編輯整理/本刊記者 吳佳男

多學(xué)科協(xié)作：打通“分”與“合”的通道

編輯整理/本刊記者 吳佳男

醫(yī)院規(guī)模越來(lái)越大，?？圃椒衷郊?xì)，患者要求越來(lái)越高，多學(xué)科協(xié)作診療顯得愈發(fā)重要。近年來(lái)，眾多醫(yī)院就此做了諸多探索，但未有成熟、“固化”的成功模式引發(fā)行業(yè)效仿。在年會(huì)的“夢(mèng)想改變醫(yī)療：多學(xué)科協(xié)作”論壇上，多家醫(yī)院帶來(lái)自己的學(xué)科協(xié)作經(jīng)驗(yàn)，或可給其他醫(yī)院以啟示。

伍冀湘：“分”為縱深發(fā)展“合”為相鄰整合

自1995年摸索開(kāi)展腹腔鏡技術(shù)開(kāi)始，20年過(guò)去，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院原院長(zhǎng)伍冀湘在整合醫(yī)學(xué)和微創(chuàng)外科這兩方面做了些研究。前些年，他曾對(duì)微創(chuàng)外科往何處去尚有疑惑，但后來(lái)聽(tīng)了樊代明院士以《整合醫(yī)學(xué)》為主題的報(bào)告后，得到很大啟發(fā)。

樊院士曾“賣(mài)關(guān)子”——就整合醫(yī)學(xué)概念而言，是“心中有了”，但“紙上難明”。讀了相關(guān)書(shū)籍后伍冀湘明白了什么叫整合醫(yī)學(xué)。整合醫(yī)學(xué)就是指相鄰，乃至相距甚遠(yuǎn)的學(xué)科之間的相互交叉，相互滲透，相互融合。從而打破原有學(xué)科之間的界限，形成許多邊緣性的綜合性學(xué)科。

伍冀湘認(rèn)為，“分“與“合”均是醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要。醫(yī)院越大，分科越細(xì)，一級(jí)學(xué)科、二級(jí)學(xué)科、三級(jí)學(xué)科，再到若干個(gè)亞?？疲椒衷郊?xì)。分是為什么？是為了向縱深發(fā)展和深入醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐?！胺帧钡搅艘欢〞r(shí)候，一定會(huì)出現(xiàn)許多個(gè)以疾病為主的診療中心的建立，這又是“合”。該分的時(shí)候就分，該合的時(shí)候就合，這是醫(yī)學(xué)發(fā)展的自然規(guī)律。

伍冀湘

陳爾真

孔晴宇

受樊院士影響，伍冀湘提出了“整合微創(chuàng)外科”概念。這個(gè)整合，包括概念的整合、技術(shù)的整合、學(xué)科的整合、培訓(xùn)的整合和學(xué)術(shù)交流的整合。

什么叫概念的整合？微創(chuàng)外科涵蓋很廣，是從腹腔鏡外科出現(xiàn)以后出現(xiàn)的名詞。微創(chuàng)外科應(yīng)該是包括內(nèi)鏡微創(chuàng)外科、腔鏡微創(chuàng)外科、介入微創(chuàng)外科、物理微創(chuàng)外科、化學(xué)微創(chuàng)外科等在內(nèi)的“一棵樹(shù)”，樹(shù)干是微創(chuàng)外科，樹(shù)上有很多分支，就是內(nèi)鏡微創(chuàng)外科、腔鏡微創(chuàng)外科等。而每一個(gè)樹(shù)枝上又長(zhǎng)出了很多樹(shù)葉，例如腔鏡微創(chuàng)外科，它可以有腹腔鏡、胸腔鏡、顱腔鏡、頸腔鏡，甚至關(guān)節(jié)鏡等，這就是概念的整合。

什么叫技術(shù)的整合？大家知道有腹腔鏡、還有內(nèi)鏡。內(nèi)鏡過(guò)去常常掌握在內(nèi)科醫(yī)生手里，現(xiàn)在則出現(xiàn)了“內(nèi)鏡外科”和“膽道外科”等名詞。有時(shí)，把腹腔鏡和膽道鏡融合在一起，把腹腔鏡和胃鏡以及腸鏡融合在一起，這實(shí)際上就是一種技術(shù)的整合。

伍冀湘在安貞醫(yī)院工作時(shí)曾一不留神掉進(jìn)婦產(chǎn)科這個(gè)圈子。一天，婦產(chǎn)科的主任問(wèn)他，“伍院長(zhǎng)你能不能給我一段腸子？”伍冀湘開(kāi)玩笑說(shuō)，“你婦產(chǎn)科要腸子干什么？”他說(shuō)：“我們有一種患者叫‘石女’，先天無(wú)陰道，我們希望用腸管來(lái)代替”。結(jié)果，這個(gè)插曲讓醫(yī)院的婦產(chǎn)科和普外科融合在了一起，也讓醫(yī)院做了全世界最大的一組病例：300多例腹腔鏡腸道陰道成形術(shù)。伍冀湘后來(lái)到了同仁醫(yī)院，做了普外科和胸外科及消化內(nèi)科的整合。因?yàn)槲榧较姘l(fā)現(xiàn)同仁醫(yī)院的胸外科不大，但有特點(diǎn)，專搞食道疾病、良性食管疾病和惡性食管疾病。在和胸外科撞出火花后，結(jié)合內(nèi)科，成立了胃食管病反流中心。

