趙囡囡　朱紅云　姚潔

【摘要】 目的：探討巨大兒發(fā)生的相關(guān)因素及妊娠結(jié)局，為臨床孕期監(jiān)控提供依據(jù)，從而降低剖宮產(chǎn)率，減少分娩并發(fā)癥。方法：收集2014年1月-2015年12月在筆者所在醫(yī)院足月單胎分娩巨大兒（新生兒體重≥4000 g）的218例產(chǎn)婦作為觀察組，隨機(jī)選取同期足月單胎分娩正常體重新生兒（新生兒體重2500～4000 g）218例產(chǎn)婦作為對(duì)照組，對(duì)其孕期資料及妊娠結(jié)局進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：觀察組產(chǎn)婦的年齡、分娩前BMI、產(chǎn)次、男胎分娩率、妊娠期糖尿病的發(fā)生率、宮高+腹圍、胎兒雙頂徑、胎兒股骨長(zhǎng)度及胎兒腹圍均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組孕齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組的剖宮產(chǎn)率、胎兒窘迫率、新生兒窒息率、產(chǎn)后出血率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：巨大兒的發(fā)生與多種因素有關(guān)，臨床醫(yī)師應(yīng)積極進(jìn)行孕期監(jiān)控及干預(yù)，嚴(yán)格控制孕期體重，預(yù)防巨大兒的發(fā)生，對(duì)產(chǎn)檢提示考慮有巨大兒可能的產(chǎn)婦，臨產(chǎn)時(shí)需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，必要時(shí)放寬剖宮產(chǎn)指征，從而提高產(chǎn)科質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 巨大兒； 妊娠期糖尿??； 剖宮產(chǎn)率； 頭位難產(chǎn)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.6.022 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）06-0039-02

巨大兒指胎兒體重達(dá)到或超過(guò)4000 g者。我國(guó)巨大兒發(fā)生率7%左右。影響分娩的四因素是產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及精神心理因素[1]。若其他三因素均正常，僅胎兒巨大，即可出現(xiàn)分娩困難，增加母嬰生產(chǎn)并發(fā)癥，影響分娩結(jié)局。目前，分娩巨大兒的影響因素尚不完全明確，臨床對(duì)巨大兒的預(yù)測(cè)也沒(méi)有明確的依據(jù)。本研究把筆者所在醫(yī)院2014年1月-2015年12月足月單胎分娩巨大兒的218例產(chǎn)婦和同期分娩正常體重新生兒218例產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，分析巨大兒分娩的影響因素及妊娠結(jié)局，為臨床孕期監(jiān)控及干預(yù)提供依據(jù)，預(yù)防巨大兒的發(fā)生，降低剖宮產(chǎn)率，減少母嬰并發(fā)癥，提高產(chǎn)科質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年1月-2015年12月筆者所在醫(yī)院婦產(chǎn)科共收治產(chǎn)婦2710例，其中足月單胎分娩巨大兒共218例，發(fā)病率8.04%。把分娩巨大兒的218例產(chǎn)婦作為觀察組，隨機(jī)選取同期足月單胎分娩正常體重新生兒的218例產(chǎn)婦作為對(duì)照組。

1.2 研究方法

回顧性分析兩組產(chǎn)婦及新生兒的臨床基本資料，分析比較產(chǎn)婦年齡、孕齡、分娩前BMI、產(chǎn)次、男胎分娩率、妊娠期糖尿病的發(fā)病率、宮高+腹圍、胎兒雙頂徑、胎兒股骨長(zhǎng)度、胎兒腹圍、剖宮產(chǎn)率、胎兒窘迫率、新生兒窒息率、產(chǎn)后出血量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用字2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較

觀察組產(chǎn)婦的年齡、分娩前BMI、產(chǎn)次均高于對(duì)照組產(chǎn)婦，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；孕齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦宮高+腹圍、胎兒雙頂徑、胎兒股骨長(zhǎng)度及胎兒腹圍的比較

觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)前宮高+腹圍高于對(duì)照組產(chǎn)婦，觀察組產(chǎn)前1周內(nèi)彩超測(cè)量：胎兒雙頂徑、胎兒股骨長(zhǎng)度及胎兒腹圍均高于對(duì)照組產(chǎn)婦，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局比較

觀察組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率、胎兒窘迫率、新生兒窒息率、產(chǎn)后出血率、男胎分娩率、妊娠期糖尿病的發(fā)生率均高于對(duì)照組產(chǎn)婦，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

巨大兒是產(chǎn)科常見(jiàn)的妊娠高危因素，容易引起難產(chǎn)或產(chǎn)傷[2]，需引起產(chǎn)科醫(yī)生的高度關(guān)注。巨大兒的發(fā)生原因復(fù)雜，其發(fā)生率升高的原因可能與人們生活水平的提高，孕婦在孕期營(yíng)養(yǎng)的過(guò)多攝入，活動(dòng)量減少，加之缺乏孕期保健意識(shí)有關(guān)。

本研究顯示，筆者所在醫(yī)院近兩年巨大兒的發(fā)病率8.04%。巨大兒易發(fā)生在經(jīng)產(chǎn)婦、男性胎兒、肥胖孕婦、妊娠合并糖尿病孕婦，與孕齡無(wú)關(guān)。孕婦肥胖常合并糖、脂肪代謝紊亂。胎兒長(zhǎng)期處于母體高血糖所致的高胰島素血癥環(huán)境中，體內(nèi)蛋白質(zhì)、脂肪合成增多，從而導(dǎo)致胎兒軀體的過(guò)度發(fā)育，巨大兒的產(chǎn)生。有研究顯示，妊娠期糖尿病孕婦孕期血糖水平越高，新生兒體重越大[3]。因此降低妊娠期糖尿病孕婦的血糖水平，控制孕婦體重增長(zhǎng)速度是降低巨大兒發(fā)生率的關(guān)鍵。對(duì)于有生育計(jì)劃的肥胖患者孕前通過(guò)健康合理的方式降低體重后再進(jìn)行妊娠；妊娠后需指導(dǎo)孕婦孕期合理膳食，控制孕期體重合理增長(zhǎng)。美國(guó)國(guó)家科學(xué)院醫(yī)學(xué)院（IOM）的孕期增重推薦值為：肥胖孕婦適宜增長(zhǎng)范圍為5～9 kg，超重孕婦7～11.5 kg，低體重孕婦為12.5～18.5 kg[4]。產(chǎn)檢過(guò)程中注意檢查孕婦血糖情況，在孕24～28周常規(guī)行糖耐量篩查，對(duì)于有妊娠期糖尿病高危因素患者孕晚期可復(fù)查糖耐量篩查，以提高妊娠期糖尿病的診斷率，及時(shí)診斷，早期對(duì)其進(jìn)行規(guī)范管理和行為干預(yù)。80%的妊娠期糖尿病孕婦通過(guò)飲食控制及適量運(yùn)動(dòng)后，能使血糖維持在正常范圍，其余的妊娠期糖尿病孕婦則需接受胰島素治療[5]。

巨大兒的產(chǎn)前預(yù)測(cè)對(duì)提高產(chǎn)科質(zhì)量意義重大，但目前尚無(wú)明確的指標(biāo)進(jìn)行準(zhǔn)確預(yù)測(cè)。有研究顯示，產(chǎn)前3 d內(nèi)超聲測(cè)量：（1）胎兒雙頂徑≥98 mm；（2）胎兒股骨長(zhǎng)度≥78 mm；（3）胎兒腹圍≥350 mm；（4）產(chǎn)婦臨產(chǎn)后宮高+腹圍≥140 cm；（5）孕婦孕期增重超過(guò)20 kg；其（1）～（3）只要有兩項(xiàng)符合再加上（4）、（5），即診斷為巨大兒，準(zhǔn)確率達(dá)84.38%[6]。本研究顯示巨大兒組產(chǎn)婦宮高+腹圍、胎兒雙頂徑、胎兒股骨長(zhǎng)度及胎兒腹圍均高于對(duì)照組產(chǎn)婦（P<0.05）。若臨產(chǎn)后宮高+腹圍>142.67 cm，產(chǎn)前1周內(nèi)彩超測(cè)量：胎兒雙頂徑>97.28 mm、胎兒股骨長(zhǎng)度>75.02 mm及胎兒腹圍>361.54 mm，要高度懷疑巨大兒的發(fā)生，臨產(chǎn)后應(yīng)充分和待產(chǎn)婦溝通，結(jié)合產(chǎn)力、產(chǎn)道檢查從而選擇合適的分娩方式，如選擇陰道分娩，需加強(qiáng)產(chǎn)程管理，從而減少分娩并發(fā)癥。

