袁 圓

(北京航空航天大學(xué) 法學(xué)院，北京 100190)

反保險(xiǎn)欺詐相關(guān)問題研究

袁 圓

(北京航空航天大學(xué) 法學(xué)院，北京 100190)

控制保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)行業(yè)的穩(wěn)健發(fā)展具有重要意義。本文從我國(guó)保險(xiǎn)欺詐的現(xiàn)狀及成因入手，借鑒美國(guó)及臺(tái)灣地區(qū)反保險(xiǎn)欺詐的成功經(jīng)驗(yàn)，主張從完善法律體系、加強(qiáng)保險(xiǎn)業(yè)反保險(xiǎn)欺詐基礎(chǔ)和有針對(duì)性的區(qū)分打擊等方面完善我國(guó)反保險(xiǎn)欺詐工作。

保險(xiǎn)欺詐；欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理；反欺詐

近年來，與國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)市場(chǎng)快速發(fā)展相伴的是保險(xiǎn)欺詐(Insurance Fraud)風(fēng)險(xiǎn)的逐步顯現(xiàn)。在部分地區(qū)、個(gè)別領(lǐng)域，保險(xiǎn)欺詐案件呈現(xiàn)高發(fā)態(tài)勢(shì)，反保險(xiǎn)欺詐形勢(shì)嚴(yán)峻[1]，有必要從理論上對(duì)保險(xiǎn)欺詐及相應(yīng)的反保險(xiǎn)欺詐進(jìn)行探討。廣義上看，保險(xiǎn)法律關(guān)系的各當(dāng)事人都可能構(gòu)成保險(xiǎn)欺詐，但本文研究的保險(xiǎn)欺詐概念采用中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)(以下簡(jiǎn)稱中國(guó)保監(jiān)會(huì))《關(guān)于加強(qiáng)反保險(xiǎn)欺詐工作的指導(dǎo)意見》(保監(jiān)發(fā)〔2012〕69號(hào))中的定義：“保險(xiǎn)欺詐，是指利用或假借保險(xiǎn)合同謀取不法利益的行為”①，研究對(duì)象僅包括以投保人、被保險(xiǎn)人或受益人為過錯(cuò)方的欺詐行為，不包括保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)銷售誤導(dǎo)等以保險(xiǎn)人為過錯(cuò)方的行為。

一、保險(xiǎn)欺詐的外在形式及內(nèi)在成因

北京市人民檢察院實(shí)證研究數(shù)據(jù)顯示，在2008-2010年北京市檢察機(jī)關(guān)辦理的金融詐騙類犯罪案件中，保險(xiǎn)詐騙類案件的發(fā)案量排名第三，其占比在除信用卡詐騙罪之外的全部金融詐騙犯罪中達(dá)到26%[2]，呈現(xiàn)出總量較高、占比突出的特點(diǎn)。

(一)保險(xiǎn)欺詐的外在表象

從前述的保險(xiǎn)欺詐定義可以看出，保險(xiǎn)欺詐的外在表現(xiàn)主要包括三大類：第一類是故意虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的以及編造未曾發(fā)生的保險(xiǎn)事故，從而申請(qǐng)保險(xiǎn)金以獲取不當(dāng)利益的行為；第二類是保險(xiǎn)標(biāo)的真實(shí)存在，但是主觀故意制造保險(xiǎn)事故、改變保險(xiǎn)事故的事實(shí)或者夸大損失程度以騙取保險(xiǎn)金的行為；第三類則是制作銷售假保單，通過提供虛假或者不合法的保險(xiǎn)服務(wù)以騙取保險(xiǎn)費(fèi)。

具體到保險(xiǎn)欺詐案件中，以機(jī)動(dòng)車輛財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)為例，第一類行為包括偽造事故現(xiàn)場(chǎng)、提供虛假證明材料、虛報(bào)假件定損、財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)先出險(xiǎn)后出單等；第二類行為包括故意肇事、夸大傷殘等級(jí)、酒后駕駛、無證駕駛或證件不合格出險(xiǎn)后逃逸、冒名頂替駕駛員等；第三類行為主要有銷售偽造保險(xiǎn)單、設(shè)立虛假機(jī)構(gòu)承保等。