在陸續(xù)整合并成立了代謝病中心等更多中心后，同仁醫(yī)院開(kāi)始更重視教育平臺(tái)的整合，先后成立了腔鏡內(nèi)鏡培訓(xùn)中心和微創(chuàng)外科培訓(xùn)中心，同時(shí)注重學(xué)術(shù)交流平臺(tái)的整合。美國(guó)有一個(gè)腔鏡內(nèi)鏡外科醫(yī)師協(xié)會(huì)，中國(guó)過(guò)去沒(méi)有，現(xiàn)在也成立了這種協(xié)會(huì)，還先后舉辦了多屆“微創(chuàng)論壇”，成立了腔鏡內(nèi)鏡專家委員會(huì)。2015年和2016年，舉辦了兩屆華夏微創(chuàng)論壇。

分久必合，合久必分。分也罷，合也罷，有時(shí)只是世人的眼光不同，角度各異而已。分合循環(huán)，分合適宜，才是事物發(fā)展的真正本質(zhì)。

裘云慶

張威

施秉銀

陳爾真：“分分”“合合”都以患者為中心

醫(yī)學(xué)模式的改變，隨著整個(gè)社會(huì)健康需求的改變而改變。對(duì)一個(gè)患者人來(lái)說(shuō)，他是一個(gè)整體，我們要用整體觀來(lái)對(duì)待他，而不能把患者分在不同的地方來(lái)解決他面臨的問(wèn)題。

很多到醫(yī)院看病的人都會(huì)埋怨，因?yàn)閽焯?hào)時(shí)不知道掛哪個(gè)科，尤其對(duì)于在其他基層醫(yī)院診斷過(guò)，比較復(fù)雜的患者來(lái)說(shuō)更是如此，找不到方向。患者會(huì)埋怨醫(yī)院環(huán)節(jié)太多，等候時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，而醫(yī)生有時(shí)也會(huì)覺(jué)得你的病并非“我科”的問(wèn)題，建議去找“某某科”，這加重了醫(yī)患關(guān)系的不和諧，甚至釀成諸多醫(yī)院的“大事件”。

近年來(lái)，三級(jí)甲等醫(yī)院的綜合評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)中都提出過(guò)要建立一整套MDT團(tuán)隊(duì)，以解決疑難患者的多學(xué)科綜合診治問(wèn)題。

在此問(wèn)題上，上海大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院最早針對(duì)患者提供的是便利門(mén)診，之后再?gòu)摹案呒?jí)預(yù)警”到普通門(mén)診、專病門(mén)診，最后放入整合門(mén)診。在多學(xué)科整合過(guò)程中，以患者為中心建立診療模式是重點(diǎn)，因?yàn)橹挥嗅t(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)圍繞著解決病患這一中心工作，才能真正達(dá)到醫(yī)療的目的。

在癌癥的治療過(guò)程中，除了手術(shù)、化療、放療等，其中還牽涉到其他一些科的術(shù)前評(píng)估，例如麻醉科等共同制定最佳的診療方案。當(dāng)下所說(shuō)的個(gè)性化治療和精準(zhǔn)治療，其實(shí)也與以上所言有關(guān)。但相關(guān)認(rèn)知，在我國(guó)還不是非常普遍。

多學(xué)科協(xié)作和醫(yī)院的綜合實(shí)力、各個(gè)相關(guān)?？频膶?shí)力有很大關(guān)系。整合團(tuán)隊(duì)，從醫(yī)院的角度，需要激勵(lì)辦法，要有相應(yīng)的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)來(lái)推進(jìn)。團(tuán)隊(duì)建設(shè)過(guò)程中，必須先整合資源，匹配人員，資源互動(dòng)。最關(guān)鍵的是設(shè)立協(xié)調(diào)員，這個(gè)角色能夠把團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人、專業(yè)人員、附屬人員，包括志愿者納入，進(jìn)行良好的組織溝通與協(xié)調(diào)，以完成患者的整個(gè)診療，這非常關(guān)鍵。

有效溝通，指的是患者前期病案信息提供后，通過(guò)手機(jī)APP軟件，告知相關(guān)學(xué)科的相關(guān)人員，預(yù)約時(shí)間，同時(shí)建立多學(xué)科的專家?guī)?。需要時(shí)，專家可以在手機(jī)上移動(dòng)辦公，及時(shí)掌握何時(shí)參加某個(gè)會(huì)診。

