楊巧蘭，金宗蘭，李惠萍，汪 艷

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，安徽 合肥 230032）

多支血管供腎在腎移植受體中的應(yīng)用及圍手術(shù)期護(hù)理

楊巧蘭，金宗蘭，李惠萍，汪 艷

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，安徽 合肥 230032）

總結(jié)我院移植腎多支動(dòng)脈受體23例手術(shù)前后護(hù)理。通過(guò)手術(shù)前對(duì)備移植的腎臟，移植腎受體進(jìn)行的全面評(píng)估、將預(yù)見(jiàn)性的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)應(yīng)用于術(shù)后護(hù)理管理中，包括健康教育、術(shù)后病情觀察、切口護(hù)理、尿量檢測(cè)、引流管護(hù)理、以及出院后定期的隨訪，有效保障了多支動(dòng)脈移植腎受體的安全。

多支動(dòng)脈；腎移植；受體；圍術(shù)期護(hù)理

隨著尿毒癥患者的不斷增加和腎移植技術(shù)和效果的不斷改進(jìn)，邊緣供腎在臨床上越來(lái)越多見(jiàn)，而供腎多支血管變異是邊緣供腎中的一種情況。本文回顧性總結(jié)我院近年來(lái)進(jìn)行的多支動(dòng)脈供腎的腎移植受體23例手術(shù)前后護(hù)理和出院后定期隨訪情況，以期廣大護(hù)理同仁對(duì)這一領(lǐng)域的關(guān)注。

1 一般資料

我院2010年1月～2016年1月開(kāi)展腎移植手術(shù)均為終末期尿毒癥患者137例，病程8個(gè)月～10年，均為首次接受腎移植。術(shù)前常規(guī)群體反應(yīng)性抗體（panel reactiveantibody，PRA）均為陰性，淋巴細(xì)胞毒性試驗(yàn)＜10%。移植腎出現(xiàn)多支動(dòng)脈23例，親屬供腎的19例，尸體供腎的4例。其中有2支腎動(dòng)脈的9例，1支腎動(dòng)脈加1支副腎動(dòng)脈14例，其中副腎動(dòng)脈≥2 mm的6例，副腎動(dòng)脈≤2 mm的8例。

2 方 法

常規(guī)腎移植一般采用腎動(dòng)脈與髂內(nèi)動(dòng)脈端端吻合。但本中心對(duì)移植腎出現(xiàn)多支動(dòng)脈的患者23例，其中分支血管≤2 mm的病例，直接采取結(jié)扎分支動(dòng)脈。見(jiàn)圖1。

圖1 副主動(dòng)脈結(jié)扎

另有分支動(dòng)脈＞2 mm的病例，分別于髂內(nèi)動(dòng)脈和髂外動(dòng)脈吻合。見(jiàn)圖2、3。

圖2、3 兩支動(dòng)脈分別與髂內(nèi)外動(dòng)脈吻合

3 圍術(shù)期護(hù)理

3.1 預(yù)見(jiàn)性風(fēng)險(xiǎn)管理

（1）成立腎移植護(hù)理小組：由科室護(hù)士長(zhǎng)、承擔(dān)腎移植手術(shù)醫(yī)生、透析中心醫(yī)生，臨床責(zé)任護(hù)士、手術(shù)室責(zé)任護(hù)士組成，共同參與備移植腎和受體的評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果，制定預(yù)見(jiàn)習(xí)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)方案，并組織相關(guān)特護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，讓每一位參與特護(hù)人員參與討論，提出防范措施。（2）術(shù)前協(xié)助醫(yī)生對(duì)供體進(jìn)行相關(guān)檢查，多角度了解移植腎血管及輸尿管情況。腎移植小組對(duì)供腎檢查結(jié)果做一個(gè)全面評(píng)估，了解移植腎基本情況，對(duì)于移植腎多支血管的情況要事先決定采取的手術(shù)方式，分析并提出術(shù)后的護(hù)理要點(diǎn)，制定相關(guān)的護(hù)理措施。

3.2 術(shù)前健康教育

術(shù)前與患者充分交流，對(duì)于接受多支血管供腎的患者，責(zé)任護(hù)士在術(shù)前以口頭、書(shū)面、圖片等多種形式告訴患者供腎的多支血管的情況，讓腎移植受體從心理上做好術(shù)前和術(shù)中配合的準(zhǔn)備，也有利于患者術(shù)后配合醫(yī)護(hù)人員治療和護(hù)理，參與早期康復(fù)。尿毒癥的患者，患病時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)腎移植期望值過(guò)高，本組患者23例中，有患者15例起初拒絕接受多支動(dòng)脈的供腎，我們就將手術(shù)的過(guò)程以幻燈片的形式播放并一一講解，最終患者接受手術(shù)。