(二)保險(xiǎn)欺詐的內(nèi)在成因

保險(xiǎn)制度本身的射幸性是保險(xiǎn)欺詐得以出現(xiàn)的前提條件，保險(xiǎn)公司內(nèi)部管理的缺陷、人們對(duì)保險(xiǎn)欺詐行為的寬恕與慫恿態(tài)度以及司法機(jī)關(guān)對(duì)保險(xiǎn)欺詐打擊不力，都成為保險(xiǎn)欺詐的發(fā)生原因[3]。結(jié)合我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)的實(shí)際情況，保險(xiǎn)欺詐的成因主要可歸結(jié)于以下方面。

1.成文法律規(guī)范的不足

我國(guó)現(xiàn)行法律法規(guī)及相關(guān)司法解釋中對(duì)保險(xiǎn)欺詐的規(guī)定較少，僅《刑法》及《保險(xiǎn)法》中有數(shù)條關(guān)于保險(xiǎn)欺詐法律責(zé)任的條文，而專門針對(duì)保險(xiǎn)欺詐的司法解釋或者是行政規(guī)章尚為空白。這導(dǎo)致司法實(shí)踐中對(duì)保險(xiǎn)欺詐行為難以追責(zé)，欺詐人的違法成本較低。如在機(jī)動(dòng)車輛商業(yè)保險(xiǎn)理賠欺詐案件中，出于維修車輛的目的而故意擴(kuò)大保險(xiǎn)事故的欺詐行為的實(shí)施成本低，而涉案金額通常僅數(shù)百或上千元，即使被發(fā)現(xiàn)也難以被追究法律責(zé)任。欺詐人往往利用案件涉案金額小、未達(dá)定罪量刑標(biāo)準(zhǔn)，而保險(xiǎn)人也難以通過涉嫌保險(xiǎn)欺詐的理由予以拒賠的漏洞進(jìn)行欺詐活動(dòng)。

2.反保險(xiǎn)欺詐自身的特殊性

反保險(xiǎn)欺詐的高投入與低收效之間的矛盾，與實(shí)施保險(xiǎn)欺詐的低成本高收益形成了顯著差異。反保險(xiǎn)欺詐的特性在司法實(shí)踐中表現(xiàn)為保險(xiǎn)詐騙案件易于實(shí)施卻不易被偵破。保險(xiǎn)欺詐類案件普遍存在線索質(zhì)量不高、公眾對(duì)違規(guī)經(jīng)濟(jì)行為與違法犯罪界限不明、在遭受財(cái)產(chǎn)損失后報(bào)案積極性不高等現(xiàn)象，導(dǎo)致案件查處困難[2]。在常見的機(jī)動(dòng)車輛商業(yè)保險(xiǎn)理賠案件中，投保人掌握機(jī)動(dòng)車輛的實(shí)際情況并可以頻繁更換機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)人，但保險(xiǎn)人難以掌握該車輛的實(shí)際情況，特別是該車輛過往事故的全面資料。如果同一輛車頻繁發(fā)生保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人可能會(huì)對(duì)其投保產(chǎn)生警惕和防范之心，但如果將其充當(dāng)保險(xiǎn)事故中的無責(zé)車，配合其他車輛進(jìn)行保險(xiǎn)詐騙時(shí)，保險(xiǎn)人就無從掌握和提前預(yù)防。對(duì)此類案件，保險(xiǎn)人及司法機(jī)關(guān)可能需要耗費(fèi)大量的人力物力才能發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)欺詐的犯罪線索。刑事犯罪的追責(zé)尚且存在種種困難，在民事責(zé)任或行政管理領(lǐng)域開展反保險(xiǎn)欺詐，其投入產(chǎn)出比的失衡和所面臨的困難就更不言而喻。

