王運寶

從鄉(xiāng)村到縣域、再到大城市，安徽醫(yī)改一步一個臺階。7年來，堅定探索著一條“安徽路徑”，可以說安徽醫(yī)改探路是在為全國醫(yī)療體制改革“開處方”。

合肥市芙蓉社區(qū)的劉女士感到胸悶不適，到社區(qū)中心就診后發(fā)現(xiàn)，左心房有較高的收縮壓和心律不齊。社區(qū)醫(yī)生征得她的同意后，登錄“分級診療云平臺”，為她預約了合肥市人民醫(yī)院的心內(nèi)科專家門診。讓她沒想到的是，幾分鐘后，手機上就收到了轉(zhuǎn)診提示短信。

分級診療、雙向轉(zhuǎn)診、醫(yī)聯(lián)體、臨床路徑、三醫(yī)聯(lián)動……作為全國四個綜合醫(yī)改試點省之一，安徽大力推進旨在解決看病難與看病貴的全面改革，讓改革紅利最大限度惠及百姓。

從安徽醫(yī)改的時間歷程上看，從2009年啟動基層醫(yī)改開始，安徽一直是全國的“排頭兵”。7年來，安徽醫(yī)改走過了怎樣的路線圖？

基層醫(yī)改“破冰之旅”

讓我們把時間撥回到7年前的2009年11月24日，安徽省基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點工作會議在這一天召開，標志著改革試點正式啟動。時任安徽省政府主要領(lǐng)導說：“安徽的試點在全國率先展開，如同一個探路燈。”

2010年1月1日，安徽省32個試點地區(qū)首嘗基層醫(yī)改滋味：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的基本藥物和補充藥品全部實行零差率銷售，以徹底取消“以藥補醫(yī)”。與此同時，推進管理、人事、分配、補償?shù)热轿桓母?，明確基層醫(yī)療機構(gòu)的公益性事業(yè)單位性質(zhì)。

當年的基層綜合改革涉及到五大方面：建立政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的公益性管理體制，其工作重點轉(zhuǎn)向公共衛(wèi)生服務(wù)；建立因事設(shè)崗、全員聘用的用人機制，試點縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制按照農(nóng)業(yè)戶籍人口的千分之一實行總量控制，并分類核定；建立科學公平、體現(xiàn)績效的考核辦法，醫(yī)務(wù)人員工資水平與當?shù)厥聵I(yè)單位平均工資水平相銜接；取消“以藥補醫(yī)”，實行零差率銷售；建立科學合理的補償機制，尤其是對村醫(yī)有一定的補助保障標準，按照每1200個農(nóng)業(yè)戶籍人口每年補助行政村衛(wèi)生室8000元。

實踐證明，安徽的改革重塑了基層醫(yī)療管理體制和運行機制，反響強烈。試點8個月后的2010年8月10日，在安徽省基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革工作會議上，安徽省決定在總結(jié)試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，“兩步并作一步走”，從2010年9月1日起，基層醫(yī)改擴展到全省所有縣（市、區(qū)）。

僅僅過了2年，在2012年9月，安徽省政府制定《關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革的意見》，全面實施縣級公立醫(yī)院管理體制、補償機制、藥品集中招標采購、人事分配、價格機制、醫(yī)保支付制度等綜合改革。

以此為標志，安徽醫(yī)改推進到縣級公立醫(yī)院。如果說安徽在2009年開始基層醫(yī)改叫“破冰之旅”；2012年縣級公立醫(yī)院改革全面實施叫“求是之策”的話，2015年開始的綜合醫(yī)改試點則是“落地生根”。

綜合醫(yī)改“落地生根”

2015年1月，安徽被國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導小組列入首批4個深化醫(yī)改綜合試點省之一。相對于基層醫(yī)改和縣級公立醫(yī)院改革，城市公立醫(yī)院改革牽涉更多錯綜復雜的利益問題，體制性矛盾和深層次問題也更加突出，是改革的深水區(qū)。此時的改革，不僅有體制機制的創(chuàng)新，更有對以往改革的提升和完善，主要是在鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)改的“再改革”上。

從2015年4月起，安徽新醫(yī)改對基層醫(yī)療機構(gòu)做出重大調(diào)整。

首先，叫停了實行多年的基層醫(yī)療機構(gòu)“收支兩條線”，全面推行財政經(jīng)費定項補助。在此基礎(chǔ)上，有序調(diào)整鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院布局，重新規(guī)劃設(shè)置中心衛(wèi)生院，促進人力資源和設(shè)備資源向中心衛(wèi)生院集中，扶持實力較強的中心衛(wèi)生院創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院。采訪中還了解到，安徽力爭到2017年，全省三分之一的中心衛(wèi)生院達到二級綜合醫(yī)院水平。