3.3 制定縝密的臨床護(hù)理路徑

3.4 術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征

腎移植術(shù)后的生命體征觀察至關(guān)重要，特別對(duì)于多支血管供腎的受體而言尤為關(guān)鍵。術(shù)中多支血管根據(jù)供腎各支動(dòng)脈管徑、長(zhǎng)度、位置以及受體的腹壁下動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈及分支和髂外動(dòng)脈等條件，進(jìn)行血管重建。增加了術(shù)后出血的幾率。所以術(shù)后72 h內(nèi)監(jiān)測(cè)生命體征30 min1次。

3.5 切口情況的觀察和護(hù)理

移植腎破裂是腎移植術(shù)后早期嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為0.3～8.5%[2]。而腎臟多支動(dòng)脈變異較常見(jiàn)，據(jù)國(guó)內(nèi)研究資料顯示，腎動(dòng)脈支數(shù)變動(dòng)于1～4支之間，兩支及以上腎動(dòng)脈變異約占22.7～31.8%[3]。給腎移植術(shù)中血管吻合增加了難度。也是腎移植術(shù)后移植腎破裂出血的主要原因。所以腎移植術(shù)后加強(qiáng)切口觀察與護(hù)理，是預(yù)防移植腎破裂的關(guān)鍵。

3.6 尿量的監(jiān)測(cè)及出入量的平衡

多支血管腎移植中，分支動(dòng)脈的結(jié)扎使移植腎血供相對(duì)減少，而且各分支血管各自吻合，手術(shù)時(shí)間較單支血管吻合難度大，術(shù)中移植腎缺血時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。手術(shù)后有出現(xiàn)移植腎功能延遲恢復(fù)及遠(yuǎn)期動(dòng)脈狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。責(zé)任護(hù)士在特護(hù)期間，除嚴(yán)格記錄每小時(shí)出入量外，還要注意觀察尿液的顏色、性質(zhì)，2次/d監(jiān)測(cè)尿比重，根據(jù)出入量調(diào)整補(bǔ)液的速度和總量，每天查血、尿常規(guī)，血生化、肝腎功能等，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液的種類(lèi)和量，做到量出為入，24 h總出入量差額＜1200 mL，以免加重移植腎負(fù)擔(dān)。

3.7 髂窩引流管的護(hù)理

多支血管供腎動(dòng)脈主干一般與髂內(nèi)動(dòng)脈吻合，供腎靜脈與髂外靜脈吻合[4-5]。所以髂窩引流管是腎移植術(shù)后為了達(dá)到排除滲出物、觀察有無(wú)出血、減少吻合口張力等目的。密切觀察、記錄引流液的顏色、性狀及量避免壓迫或扭曲引流管，保持引流通暢，維持引流的無(wú)菌狀態(tài)，防止污染，引流管皮膚出口處必須按無(wú)菌技術(shù)換藥，要注意引流瓶的位置不能高于病人插管口的平面。搬動(dòng)病人時(shí)，應(yīng)先夾住引流管。

3.8 術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

術(shù)后易出現(xiàn)吻合分支出血、腎動(dòng)脈栓塞、尿瘺、輸尿管壞死和新發(fā)高血壓、腎功能延遲恢復(fù)等并發(fā)癥，如果處理不當(dāng)，會(huì)引起繼發(fā)性大出血和移植腎失功。

3.9 出院隨訪

多支血管供腎移植后患受體要定期門(mén)診隨訪，行移植腎彩色多普勒超聲（彩超）檢查，觀察移植腎血流及吻合口通暢情況。

近年來(lái)，由于供腎來(lái)源減少，而腎移植等待人數(shù)逐年增多，腎源緊缺的矛盾越發(fā)突出，對(duì)于移植腎血管畸形的情況也越來(lái)越受到移植醫(yī)師的重視，也逐漸應(yīng)用于臨床，根據(jù)供腎的具體情況，對(duì)變異血管進(jìn)行正確的處理和重建，可以獲得良好的移植效果。這就要求責(zé)任護(hù)士要及時(shí)更新護(hù)理理念，加強(qiáng)圍術(shù)期評(píng)估，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，時(shí)刻把患者的安全放在首位。

[1] 陳江華,何 強(qiáng),吳建永,等.腎移植手術(shù)中特殊供腎的處理[J].中華器官移植雜志,2003,24(2):108-110.

[2] 巢志復(fù),何小舟,經(jīng) 浩,等.腎移植中供腎血管變異的處理[J].中華器官移植雜志,2004,25(6):331-332.

[3] 彭龍開(kāi).腎移植血管吻合技巧[J].臨床外科雜志,2007,15(2):86-87.

[4] 黎磊石.中國(guó)腎移植手冊(cè)[M].香港:lippincottWilliams＆wilkins,2005,144.

[5] 潘光輝,陳 正,廖德懷,等.探討腎動(dòng)脈多支畸形的供腎在體外血管重建中的方式及在腎移植中的應(yīng)用[J].中華器官移植雜志,2007, 28(8):470-472.

本文編輯：王 琦

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ISSN.2096-2479.2017.02.189.02