3.保險(xiǎn)行業(yè)反欺詐基礎(chǔ)薄弱

客觀上看，保險(xiǎn)業(yè)在反保險(xiǎn)欺詐方面的基礎(chǔ)仍較為薄弱，反保險(xiǎn)欺詐工作所受的重視程度不夠。究其原因，一方面是保險(xiǎn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境的影響。我國(guó)的保險(xiǎn)市場(chǎng)中保險(xiǎn)人數(shù)量較多，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)激烈。截至2015年末，我國(guó)納入中國(guó)保監(jiān)會(huì)原保險(xiǎn)保費(fèi)收入統(tǒng)計(jì)口徑保險(xiǎn)公司的數(shù)量已達(dá)148家(不含再保險(xiǎn)公司和政策性保險(xiǎn)公司)，是2000年同期數(shù)量的近5倍，在開拓市場(chǎng)、發(fā)展壯大的經(jīng)營(yíng)壓力面前，保險(xiǎn)公司的關(guān)注重點(diǎn)往往在于擴(kuò)大保費(fèi)收入，一些機(jī)構(gòu)或地區(qū)甚至?xí)捎谩捌促M(fèi)用、沖規(guī)模、搶市場(chǎng)”的短期發(fā)展戰(zhàn)略，放松理賠管理和風(fēng)險(xiǎn)控制，無法對(duì)反保險(xiǎn)欺詐加以足夠重視。另一方面，是傳統(tǒng)經(jīng)營(yíng)模式的影響。傳統(tǒng)經(jīng)營(yíng)模式中長(zhǎng)期缺失反保險(xiǎn)欺詐意識(shí)，除少數(shù)保險(xiǎn)公司根據(jù)經(jīng)營(yíng)經(jīng)驗(yàn)或外資股東要求而設(shè)立類似反保險(xiǎn)欺詐機(jī)構(gòu)外，監(jiān)管機(jī)構(gòu)及大多數(shù)保險(xiǎn)公司長(zhǎng)期沒有專門的機(jī)構(gòu)或人員負(fù)責(zé)反保險(xiǎn)欺詐工作。有學(xué)者通過對(duì)國(guó)內(nèi)市場(chǎng)的實(shí)證調(diào)查及國(guó)內(nèi)外相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析也得出結(jié)論：現(xiàn)階段保險(xiǎn)人的重點(diǎn)放在發(fā)展業(yè)務(wù)上，對(duì)保險(xiǎn)欺詐問題的重視程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，而保險(xiǎn)人控制保險(xiǎn)欺詐的技術(shù)手段和法律手段不健全，使得有購(gòu)買保險(xiǎn)經(jīng)歷的公眾中，認(rèn)為“保險(xiǎn)公司審查嚴(yán)格，保險(xiǎn)欺詐很難成功”的人員占比較低[4]。盡管在中國(guó)保監(jiān)會(huì)明確提出行業(yè)性的反保險(xiǎn)欺詐工作要求后，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的反保險(xiǎn)欺詐工作已逐步得以加強(qiáng),但是整體上保險(xiǎn)業(yè)的反保險(xiǎn)欺詐基礎(chǔ)仍較為薄弱。

二、我國(guó)反保險(xiǎn)欺詐的法律規(guī)制及缺陷

保險(xiǎn)欺詐在實(shí)踐中的表現(xiàn)形式紛繁復(fù)雜，涉及民事、刑事以及行政法律領(lǐng)域。在真實(shí)合法的保險(xiǎn)活動(dòng)中，保險(xiǎn)欺詐包括保險(xiǎn)人對(duì)其他保險(xiǎn)活動(dòng)當(dāng)事人的欺詐以及其他保險(xiǎn)活動(dòng)當(dāng)事人對(duì)保險(xiǎn)人的欺詐，如銷售誤導(dǎo)或虛假索賠等；在虛假或非法的保險(xiǎn)活動(dòng)中，保險(xiǎn)欺詐包括第三方對(duì)保險(xiǎn)人等保險(xiǎn)活動(dòng)當(dāng)事人和其他第三方的欺詐，如虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的騙?；蛑剖奂俦蔚取?duì)保險(xiǎn)欺詐的法律規(guī)制，有必要從理論上進(jìn)行類型化探討。