其次，選擇15個縣啟動縣域醫(yī)共體試點，即在一個縣域內(nèi)成立由縣醫(yī)院為龍頭、重點鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為主干、普通鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村級衛(wèi)生室為支干、醫(yī)保定點民營醫(yī)院加盟的醫(yī)療共同體，負責承擔轄區(qū)內(nèi)當年門診和住院，實行“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療機制，努力提升基層醫(yī)療服務(wù)能力。安徽省將當年新農(nóng)合籌資總額的85.5%交由醫(yī)共體包干，超支部分由醫(yī)共體墊付，結(jié)余部分也歸醫(yī)共體自行分配。這樣一來，引導基層醫(yī)療機構(gòu)共同發(fā)力，將病人留在基層，減少醫(yī)保支出。

在縣域醫(yī)共體的體系中，醫(yī)療服務(wù)可以實現(xiàn)“無縫對接”，重點衛(wèi)生院能夠提供更加安全、更加便捷的醫(yī)療服務(wù)?！搬t(yī)改的核心是提供安全有效的醫(yī)療服務(wù)，因此分級診療也應該從這一核心出發(fā)，讓鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有實力、有規(guī)模提供更加便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，才能讓老百姓自愿去基層看病。”安徽醫(yī)科大學一位參與醫(yī)改方案研究的專家認為，安徽新醫(yī)改正在探索建立一種“中國式分級診療體系”。

改革試點縣之一的天長市衛(wèi)生計生委主任楊輔仁告訴《決策》：“醫(yī)共體是四位一體的區(qū)域醫(yī)療共同體。具體而言，可分為四個層面，分別是服務(wù)共同體、利益共同體、責任共同體和發(fā)展共同體，這四個方面既相互關(guān)聯(lián)又相互影響?！?/p>

安徽不僅首創(chuàng)縣域醫(yī)共體，還在全國首創(chuàng)城市醫(yī)聯(lián)體。

2014年8月15日，由安徽省兒童醫(yī)院牽頭建立起全省62家成員組成的醫(yī)聯(lián)體，打通分級診療、雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，讓患兒就近、高效享受優(yōu)質(zhì)服務(wù)，開創(chuàng)了“患兒不動、醫(yī)生移動”新模式。這是全國首家由?？漆t(yī)院牽頭、跨區(qū)域的醫(yī)聯(lián)體。

根據(jù)統(tǒng)計，已有4100多名患兒通過醫(yī)聯(lián)體綠色生命通道和“兒童120”轉(zhuǎn)院至安徽省兒童醫(yī)院救治，康復出院3670人，約有30%的患兒好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)至當?shù)鼗鶎俞t(yī)院治療，其中合肥市社區(qū)服務(wù)中心住院患兒下轉(zhuǎn)率90%。

兒童醫(yī)聯(lián)體不僅僅整合省內(nèi)資源，安徽省兒童醫(yī)院院長金玉蓮告訴《決策》：“與北京兒童醫(yī)院集團合作，成功打通了兒童醫(yī)聯(lián)體的國家、省級、市縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社區(qū)一體化的診療通道，基層疑難重癥的孩子在家門口就能享受到省城大醫(yī)院甚至是全國一流專家的優(yōu)質(zhì)診療服務(wù)?！眱和t(yī)聯(lián)體已成為安徽綜合醫(yī)改中“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動”的一個典型縮影。

綜合來看，安徽組建了四種形式的醫(yī)聯(lián)體，推進分級診療制度建設(shè)。

一是以三級醫(yī)院為牽頭單位，聯(lián)合二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，組建城市醫(yī)聯(lián)體，推動大醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源延伸到社區(qū)，方便患者就近得到高質(zhì)量服務(wù)。二是以城市三級醫(yī)院為龍頭，聯(lián)合縣級醫(yī)院組建城鄉(xiāng)醫(yī)聯(lián)體，17家省屬醫(yī)院已與101家縣級醫(yī)院建立了協(xié)作關(guān)系，搭建雙向轉(zhuǎn)診平臺，為疑難危重病人提供轉(zhuǎn)診、住院綠色通道、專家號源預約等服務(wù)。三是以三級醫(yī)院重點和優(yōu)勢專科為依托，構(gòu)建覆蓋省市縣二級以上醫(yī)院的?？?、專病醫(yī)聯(lián)體，牽頭醫(yī)院指導專病治療同質(zhì)量管理和疑難重癥專病治療，及時下轉(zhuǎn)病情穩(wěn)定或康復期的患者。四是以縣級公立醫(yī)院為龍頭，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室聯(lián)合，建立緊密的縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體，每個縣組建2-3家醫(yī)共體，醫(yī)共體內(nèi)建立雙向轉(zhuǎn)診機制，實行醫(yī)保資金總額預付。

