會更加困難。此外，老年人學(xué)習(xí)能力和記憶能力存在不同程度的退化，接受信息能力變差。因此，開展中老年人健康教育時，要認(rèn)真研究中老年人的實際情況，制訂適合中老年人的健康教育核心信息，優(yōu)化常規(guī)的工作模式和技術(shù)方法，切實提高健康教育成效。

5.4加強實用技術(shù)研究，總結(jié)和推廣優(yōu)秀實踐

認(rèn)真研究山區(qū)健康問題，大力開展適宜技術(shù)研究，加強科普信息內(nèi)容建設(shè)，不斷創(chuàng)新健康教育工作形式和載體，提升健康教育效果[19]。積極學(xué)習(xí)國外健康促進與健康教育的先進理論、技術(shù)、方法，進行本土化研究，立足實際，勇于創(chuàng)新，在理論指導(dǎo)下開展工作，不斷提升實際工作水平。

5.5提升公眾健康素養(yǎng)，助力健康中國建設(shè)

李克強總理在2016年政府工作報告中明確提出，“推進健康中國建設(shè)，人均預(yù)期壽命提高1歲?！边@是黨和政府對人民群眾健康的重視，也對全社會提出了更高的要求。各級政府、各成員部門都要履行健康的社會責(zé)任，將健康融入所有政策，每個人要做自己健康的管理者，從多層次、多方面促進公眾健康素養(yǎng)提升，助力健康中國建設(shè)。

6小結(jié)

本研究在干預(yù)前后兩次問卷調(diào)查的基礎(chǔ)上，采用參與式干預(yù)健康教育新模式，該模式在國內(nèi)具有創(chuàng)新性。從項目實施過程來看，總體的滿意度較高，采取健康教育與促進、開展健康素養(yǎng)監(jiān)測與干預(yù)工作有效果的，應(yīng)以健康生活方式與行為素養(yǎng)和慢性病預(yù)防素養(yǎng)為重點內(nèi)容，以農(nóng)村居民、老年居民、低教育程度居民以及低收入居民等為重點對象，實行有側(cè)重性、分類指導(dǎo)的健康素養(yǎng)干預(yù)策略?？傊覀円獜墓残l(wèi)生的角度，以提高人群健康素養(yǎng)水平為抓手，以健康促進與教育體系建設(shè)為支撐，著力創(chuàng)造健康支持性環(huán)境，倡導(dǎo)健康生活方式，努力實現(xiàn)以治病為中心向以健康為中心的轉(zhuǎn)變，促進全民健康和健康公平。

有研究認(rèn)為有效的健康促進應(yīng)包含良好的公共健康政策、支持性的健康的結(jié)構(gòu)環(huán)境、社區(qū)行動、支持健康的社會環(huán)境、發(fā)展個人技能、支持個人健康決定的環(huán)境這6項關(guān)鍵性的行動和策略[21]。在健康素養(yǎng)促進行動實施過程中，政府部門要積極創(chuàng)建健康的社會支持環(huán)境，擬定最佳的健康促進政策和健康教育措施，通過多部門協(xié)作，以人的健康為中心，根據(jù)群眾需求開展健康教育與促進服務(wù)，培育人人參與、人人建設(shè)、人人共享的健康新生態(tài)。

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（收稿日期：2016-10-22）