馬弋锝 上海市保險同業(yè)公會

保險欺詐、害人害己
——聚焦上海首起傷者因參與保險欺詐而獲“實刑”案件

馬弋锝 上海市保險同業(yè)公會

近日，上海市保險同業(yè)公會反保險欺詐中心接會員公司反映，在市公安機(jī)關(guān)、檢察院的共同努力下，一起涉嫌通過違規(guī)修改病歷資料、夸大傷情傷勢騙取保險理賠款的案件得以告破，犯罪嫌疑人沈某、朱某、張某等人因保險欺詐罪被提起公訴，并分別獲刑和被處以罰款。值得關(guān)注的是，這是上海保險行業(yè)了解到的首起交通事故傷者因參與保險欺詐而被判處“實刑”的案件。

一、案情概述

2014年9月，犯罪嫌疑人沈某在遭遇一起道路交通事故受傷后，委托犯罪嫌疑人張某、朱某代辦理賠事宜。其間，經(jīng)三人預(yù)謀，在明知沈某發(fā)生事故后“意識清晰、無昏迷”的情況下，授意醫(yī)院工作人員，違規(guī)修改病歷，將原始門診傷勢由“無昏迷”修改為“昏迷數(shù)分鐘、腦震蕩”等。朱某將修改后的病歷材料送交至某鑒定中心鑒定，司法鑒定中心根據(jù)上述病史記錄評定沈某為道路交通事故十級傷殘。事后，朱某、張某以沈某的名義直接向法院提起訴訟，并在法院的調(diào)解下，從保險公司獲得保險賠償金8.42萬元，三人予以分贓。

2015年，保險公司在對該起人傷案件進(jìn)行復(fù)核后認(rèn)為存在欺詐嫌疑，通過向事故當(dāng)事人及其他目擊證人調(diào)查取證后提交公安機(jī)關(guān)，公安機(jī)關(guān)經(jīng)審理查明了沈某、朱某、張某三人以違規(guī)修改病例、夸大事實傷情騙取保險賠款6.7萬余元的犯罪事實，并由檢察院以保險欺詐罪對三人提起公訴。2016年12月，犯罪嫌疑人沈某以保險詐騙罪判處有期徒刑二年二個月，罰款人民幣一萬元；犯罪嫌疑人張某，以保險詐騙罪判處有期徒刑二年，緩刑二年，罰款人民幣一萬元；犯罪嫌疑人朱某，以保險詐騙罪判處有期徒刑二年，緩刑二年，罰款人民幣一萬元。

二、警示提醒

這起保險欺詐案的告破，不僅是反保險欺詐的一次勝利，也值得多方進(jìn)行反思。

首先是作為道路交通事故受害者的沈某。沈某在遭遇事故、身心受創(chuàng)以后，在所謂的“代理人”朱某、張某的利誘之下，參與了保險欺詐，其身份從一個普通傷者逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榉缸锓肿樱罱K受到法律的嚴(yán)懲，結(jié)果不能不說令人唏噓。一直以來，保險事故當(dāng)事人卷入保險欺詐的案件屢有發(fā)生，但不管是既遂案件還是未遂案件，都少有被刑事追責(zé)的情況，這就會給許多事故當(dāng)事人造成一種保險欺詐犯罪成本低的假象。這起案件的最終結(jié)果，相信會給保險事故當(dāng)事人一定的警示，發(fā)生交通人傷事故后，應(yīng)實事求是地配合保險公司開展理賠事宜，切勿聽信所謂的“代理人”可以擴(kuò)大賠款的利誘引導(dǎo)，觸犯法律，害人害己。

其次是醫(yī)療、鑒定機(jī)構(gòu)。在整起案件發(fā)生、發(fā)展過程中，原本應(yīng)該恪守職業(yè)操守、為事故提供客觀公正資料的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、第三方鑒定機(jī)構(gòu)，也在保險詐騙活動中扮演了不光彩的角色。主要表現(xiàn)在：一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)控不嚴(yán)，甚至有醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員違規(guī)修改病歷，為犯罪分子實施保險欺詐間接開了“綠燈”；二是鑒定機(jī)構(gòu)對傷情、傷殘的認(rèn)定僅憑口述、自述以及涂改過的病歷即作出傷殘鑒定結(jié)論，客觀上也令司法鑒定的公信力打了折扣。這起案件也應(yīng)為廣大醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鑒定機(jī)構(gòu)敲響警鐘，加強(qiáng)職業(yè)道德教育與健全內(nèi)控管理制度迫在眉睫。

三、行業(yè)建議

此次案件，最終三名犯罪分子為他們的保險欺詐行為付出了應(yīng)有的代價，但同時也給廣大保險公司在處理人傷案件方面上了生動的一課，對此提出以下五點建議：

一是要加強(qiáng)人傷類案件的跟蹤服務(wù)意識。在保險理賠實務(wù)操作中，保險公司查勘人員對于涉及人傷損失的事故要采取積極主動的處理方式，及時趕赴事故現(xiàn)場或傷者救治的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，核實案情、收集證據(jù)，避免過度依賴交警證明、醫(yī)療治療證明，切勿錯過從事故源頭查堵保險詐騙的有利時機(jī)。

二是要培養(yǎng)專業(yè)人才隊伍。保險公司人傷理賠人員配置的嚴(yán)重不足，使得保險行業(yè)在人傷案件處理中長期處于被動咨詢、電話指導(dǎo)協(xié)商的原始環(huán)節(jié)，主動性人傷風(fēng)險信息核實和多方互動協(xié)商機(jī)制遲遲不能得到有效建立，嚴(yán)重制約了保險公司重點環(huán)節(jié)的風(fēng)險掌控能力。

三是要加大外聯(lián)機(jī)制，加強(qiáng)反保險欺詐合作力度。一方面發(fā)揮保險公司自身與公安合作優(yōu)勢，另一方面發(fā)揮行業(yè)反欺詐中心的優(yōu)勢。為加大反保險欺詐的力度，上海市保險同業(yè)公會已與本市公安部門進(jìn)行聯(lián)動，遇有相關(guān)單位上報保險詐騙案件，會及時啟動排查機(jī)制。因此，各家保險公司要及時關(guān)注欺詐案件線索的收集，及時配合行業(yè)做好案件線索的串并與移送，避免時過境遷、重要證據(jù)滅失給查處帶來的困難。

四是要加強(qiáng)防范保險欺詐的宣傳力度，消除機(jī)會性保險欺詐。由于公眾對保險欺詐活動的危害性認(rèn)識不足，對國家的相關(guān)法律法規(guī)知之甚少，很多被保險人或投保人在案件處理過程中，時常會存在僥幸心理，尤其會在一些所謂的“專業(yè)人士”的慫恿下鋌而走險。為消除這些僥幸人群機(jī)會性犯罪的可能，保險行業(yè)應(yīng)加大對公眾的宣傳力度，將可能發(fā)生的依從型人群的保險欺詐案件消滅在萌芽狀態(tài)。

五是練好內(nèi)功，凈化自身隊伍。保險公司應(yīng)重視并加大反欺詐力度，嚴(yán)格理賠紀(jì)律，加強(qiáng)內(nèi)部人員的風(fēng)險管控。對于查處的保險欺詐案件及時向公眾通報，避免采取息事寧人的姿態(tài)，縱容保險詐騙活動的發(fā)生與發(fā)展。