范琦娟

醫(yī)改前，天長市縣域就診率處于80%以下；縣級公立醫(yī)院改革后，2013年的縣域內就診率為90.8%，2016年12月達到92.24%?？h域就診率的提升，是天長醫(yī)改不斷深入的一個縮影。如今，天長醫(yī)改正全景鋪開。

2016年的第一場大雪后，天長市街道上行人不多，似是約好般不去打亂這份安寧與祥瑞。在天長市衛(wèi)計委2樓的醫(yī)改管委會辦公市里，卻是另一番場景。

11月24日下午，天長市衛(wèi)計委主任楊輔仁匆匆而入，上一刻鐘他剛從滁州市參會歸來，來不及絲毫休整地說到：“今晚8點召開全市醫(yī)改領導小組成員會議?！毙闯鲩T，步伐急促。

醫(yī)管辦的陳玉芹暫停手上的工作，訓練有素地開始了準備工作。全市醫(yī)改領導小組成員會議是天長醫(yī)改工作中最高級別會議，天長市委書記、市長，以及組織部、發(fā)改委、市編辦、財政局、人社局、衛(wèi)計等十幾個部門領導均會出席?！斑@是2016年的第四次會議，均是在晚上召開，也只有在晚上，各部門領導才能放下手頭上的工作，共同探討醫(yī)改?！标愑袂鄹嬖V《決策》。

天長醫(yī)改，就在這樣一個個忙碌之夜開始、成長和成熟起來的。

“當仁不讓”的全國試點

“我曾經6次來過中國，但是后悔沒有早來安徽”，2016年7月21日，世界銀行行長金墉率世行代表團來安徽省天長市考察安徽醫(yī)療衛(wèi)生改革情況時曾這樣說到。

參觀中，天長醫(yī)院的具體舉措，讓這位醫(yī)學專家出身的世界銀行行長頻頻點頭：“衛(wèi)生領域改革難度最大，但安徽醫(yī)改進展令人振奮，改革參與和推動者們表現(xiàn)出很高的專業(yè)素養(yǎng)，令人印象深刻。”天長醫(yī)改，展示了安徽醫(yī)改的實力與魄力。

2009年11月，安徽省啟動基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革實踐。2010年元月，天長市基層衛(wèi)生體制改革工作拉開帷幕。

天長市被稱為安徽的東大門，縣域經濟綜合實力一直穩(wěn)居安徽省前十名，2015年實現(xiàn)地區(qū)生產總值291.3億元，比上年增長10.7%。連續(xù)兩年躋身全國科學發(fā)展百強縣，連續(xù)10年進入中部百強縣行列，是全國文明城市提名城市之一。縣域經濟綜合實力的雄厚，為縣級公立醫(yī)院綜合改革提供了強力保障。

地理區(qū)位上，天長市三面與江蘇接壤，距揚州市46公里，距南京市75公里，出省交通便利，造成就診人員的流失，縣域內就診率在改革前一直在80%以下。天長市63萬人口，擁有2家縣級公立醫(yī)院，曾因縣以下醫(yī)院無序競爭、病人無序就診，導致了縣級人民醫(yī)院不愿意下轉病人到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也沒有能力接治病人。

一方面“病人向外轉、費用向外流，醫(yī)?；鹪絹碓骄o張”，另一方面鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療能力不足，承接病人能力有限，同時患者出省看病的費用高昂，各方對醫(yī)改的訴求越來越強烈，對醫(yī)改的意義認知日漸明確。

2009年開展基層醫(yī)改時，天長市穩(wěn)步推進，取得階段性成效，全市基層醫(yī)療機構藥品價格降幅達60%，醫(yī)療費用下降，基層醫(yī)療隊伍優(yōu)化，規(guī)范醫(yī)療行為，規(guī)范藥品使用，基層醫(yī)療機構運行效率得到很大提高。

在安徽省的基層醫(yī)改中，天長市一些創(chuàng)新做法曾獲高度評價和批示推廣。2010年，全國百余家醫(yī)改考察組曾前去參觀交流。

外在條件、各方訴求、醫(yī)改基礎，促使天長在公立醫(yī)院改革推進過程中積極爭取，當仁不讓，先行先試。

天長在2012年成為國家首批縣級公立醫(yī)院綜合改革試點縣，2016年3月又被列為全國四家縣級公立醫(yī)院綜合改革示范縣之一，天長醫(yī)改一直踏準節(jié)拍，扎實落實每一項決策。對內，針對市轄2所公立醫(yī)院的人員、資產、運行、接診能力等基本情況進行全面盤點，摸清家底；對外，天長市委市政府領導先后率隊，赴福建省尤溪縣、江蘇省啟東市、上海市長寧區(qū)、青海省互助縣調研考察縣級公立醫(yī)院改革工作，取長補短。