本研究提示觀察組產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率、胎兒窘迫率、新生兒窒息率、產(chǎn)后出血率均高于對(duì)照組，觀察組剖宮產(chǎn)指征中頭位難產(chǎn)占近半數(shù)，考慮主要是胎兒頭徑大且骨骼硬，不易變形，從而造成相對(duì)性頭盆不稱(chēng)，胎頭不能順利完成俯屈、內(nèi)旋轉(zhuǎn)等，導(dǎo)致持續(xù)性枕橫位或枕后位，致使陰道分娩發(fā)生困難。本研究中觀察組剖宮產(chǎn)率為55.96%，對(duì)照組為38.99%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。顯示正常胎兒體重產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于觀察組，孕期應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，合理控制體重、增加運(yùn)動(dòng)，減少巨大兒的發(fā)生，從而有效降低剖宮產(chǎn)率。另外陰道分娩過(guò)程中，巨大兒常引起胎兒窘迫、新生兒產(chǎn)傷、窒息甚至死亡，產(chǎn)婦產(chǎn)道裂傷，產(chǎn)后出血等風(fēng)險(xiǎn)[7]。本研究足月單胎分娩巨大兒新生兒窒息率8.72%，但均為輕度窒息，預(yù)后良好，無(wú)新生兒產(chǎn)傷發(fā)生，無(wú)新生兒死亡發(fā)生，這可能與產(chǎn)程中對(duì)懷孕巨大兒可能產(chǎn)程進(jìn)展緩慢的產(chǎn)婦臨產(chǎn)后中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)有關(guān)。故巨大兒不是剖宮產(chǎn)手術(shù)的絕對(duì)指征，但對(duì)于有巨大兒高?？赡艿漠a(chǎn)婦，在陰道試產(chǎn)的過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)密觀察胎頭下降情況及胎心變化情況，適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。另外，巨大兒使產(chǎn)婦產(chǎn)后出血率明顯增高，故無(wú)論何種分娩方式，臨床懷疑巨大兒可能的待產(chǎn)婦均應(yīng)做好各種預(yù)防產(chǎn)后出血準(zhǔn)備工作，盡量減少產(chǎn)后出血率和產(chǎn)后出血量[8]。

綜上所述，巨大兒的發(fā)生因素繁多且預(yù)測(cè)困難，常常引起嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥，故需加強(qiáng)巨大兒的一級(jí)預(yù)防，減少巨大兒的發(fā)生，讓孕產(chǎn)婦認(rèn)識(shí)到巨大兒的危害，指導(dǎo)孕婦平衡膳食、合理控制體重、選擇合理的分娩方式[9-12]。臨床工作中遇到產(chǎn)婦宮高+腹圍>142.67 cm，產(chǎn)前1周內(nèi)彩超測(cè)量：胎兒雙頂徑>97.28 mm、胎兒股骨長(zhǎng)度>75.02 mm及胎兒腹圍>361.54 mm，需警惕巨大兒可能。產(chǎn)前需與產(chǎn)婦及其家屬充分溝通，在試產(chǎn)過(guò)程中須注意產(chǎn)程觀察，情況異常及時(shí)剖宮產(chǎn)終止妊娠。

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（收稿日期：2016-10-09）