(一)民事責(zé)任

民事法律關(guān)系中的欺詐，通常指故意欺騙他人，使其陷于錯(cuò)誤判斷，并基于此錯(cuò)誤判斷而為意思表示之行為。通說認(rèn)為欺詐行為包括四要件，即欺詐方主觀上的欺詐故意、欺詐方客觀上的欺詐行為、受欺詐方的錯(cuò)誤意思表示以及欺詐方的欺詐行為與受欺詐方的錯(cuò)誤意思表示有因果關(guān)系。保險(xiǎn)欺詐在民事責(zé)任方面也須符合上述要件，對(duì)由其產(chǎn)生的民事責(zé)任，可依據(jù)《保險(xiǎn)法》及《侵權(quán)責(zé)任法》要求欺詐方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。以虛假理賠類欺詐為例，保險(xiǎn)人可不承擔(dān)虛報(bào)部分的賠償或給付保險(xiǎn)金責(zé)任，有權(quán)解除保險(xiǎn)合同并不退還保費(fèi)，此外還可要求投保方退回或者賠償保險(xiǎn)人己支付的保險(xiǎn)金及費(fèi)用。

盡管在理論上可依據(jù)《保險(xiǎn)法》等法律追究欺詐方的民事責(zé)任，但實(shí)踐中卻因缺乏具體可操作細(xì)則使其難以得到運(yùn)用。如《保險(xiǎn)法》第27條規(guī)定對(duì)于投保人、被保險(xiǎn)人故意制造保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同且不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。但在適用該條時(shí)，保險(xiǎn)人難以認(rèn)定投保人或被保險(xiǎn)人故意制造了保險(xiǎn)事故，除非獲得法院判決等司法確認(rèn)或行政處罰等行政確認(rèn)。

(二)刑事責(zé)任

在構(gòu)成犯罪的保險(xiǎn)欺詐中，涉嫌保險(xiǎn)詐騙罪的，依據(jù)《刑法》第198條及相關(guān)司法解釋依法追究相應(yīng)刑事責(zé)任；涉嫌合同詐騙或非法經(jīng)營(yíng)的，依據(jù)《刑法》第224條、225條和相關(guān)司法解釋依法追究相應(yīng)刑事責(zé)任。

對(duì)于實(shí)踐中涉嫌詐騙犯罪未遂的行為，最高人民檢察院《關(guān)于保險(xiǎn)詐騙未遂能否按犯罪處理問題的批復(fù)》(〔1998〕高檢研發(fā)第20號(hào))規(guī)定行為人已經(jīng)著手實(shí)施保險(xiǎn)詐騙，由于其意志以外的原因未能獲得保險(xiǎn)賠償?shù)?，屬于犯罪未遂，情?jié)嚴(yán)重的應(yīng)依法追究刑事責(zé)任。但在司法實(shí)踐中，如何界定著手實(shí)施的時(shí)間點(diǎn)、情節(jié)嚴(yán)重的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、理賠申請(qǐng)人和保險(xiǎn)人對(duì)損失金額的爭(zhēng)議是否構(gòu)成保險(xiǎn)詐騙等問題的存在，使得對(duì)保險(xiǎn)欺詐未遂的司法尺度寬嚴(yán)不一，甚至造成詐騙未遂就不構(gòu)成違法犯罪的假象。而在涉嫌非法經(jīng)營(yíng)罪和合同詐騙罪的保險(xiǎn)欺詐中，也同樣存在大量有待細(xì)化和完善的問題。

(三)行政責(zé)任

在民事責(zé)任和刑事責(zé)任之外，對(duì)保險(xiǎn)欺詐可追究的行政責(zé)任主要有：對(duì)非法經(jīng)營(yíng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)以及保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中的違規(guī)行為，根據(jù)《保險(xiǎn)法》相關(guān)規(guī)定予以處罰；對(duì)投保人、被保險(xiǎn)人和受益人實(shí)施保險(xiǎn)欺詐行為情節(jié)輕微、不構(gòu)成犯罪的，依照國(guó)家有關(guān)規(guī)定予以處罰；對(duì)情節(jié)輕微不構(gòu)成犯罪的特定類型保險(xiǎn)詐騙，可以由公安機(jī)關(guān)處拘留以及罰款的行政處罰。在落實(shí)行政責(zé)任追究時(shí)，對(duì)保險(xiǎn)人或者被保險(xiǎn)人進(jìn)行保險(xiǎn)詐騙活動(dòng)但尚不構(gòu)成犯罪的行政處罰，卻因《保險(xiǎn)法》相關(guān)配套法條不足及相關(guān)行政規(guī)章的缺失而難以得到落實(shí)。