“三醫(yī)聯(lián)動”

從安徽全省來看，改革效果一方面是創(chuàng)新體制機制，另一方面是提高縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)保障能力，方便群眾就醫(yī)看病。

2016年，縣域醫(yī)共體試點縣增至40個，覆蓋參合人口2891.5萬，占新農(nóng)合覆蓋人數(shù)的56.3%。統(tǒng)計顯示，2016年上半年，首批15個、第二批25個試點縣縣外住院病人分別同比下降11.87%和8.20%，縣內(nèi)住院病人同比提高11.05%和12.13%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院人次同比增長12.08%和4.83%；40個試點縣住院總費用減少6.38億元，次均住院費用減少221元，新農(nóng)合資金支出減少4.02億元。在節(jié)約費用的同時，試點縣實際補償住院患者的費用較非試點縣提高了6.34%。

采訪中了解到，2017年還將有25個縣躋身試點縣，全省縣域醫(yī)共體試點將放大至65個。

12月初，國家衛(wèi)計委科技發(fā)展研究中心副主任代濤在天長市實地調(diào)研后認為：“醫(yī)改到了今天，沒有三醫(yī)聯(lián)動，沒有改革協(xié)同，根本就不可能。哪里三醫(yī)聯(lián)動得好，哪里協(xié)同得好，哪里的醫(yī)改成效就好。哪里這方面不行，就難以實現(xiàn)預期目標?！弊鳛槿珖膫€縣級綜合醫(yī)改示范縣之一的天長，通過取消“以藥補醫(yī)”騰出空間，然后再理順醫(yī)療服務(wù)價格進行調(diào)結(jié)構(gòu)，通過醫(yī)保支付方式改革和醫(yī)保管理體制改革配合醫(yī)療、醫(yī)藥改革。

代濤分析說：“醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過去幾十年的很大問題是服務(wù)體系碎片化、防治割裂，不同醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間同質(zhì)化競爭，造成基層病人流失。如何構(gòu)建一個整合型的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，建設(shè)分級診療制度，打造以健康為中心的新型服務(wù)模式，而不再是以醫(yī)療為中心，是亟待解決的問題?！?/p>

天長醫(yī)改正是轉(zhuǎn)變衛(wèi)生發(fā)展方式的實踐，其特點是上下聯(lián)動、預防治療康復聯(lián)動及三醫(yī)聯(lián)動，代表著以健康為核心的新型服務(wù)模式和整合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的發(fā)展方向。因此代濤認為：“如果這輪醫(yī)改結(jié)束的時候，全國所有縣域的醫(yī)改或者縣級公立醫(yī)院綜合改革都能夠達到天長的水平，那時醫(yī)改就很成功了?！?/p>

放在全國視野中透視，安徽醫(yī)改聚焦藥品價格、過度醫(yī)療、無序就醫(yī)、醫(yī)保作用、提升效益“五大空間”，最大限度釋放改革紅利，正在實現(xiàn)“患者就醫(yī)負擔不增加、醫(yī)務(wù)人員收入不減少、醫(yī)療機構(gòu)能力得發(fā)展”的三贏。

安徽省政府發(fā)展研究中心聯(lián)合安徽省衛(wèi)計委開展的兒童醫(yī)聯(lián)體專題調(diào)研，提供了安徽醫(yī)改多贏局面的翔實數(shù)據(jù)。兒童醫(yī)聯(lián)體運轉(zhuǎn)一年多以來與上一年同期比較發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)聯(lián)體沒有建立之前，轄區(qū)內(nèi)到安徽省兒童醫(yī)院就診的門診患兒近25萬人次；醫(yī)聯(lián)體建立后，成員單位到省兒童醫(yī)院就診的門診患兒下降至15萬人次；而同期轉(zhuǎn)入省兒童醫(yī)院的危急重癥患兒比例相對上年度增長70%。這些數(shù)據(jù)直觀反映出醫(yī)聯(lián)體建設(shè)使得常見病、多發(fā)病逐漸留在基層，危急重癥患兒以綠色通道轉(zhuǎn)到大醫(yī)院就診，分級診療見成效，基層醫(yī)療單位和省城大醫(yī)院的收益都得到提高。

經(jīng)過7年改革，醫(yī)改已進入深水區(qū)，到了啃硬骨頭的攻堅期?！稗D(zhuǎn)機制、調(diào)結(jié)構(gòu)、補短板，統(tǒng)籌推進醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療聯(lián)動改革，最大限度地釋放改革紅利，才能從根本上緩解群眾看病難、看病貴問題?！卑不帐⌒l(wèi)計委主任于德志概括說。