在不停的借鑒與學習中，結合天長實際，一條具有天長特色的醫(yī)改路徑日漸成熟，其中更是亮點紛呈，讓醫(yī)改從文件內容切實轉變?yōu)槊裆ｌ怼?/p>

六駕馬車齊頭并進

在安徽成為全國醫(yī)改先鋒時，各地代表紛紛來皖取經，一系列成功經驗的背后，是安徽在省級層面注重制度的整體設計，并根據(jù)不同的機構特點和功能定位，設計不同的改革路徑。

天長醫(yī)改遵循以上原則，穩(wěn)步落地，探索出日趨成熟的六大機制。具體包括建立合理的財政補償機制，高效的政事分開機制，科學的考核激勵機制，完善的醫(yī)保惠民機制，規(guī)范的醫(yī)療服務機制，聯(lián)動的“大健康”機制。

這六項機制創(chuàng)新，緊扣醫(yī)改中的人、事、錢，猶如六駕馬車，合力前行，為天長深入推行醫(yī)改工作保駕護航。

為讓六項創(chuàng)新機制落地有生，天長市委市政府精準扣住四大抓手，既獨具天長特色，又從全國脫穎而出。

眾所周知，凡遇重大改革事宜時，多會設置“改革領導小組”，在天長市公立醫(yī)院綜合改革領導小組中，不一樣的是成立了以市委書記、市長共同擔當組長的“雙組長”制。

“雙組長制，首先體現(xiàn)決策層的充分重視，反映天長推行醫(yī)改工作的決心與魄力，第二能保證醫(yī)改工作的有效推進，避免因一位組長忙碌而耽誤決策；第三是兩位組長在醫(yī)改業(yè)務上的明晰掌握，不留信息死角?！碧扉L市衛(wèi)計委副主任戴強告訴《決策》。

第二個抓手是醫(yī)管會領導下的院長負責制。依照“能放全部放”的原則，將人事分配、內部機構設置、副職推薦、中層干部聘任、收入分配、年度預算執(zhí)行等6項權利下放到醫(yī)院，讓醫(yī)改實施主體獲得充分自主權。特別是醫(yī)院內部人事制度和薪酬績效激勵政策，充分調動了醫(yī)務人員的積極性?！耙环矫媸鞘杖朐黾?，與醫(yī)改前相比，全院醫(yī)務人員的薪酬提高了約65%；另一方面是整體環(huán)境改變，從醫(yī)院人才建設上可以看出，2016年全院有35名研究生，1名博士生。這在縣域二級醫(yī)院很少見，他們選擇天長市人民醫(yī)院是為錢嗎？不是，他們看重的是醫(yī)院整體環(huán)境?！碧扉L市人民醫(yī)院副院長楊林告訴《決策》。

第三個亮點抓手是醫(yī)療服務共同體。天長市以市人民醫(yī)院、中醫(yī)院和天康醫(yī)院為牽頭單位，分別與基層衛(wèi)生院簽訂結對協(xié)議，組成3個醫(yī)療服務共同體。全市63萬人，以人頭付費模式，將年度醫(yī)保基金按比例預先打入醫(yī)共體賬戶，以保障各自醫(yī)共體內居民全年的醫(yī)療服務與健康管理，結余部分列為醫(yī)共體的收益，按比例分配。

“醫(yī)共體讓醫(yī)院由過去的爭取收入轉向控制成本，”天長市人民醫(yī)院副院長王浩自醫(yī)共體開始實行以來，全程負責，他透徹地分析說：“醫(yī)共體的建立，促成了上下聯(lián)動分級診療，實現(xiàn)了小病不出村，常見病不出鄉(xiāng)，大病不出縣的目標。在保證治療效果的前提下，真正實現(xiàn)為居民減費?！?/p>

最后一個重要抓手是臨床路徑下的大病種付費。2014年天長市人民醫(yī)院、市中醫(yī)院被確定為全省首批臨床路徑管理試點單位，率先實施臨床路徑管理。目前實施路徑病種達314個，住院次均費用下降4%，藥占比下降9%，耗材占比下降5%，平均住院日縮短1.9天。

62歲的余文龍3月份在天長仁和醫(yī)院查出三度房室傳導阻滯，需要安裝雙脛心臟起搏器。余大爺四處求醫(yī)，仔細比較，最終在天長市人民醫(yī)院心內科進行手術?！叭屎歪t(yī)院和市人民醫(yī)院同屬一個醫(yī)共體，余大爺在仁和做完所有基礎檢查，到我院第二天就進行了手術，恢復非常好，沒到三天他已經可以獨自散步了?！碧扉L市人民醫(yī)院心內科副主任陳開告訴《決策》。

手術結束后余大爺算了一筆帳，依據(jù)現(xiàn)有天長市人民醫(yī)院的臨床路徑下的單病種付費計算，治療費一共41000元，扣除新農合報銷，個人支付12000元。如若在南京市進行同樣的手術治療，總共花費55000元，扣除新農合報銷，個人支付27500元。