三、美國(guó)及我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)反保險(xiǎn)欺詐的啟示

美國(guó)和我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)的保險(xiǎn)市場(chǎng)較為發(fā)達(dá)，其在長(zhǎng)期應(yīng)對(duì)保險(xiǎn)欺詐的過程中積累經(jīng)驗(yàn)所形成的做法值得參考借鑒。

美國(guó)聯(lián)邦調(diào)查局的公開數(shù)據(jù)表明，保險(xiǎn)欺詐(非健康險(xiǎn))每年所造成的總經(jīng)濟(jì)損失超過400億美元，這意味著每個(gè)美國(guó)家庭將需要增加400～700美元的額外保費(fèi)支出用以彌補(bǔ)這些損失。應(yīng)對(duì)反保險(xiǎn)欺詐，美國(guó)采取的主要措施包括：(1)制定成文的專門立法或規(guī)定。如制定《反保險(xiǎn)欺詐法》《保險(xiǎn)欺詐調(diào)查法》等與反保險(xiǎn)欺詐相關(guān)的法案；在《豁免權(quán)法》(Immunity law)中對(duì)保險(xiǎn)公司針對(duì)可疑人員的反欺詐調(diào)查取證行為予以民事法律責(zé)任的豁免；通過立法確定保險(xiǎn)欺詐的重要保障措施，比如明確要求保險(xiǎn)公司在保單上印有“任何有意識(shí)地提出欺詐性的索賠都是犯罪行為，可能會(huì)受到罰款或監(jiān)禁的處罰”等警示語[5]。(2)建立較為全面的反保險(xiǎn)欺詐機(jī)構(gòu)，這些機(jī)構(gòu)包括官方的各州聯(lián)邦調(diào)查局辦事處(FBI offices)和反欺詐局(Fraud Bureaus)，非營(yíng)利性組織的反保險(xiǎn)欺詐聯(lián)盟(Coalition Against Insurance Fraud, CAIF)、全國(guó)保險(xiǎn)犯罪局(National Insurance Crime Bureau, NICB)、全國(guó)保險(xiǎn)專員協(xié)會(huì)(National Association of Insurance Commissioners，NAIC)，此外還有各保險(xiǎn)公司(Insurance Companies)。通過這一系列機(jī)構(gòu)，充分調(diào)動(dòng)司法機(jī)構(gòu)、行業(yè)組織、保險(xiǎn)公司乃至退休專業(yè)人員的力量，相互協(xié)助，共同構(gòu)建反保險(xiǎn)欺詐體系。(3)積極利用技術(shù)手段應(yīng)對(duì)保險(xiǎn)欺詐?？萍际侄我殉蔀榉幢ｋU(xiǎn)欺詐的重要組成部分。至2016年末，已有近75%的保險(xiǎn)公司采用自動(dòng)化系統(tǒng)或技術(shù)手段來檢測(cè)虛假索賠或保險(xiǎn)欺詐，該比例相對(duì)于2014和2012的數(shù)據(jù)而言有顯著提升[6]。

我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)應(yīng)對(duì)保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)采取的措施主要包括：在立法方面，針對(duì)保險(xiǎn)犯罪逐步完善了相關(guān)金融法律及法案；在司法方面，明確規(guī)定法院專庭辦理保險(xiǎn)犯罪案件；在機(jī)構(gòu)設(shè)置方面，除法務(wù)部檢察署、調(diào)查會(huì)、金管會(huì)、內(nèi)政部警政署四個(gè)部門外,在金融改革專案小組下設(shè)有金融犯罪查緝分組。臺(tái)灣的反保險(xiǎn)欺詐特點(diǎn)大體可歸納為：風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別的廣泛運(yùn)用、靈活有序的組織框架、信息引導(dǎo)偵查的犯罪情況系統(tǒng)、反應(yīng)迅速的案件報(bào)告制度和融合力量的一體化行動(dòng)[7]。

