唐鈞

2016年，在老年服務(wù)方面，“十二五”規(guī)劃中最具影響力并且寫入了《老年人權(quán)益保護(hù)法》的“居家為基礎(chǔ)，社區(qū)為依托，機(jī)構(gòu)為支撐”的發(fā)展策略，有了一些有趣的變化。由于前幾年過于強(qiáng)調(diào)增加“床位數(shù)”，致使老年服務(wù)床位翻番但入住機(jī)構(gòu)的老年人數(shù)的增長幅度跟不上，結(jié)果是空床率將近一半。于是，機(jī)構(gòu)服務(wù)被降為“補(bǔ)充”，而社區(qū)居家服務(wù)被推到了優(yōu)先發(fā)展的地位。

然而，以可持續(xù)性去考量社區(qū)居家服務(wù)，必然要求其本身具有自我生存、自我發(fā)展的能力。但是，因為大約2/3的老年人實際上收入有限，服務(wù)需求多表現(xiàn)為潛在需求而難以形成有效需求，因此社區(qū)居家服務(wù)難尋贏利點(diǎn)。即使是由社會組織以非營利的模式去經(jīng)營，最基本的“成本核算，收支相抵”也難以做到，因此只能靠“政府購買服務(wù)”勉強(qiáng)維持。也正因為如此，對于老人而言，也談不上獲得感。

從國際經(jīng)驗來看，20世紀(jì)后半期，發(fā)達(dá)國家也大力發(fā)展過大型老年服務(wù)機(jī)構(gòu)。但是，效率和效果都差強(qiáng)人意。因此，到20世紀(jì)90年代以后，發(fā)達(dá)國家的老年服務(wù)都轉(zhuǎn)向以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)，“原址安老（Aging in Place）”成為國際共識，其內(nèi)涵是：盡可能地讓老人在習(xí)慣居住的家庭和社區(qū)中度過晚年，不到萬不得已，盡量不要離開自己熟悉的環(huán)境，尤其是社會、人文環(huán)境。但是，居家養(yǎng)老不等于家庭養(yǎng)老，完整的表述應(yīng)該是“在社會服務(wù)和社區(qū)服務(wù)支持下的居家養(yǎng)老”。在這一點(diǎn)上，中國的發(fā)展策略是與國際接軌的。

但是，當(dāng)老人自理能力日漸衰退喪失，有更多的時間甚至24小時都需要有人陪護(hù)照料時，理智的選擇還是去老年服務(wù)機(jī)構(gòu)，尤其是在獨(dú)生子女家庭居多的城市居民中更是如此。在規(guī)模化經(jīng)營的老年服務(wù)機(jī)構(gòu)中，老年人可以得到更專業(yè)、更安全的長期照護(hù)服務(wù)。但是，一般的主張是：老年服務(wù)機(jī)構(gòu)切忌空懸郊外，應(yīng)該在居民聚集的社區(qū)附近，而且規(guī)模不要過大，以50—400張床位的中小型機(jī)構(gòu)為主。這樣，老人既可以得到專業(yè)的照護(hù)服務(wù)，也可以時常得到家人的陪伴——這就是服務(wù)機(jī)構(gòu)社區(qū)化的理念。

在發(fā)達(dá)國家，老年服務(wù)社區(qū)化還發(fā)展出了另一種模式，就是社區(qū)日間照料中心，在中國常常被稱為“托老所”，主要針對部分失能的老人。服務(wù)的方式其實是“半機(jī)構(gòu)，半居家”——白天家人出去工作時，將老人送到中心，全天都在中心活動和休息，晚上則由家人接回家，享受天倫之樂。社區(qū)中心還可提供“喘息式”服務(wù)，當(dāng)家人有事脫不開身，譬如要外出公差或旅游時，可以將老人短期托付給服務(wù)機(jī)構(gòu)。

2016年，中國的老年服務(wù)存在的誤區(qū)是，將機(jī)構(gòu)服務(wù)與社區(qū)居家服務(wù)割裂開來了。實際上，機(jī)構(gòu)服務(wù)和社區(qū)居家服務(wù)應(yīng)該是一個有機(jī)的整體，當(dāng)這兩個方面能夠做到功能耦合時，就能發(fā)揮出“1+1>2”的整體效應(yīng)。

一個人并不是一上60歲被稱為老年人，就需要政府和社會給予特別的關(guān)注和幫助。老年人之所以需要幫助，是因為隨著年齡的增長，會因為罹患疾病、機(jī)能衰退和認(rèn)知障礙而逐漸喪失生活自理能力。老年人失能一般都有一個過程，即從社會功能的喪失到生理機(jī)能的喪失，從生理功能部分喪失再到完全喪失。因此，對不同失能程度的老人，或者說在老人失能過程中的不同階段，就應(yīng)該根據(jù)需要提供不同的服務(wù)。粗略的劃分，應(yīng)該是健康的或輕微失能的老人，主要是圍繞居家養(yǎng)老提供各種社會服務(wù)和社區(qū)服務(wù)；部分失能的老人，主要還是圍繞居家養(yǎng)老提供生活支持性的服務(wù)和必要的康復(fù)護(hù)理服務(wù)，也可以由社區(qū)中心提供日間照護(hù)服務(wù)；完全失能的老人，主要由老年服務(wù)機(jī)構(gòu)提供全天候的照護(hù)服務(wù)，如果老人不愿離家，也可以上門為居家照護(hù)提供支持性的服務(wù)。

從長期照護(hù)服務(wù)的提供者，或稱老年服務(wù)運(yùn)營商的角度去考量，其實應(yīng)該將上述的各種服務(wù)歸入同一個工作服務(wù)框架中去通盤考慮。譬如，在一個有一定人口規(guī)模的地區(qū)，首先設(shè)立一個“旗艦店”，即專業(yè)的老年服務(wù)機(jī)構(gòu)，有200—400張床位，為完全失能老人提供機(jī)構(gòu)服務(wù)；其次以機(jī)構(gòu)的專業(yè)力量延伸到基層社區(qū)去建立社區(qū)中心，為部分失能的老人提供日間照護(hù)服務(wù)或喘息式服務(wù)；再次是從社區(qū)中心延伸到居民家庭，為有各種需求的老人做上門的居家服務(wù)。

這樣的綜合性運(yùn)營模式，對老年服務(wù)經(jīng)營商是有利的。從某種意義上說，老年服務(wù)運(yùn)營商做的是“街坊生意”。如果從居家服務(wù)開始，就把機(jī)構(gòu)附近社區(qū)中的老年人及其家屬都發(fā)展成自己的客戶，在長期的、漸進(jìn)式的服務(wù)提供中，所有的老年人最終都會成為機(jī)構(gòu)服務(wù)的潛在客戶。同時，這樣的運(yùn)營方式，也避免了機(jī)構(gòu)服務(wù)和社區(qū)居家服務(wù)——尤其是后者——單打獨(dú)斗造成的偏高成本，達(dá)到老年人和經(jīng)營商共贏的局面。

從這個意義上來說，“十三五”期間，政府應(yīng)該大力培植和扶持綜合運(yùn)營的老年服務(wù)運(yùn)營商，讓他們在居家、社區(qū)和機(jī)構(gòu)三個層次同時發(fā)力，進(jìn)而形成“自我生存、自我發(fā)展”的能力，這樣才會有真正的老年服務(wù)產(chǎn)業(yè)、事業(yè)和市場。

作者系中國社會科學(xué)院社會政策研究中心研究員