像余大爺這樣享受到臨床路徑下大病種付費的實惠的患者，在天長有非常多。除了節(jié)約就診費，更讓余大爺夸贊的是陳開醫(yī)生的治療水平，“陳開醫(yī)生的技術真的是好到呱呱叫，整個手術都沒什么感覺，疼都不疼！”

“在分級診療中，實現(xiàn)重大疾病縣級醫(yī)院要接的住，常見疾病基層衛(wèi)生院要能沉下去，前提是縣級醫(yī)院和基層衛(wèi)生院的醫(yī)療水平足以保障。不斷提升醫(yī)院的醫(yī)療水平和夯實基層服務能力，是我院醫(yī)共體的最大特色?！蓖鹾聘痹洪L總結說。

做好健康守門人

在醫(yī)學界眾人均知《史記》中載魏文王求教于扁鵲的一篇言論。扁鵲兄弟三人均行醫(yī)，當魏文王問“三人其孰最善為醫(yī)”時，扁鵲的回答是：“長兄最善，中兄次之，扁鵲最為下。長兄于病視神，未有形而除之，故名不出于家。中兄治病，其在毫毛，故名不出于閭。若扁鵲者，投毒藥，副肌膚，閑而名出聞于諸侯?！?/p>

在扁鵲看來，病未形成即而除之，是行醫(yī)最高境界。通俗的說即看病就醫(yī)只是病發(fā)后的彌補手段，疾病預防健康管理才是行醫(yī)之本。兩千多年后的天長，正行進在將此理念付諸現(xiàn)實的征途上。

2016年天長市兩家公立醫(yī)院均設置健康管理中心，用以指導基層醫(yī)療機構開展基本公共衛(wèi)生和慢病管理。這在安徽省屬于首例。醫(yī)院由過去單純提供醫(yī)療服務，追求規(guī)模的擴張、醫(yī)療服務數(shù)量增加，向健康服務全過程轉變。天長市正在推行的“雙處方”制廣受群眾好評?？h級公立醫(yī)院針對233個病種，向就診患者開具用藥處方和個性化健康處方。使患者不僅身體疾病及時得到治療，平日健康維護也能得到專業(yè)醫(yī)生的指導和建議，而不是醫(yī)生口頭的幾句囑咐。用楊林副院長的話來說，“我們要做好天長居民的健康守門人。”

天長醫(yī)改的成效明顯，2016年9月底的數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)院運行狀況不斷優(yōu)化，耗材占比、檢查化驗占比、藥占比都與去年同期相比大幅下降，均超前完成國家衛(wèi)計委的評審標準；患者負擔不斷減輕。住院次均費用、門診次費用同期均有下降，可報銷比、實際補償比分別提高到88.3%、70%；醫(yī)務人員薪酬水平不斷提高。全市兩家公立醫(yī)院人員支出占業(yè)務支出比重上升到36%，醫(yī)務人員年均收入翻了一番。最后群眾滿意度不斷提升，滁州市衛(wèi)計委通過第三方滿意度調查，天長市兩家縣級公立醫(yī)院在92%以上。

最能體現(xiàn)醫(yī)改成績的是縣域就診率，2013年天長市縣域內就診率為90.8%，2016年12月，縣域就診率達到92.24%，高于全省平均水平。

天長市作為縣級公立醫(yī)院綜合改革示范縣，其探索的醫(yī)改路徑承載著全省縣域醫(yī)改的眼光和期待。

“推行縣域醫(yī)改最關鍵要把握哪些內容？”是兄弟縣市來調研交流時最常問的問題，天長市衛(wèi)計委主任楊輔仁傾囊相授：“醫(yī)改處于深水區(qū)，需要地方黨委政府強力推進。天長市將縣級公立醫(yī)院改革納入縣域改革的總體范疇，在深化聯(lián)動改革中，尤其注重改革的系統(tǒng)性、整體性和協(xié)調性。同時要充分重視發(fā)揮醫(yī)保的監(jiān)督、引導和制約作用，建立起體現(xiàn)勞動價值的分配機制，調動人員積極性，和以大健康理念為引領，逐步構建協(xié)同整合的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系?！?/p>

2016年12月，全國縣級公立醫(yī)院綜合改革示范工作現(xiàn)場會在天長召開。高規(guī)格的現(xiàn)場會，既是對天長醫(yī)改的認可，又是對未來工作的鼓勵。

醫(yī)改工程任重道遠，前行道路上還有需要繼續(xù)攻破的難題：如何進一步完善醫(yī)共體內部激勵相容機制，加強區(qū)域衛(wèi)生信息體系建設，進一步建立醫(yī)療服務價格動態(tài)調整機制等，天長市早已謀篇布局，讓2017年的醫(yī)改工作延續(xù)節(jié)拍，有序前行。