四、完善我國(guó)反保險(xiǎn)欺詐的思考

(一)完善反保險(xiǎn)欺詐的法律體系

1.出臺(tái)反保險(xiǎn)欺詐行政規(guī)章，完善《保險(xiǎn)法》的配套法律體系

以《保險(xiǎn)法》中有關(guān)保險(xiǎn)欺詐的條文為上位法依據(jù)，根據(jù)實(shí)踐中對(duì)保險(xiǎn)欺詐予以監(jiān)管及追究行政責(zé)任的需要，制定針對(duì)保險(xiǎn)欺詐的行政規(guī)章或規(guī)范性文件，對(duì)監(jiān)管措施、違規(guī)行為類型、行政處罰種類和幅度予以具體規(guī)定。通過完善保險(xiǎn)欺詐行政責(zé)任的配套行政規(guī)章，加強(qiáng)保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)對(duì)保險(xiǎn)欺詐的監(jiān)管和行政處罰能力。從立法層面加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)欺詐的民事責(zé)任及行政監(jiān)管的規(guī)范，提升監(jiān)管機(jī)關(guān)及保險(xiǎn)人應(yīng)對(duì)保險(xiǎn)欺詐的法律法規(guī)保障力度。

2.完善刑事規(guī)定，出臺(tái)有關(guān)司法解釋

保險(xiǎn)欺詐行為涉及《刑法》中第198條保險(xiǎn)金詐騙罪、第224條合同詐騙罪、第225條非法經(jīng)營(yíng)罪以及相關(guān)司法解釋等諸多規(guī)定。實(shí)踐中發(fā)生的違法犯罪情形千差萬別，為依法懲治保險(xiǎn)欺詐犯罪活動(dòng)、維護(hù)保險(xiǎn)市場(chǎng)秩序，有必要參照我國(guó)針對(duì)信用卡相關(guān)犯罪行為出臺(tái)專項(xiàng)司法解釋的先例，就保險(xiǎn)欺詐類刑事案件制定專項(xiàng)司法解釋。通過司法解釋的方式，完善和細(xì)化反保險(xiǎn)欺詐的刑事立法規(guī)定，對(duì)保險(xiǎn)欺詐行為的定罪量刑及法律適用進(jìn)行系統(tǒng)性規(guī)范，以提升法律的可執(zhí)行性，保障司法統(tǒng)一。

(二)加強(qiáng)保險(xiǎn)業(yè)反保險(xiǎn)欺詐基礎(chǔ)

隨著保險(xiǎn)業(yè)對(duì)反保險(xiǎn)欺詐重視程度的日益加強(qiáng)，保險(xiǎn)人逐步建立起獨(dú)立的反保險(xiǎn)欺詐內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)，開展反保險(xiǎn)欺詐工作。以此為基礎(chǔ)，反保險(xiǎn)欺詐的行業(yè)建設(shè)還可從以下方面加強(qiáng)。

1.組建反保險(xiǎn)欺詐行業(yè)組織

借鑒美國(guó)設(shè)立的反保險(xiǎn)欺詐聯(lián)盟以及臺(tái)灣地區(qū)的財(cái)團(tuán)法人保險(xiǎn)犯罪防治中心等非營(yíng)利性反保險(xiǎn)欺詐組織的經(jīng)驗(yàn)，建立行業(yè)性的反保險(xiǎn)欺詐行業(yè)組織，協(xié)助監(jiān)管機(jī)關(guān)，協(xié)調(diào)行業(yè)力量。其職能可以包括：統(tǒng)計(jì)分析反保險(xiǎn)欺詐的行業(yè)信息，提供相關(guān)服務(wù)；協(xié)調(diào)落實(shí)監(jiān)管機(jī)關(guān)制定的反保險(xiǎn)欺詐制度；組織開展對(duì)可能涉及保險(xiǎn)欺詐的第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)的跟蹤監(jiān)督評(píng)價(jià)。

2.加強(qiáng)反保險(xiǎn)欺詐的技術(shù)能力

加強(qiáng)保險(xiǎn)業(yè)反保險(xiǎn)欺詐的技術(shù)手段，可以吸收國(guó)際成熟技術(shù)經(jīng)驗(yàn)，通過有效的科技手段，控制保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)。包括開發(fā)、建立行業(yè)性的數(shù)據(jù)平臺(tái)，承擔(dān)異常承保信息和理賠信息等數(shù)據(jù)的行業(yè)共享，研發(fā)涵蓋全行業(yè)的欺詐風(fēng)險(xiǎn)智能識(shí)別技術(shù)等，以提升全行業(yè)對(duì)欺詐行為的識(shí)別和判斷能力。

3.提升保險(xiǎn)人的反保險(xiǎn)欺詐能力

從健全保險(xiǎn)人的反保險(xiǎn)欺詐組織架構(gòu)及內(nèi)部控制體系入手，將反保險(xiǎn)欺詐嵌入公司管理的內(nèi)部控制流程中，建立欺詐風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告制度、欺詐風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別指引、欺詐風(fēng)險(xiǎn)舉報(bào)及獎(jiǎng)勵(lì)制度等。提升保險(xiǎn)人自身的反保險(xiǎn)欺詐基礎(chǔ)，從根本上提升保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)欺詐的識(shí)別和控制能力。

(三)區(qū)別性打擊保險(xiǎn)欺詐行為

國(guó)際保險(xiǎn)監(jiān)督官協(xié)會(huì)將實(shí)施保險(xiǎn)欺詐的欺詐者歸納為兩種類型，一是機(jī)會(huì)型欺詐者。這類欺詐者平時(shí)是遵紀(jì)守法者，但在發(fā)現(xiàn)實(shí)施保險(xiǎn)欺詐活動(dòng)的機(jī)會(huì)時(shí)偶然性進(jìn)行欺詐。二是職業(yè)型欺詐者，指以保險(xiǎn)欺詐活動(dòng)為收入來源或職業(yè)的欺詐者，這類欺詐者在被發(fā)現(xiàn)前持續(xù)性作案，并針對(duì)多個(gè)保險(xiǎn)人。機(jī)會(huì)型欺詐與職業(yè)型欺詐除單獨(dú)發(fā)生外，還經(jīng)常呈現(xiàn)伴生關(guān)系，即職業(yè)型欺詐者引誘、指導(dǎo)或協(xié)助機(jī)會(huì)型欺詐，使反保險(xiǎn)欺詐的難度加大。根據(jù)現(xiàn)階段實(shí)際情況，在打擊保險(xiǎn)欺詐的過程中，可借鑒該分類標(biāo)準(zhǔn)甄別不同的欺詐類型，有針對(duì)性地予以打擊。

職業(yè)型欺詐以及在職業(yè)型欺詐指導(dǎo)下的非偶發(fā)型欺詐，因其作案的持續(xù)性、反復(fù)性、規(guī)模性，欺詐行為更容易被發(fā)現(xiàn)，打擊難度相對(duì)較小?，F(xiàn)階段可以集合有限的反保險(xiǎn)欺詐資源，集中司法機(jī)關(guān)、行業(yè)監(jiān)管機(jī)關(guān)及保險(xiǎn)人的力量，加大反欺詐力度，嚴(yán)格打擊。在這方面，中國(guó)保監(jiān)會(huì)曾采用的聯(lián)合公安部下發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)協(xié)作配合共同打擊保險(xiǎn)領(lǐng)域違法犯罪行為的通知》、配合公安部開展打擊經(jīng)濟(jì)犯罪專項(xiàng)行動(dòng)及破案會(huì)戰(zhàn)等措施，已取得較好效果，其經(jīng)驗(yàn)值得總結(jié)借鑒。

偶發(fā)性的機(jī)會(huì)型欺詐，因其較難被發(fā)現(xiàn)，反欺詐的難度較高，即使采用大量資源進(jìn)行打擊也難以取得較好成效。建議通過加強(qiáng)宣傳教育，提升對(duì)欺詐違法犯罪行為的威懾力，從而減少遵紀(jì)守法者在發(fā)現(xiàn)欺詐機(jī)會(huì)時(shí)實(shí)施保險(xiǎn)欺詐的可能，具體措施包括在理賠文件中增加保險(xiǎn)欺詐屬于違法犯罪活動(dòng)的提示內(nèi)容，開展關(guān)注假保單的警示宣傳等。如中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)主動(dòng)匯總并向社會(huì)曝光十起反保險(xiǎn)欺詐典型案例，在提醒社會(huì)關(guān)注的同時(shí)，為欺詐案件敲響警鐘[8]。以宣傳教育為基礎(chǔ)，配以必要的違法違規(guī)追責(zé)力度，在減少偶發(fā)性機(jī)會(huì)型欺詐的同時(shí)，促進(jìn)社會(huì)形成“不敢保險(xiǎn)欺詐、不愿保險(xiǎn)欺詐”的反保險(xiǎn)欺詐環(huán)境。

[注釋]

①在實(shí)踐中，因所涉及范圍的不同，對(duì)保險(xiǎn)欺詐的定義可分為廣義和狹義兩種。廣義保險(xiǎn)欺詐的概念以國(guó)際保險(xiǎn)監(jiān)督官協(xié)會(huì)(IAIS)的定義為典型，通常包括所有以作為或不作為的欺詐手段從保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)中獲取不誠(chéng)實(shí)或不合法利益的行為。廣義保險(xiǎn)欺詐主要包括保險(xiǎn)人對(duì)其他主體的欺詐、保單持有人等主體針對(duì)保險(xiǎn)人的欺詐以及中介機(jī)構(gòu)等第三方主體針對(duì)保險(xiǎn)人和保單持有人的欺詐三類，欺詐主體包括保險(xiǎn)人、投保人等保險(xiǎn)活動(dòng)當(dāng)事人以及其他第三方主體，欺詐手段包括作為和不作為。而狹義的保險(xiǎn)欺詐將保險(xiǎn)欺詐限定于一定范圍內(nèi)。我國(guó)一般采用狹義的定義，通常不包括保險(xiǎn)人在銷售過程中實(shí)施的銷售誤導(dǎo)等行為。

[1]楊明生.嚴(yán)厲打擊保險(xiǎn)欺詐優(yōu)化行業(yè)發(fā)展環(huán)境[J].保險(xiǎn)中介，2012(12).

[2]北京市人民檢察院第二分院課題組.北京市檢察機(jī)關(guān)近年辦理的金融詐騙犯罪案件實(shí)證研究[EB/OL].(2012-09-26)[2016-12-21].http://www.jcrb.com/procuratorate/finance/theory/201209/t20120926_954948.html.

[3]李秀芬.保險(xiǎn)欺詐的成因及對(duì)策[J].山東大學(xué)學(xué)報(bào)：哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版，2001(6).

[4]李立.被保險(xiǎn)人與服務(wù)提供商的共謀型保險(xiǎn)欺詐研究[D].廈門：暨南大學(xué),2010:106.

[5]侯世宇,紀(jì)瑞樸. 美國(guó)防范保險(xiǎn)欺詐的成功經(jīng)驗(yàn)及啟示[N].金融時(shí)報(bào)，2012-02-13.

[6] Coalition Against Insurance Fraud. The state of insurance fraud technology: A study of insurer use, strategies and plans for anti-fraud technology[EB/OL].( 2016-10-01)[2016-12-16].

http://www.insurancefraud.org/research.htm.

[7]裴光，王柱，劉楊，等.臺(tái)灣地區(qū)保險(xiǎn)反欺詐經(jīng)驗(yàn)及啟示[J].保險(xiǎn)研究，2009(11).

[8]辛紅.中保協(xié)發(fā)布十起反保險(xiǎn)欺詐典型案例[N].北京：法制日?qǐng)?bào)，2014-05-21.

2017-01-09

袁圓(1982- )，男，博士研究生，從事法律科學(xué)與管理研究。

D922.284;F062.4

A

2095-7602(2017)07-0056-05