相應(yīng)地，醫(yī)院也建立了相關(guān)的工作流程和管理。醫(yī)院在門(mén)診專門(mén)騰出一個(gè)地方，打造一個(gè)特殊的科室?，F(xiàn)在，醫(yī)院一共有27個(gè)綜合門(mén)診，其中含7個(gè)專用的診間。

為提高效率，必須流程再造。對(duì)一些患有復(fù)雜病癥的患者，欲快速解決問(wèn)題，需要將超聲等公共平臺(tái)做進(jìn)一步提升，輔以相關(guān)的會(huì)診操作流程提升，利用有限資源，來(lái)為這些患者提供最佳服務(wù)。

此外，政策激勵(lì)很重要，利益分配績(jī)效肯定要傾斜。此過(guò)程中，要有考核指標(biāo)。而這些做法，恰恰有利于醫(yī)生綜合能力的提升。現(xiàn)在很多醫(yī)生，比如ICU的醫(yī)生，遇到患者心臟跳動(dòng)過(guò)快，去找心臟科會(huì)診；患者呼吸不好，去找呼吸科會(huì)診；患者小便少了，去叫腎臟科會(huì)診——這樣的醫(yī)生就不是合格的ICU醫(yī)生。好的醫(yī)生，必須要有“整體觀”。

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院MDT建設(shè)廣受關(guān)注。

孔晴宇：從“大?？?、小綜合”到“強(qiáng)專科大綜合”

北京安貞醫(yī)院最初設(shè)立的理念，也是北京市屬醫(yī)院普遍的理念，即“大?？?、小綜合”，但發(fā)展多年，逐漸在變化。

多學(xué)科協(xié)作，是眾多醫(yī)院追求的方向，要順勢(shì)而為。多學(xué)科綜合治療團(tuán)隊(duì)的核心理念，實(shí)際上是以患者為中心，也就是提供及時(shí)有效的治療方案，給患者提供方便，使治療更合理，更充分。

在多學(xué)科協(xié)作領(lǐng)域，安貞醫(yī)院的一個(gè)特色是高危孕產(chǎn)婦的診斷治療中心。隨著二胎政策的放開(kāi)和產(chǎn)婦的高齡化現(xiàn)實(shí)，危重孕產(chǎn)婦越來(lái)越多，出現(xiàn)合并心臟問(wèn)題的孕產(chǎn)婦越來(lái)越多。所有人都知道這種“一個(gè)患者兩條生命”的情況意味著什么，我們醫(yī)院的婦產(chǎn)科在這方面做出了一些成績(jī)。

具體來(lái)說(shuō)，就是將醫(yī)院所有的和危重孕產(chǎn)婦相關(guān)科室和合并心臟情況相關(guān)的科系整合。由于醫(yī)院?jiǎn)卧^多，專家較多，不能隨便找，也因?yàn)楠?dú)立的、特殊的科系專家找過(guò)來(lái)會(huì)診時(shí)意見(jiàn)會(huì)不一致，會(huì)讓診療過(guò)程走彎路，所以要“固定”專家。

此前，醫(yī)院成立了以超聲科為紐帶的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，叫做母胎醫(yī)學(xué)中心。這個(gè)中心如今已成為全國(guó)性的機(jī)構(gòu)，在全國(guó)建立了多個(gè)協(xié)作網(wǎng)點(diǎn)，也成為多學(xué)科協(xié)作的亮點(diǎn)。

從原來(lái)的“大?？?、小綜合”，經(jīng)過(guò)多年發(fā)展，現(xiàn)在的理念變成了“強(qiáng)?？?、大綜合”。強(qiáng)?？疲褪菍⒃瓉?lái)的大?？谱龃笞鰪?qiáng)，同時(shí)將原來(lái)的“小綜合”做大，也可以比喻成“小綜合傍大款”，例如圍繞著心臟內(nèi)科、心臟外科這個(gè)“大款”，相關(guān)科室輔助，一起借勢(shì)做大。

在“強(qiáng)專科”和“大綜合”過(guò)程中，人才非常重要。除了高級(jí)人才的引進(jìn)，醫(yī)院非常重視年輕醫(yī)生的培養(yǎng)。從2013年開(kāi)始，安貞醫(yī)院自己出錢(qián)，每年讓在醫(yī)院排前幾十名的年輕專家到世界頂級(jí)的醫(yī)學(xué)單位去進(jìn)修，一年的時(shí)間，所有的費(fèi)用院里承擔(dān)。這些人，將來(lái)會(huì)為醫(yī)院帶來(lái)強(qiáng)大后勁，成為進(jìn)一步發(fā)展的希望。

裘云慶：建設(shè)兩個(gè)團(tuán)隊(duì)在分科中的集合力量

現(xiàn)今，專科越做越細(xì)，亞專科越來(lái)越多，需要多學(xué)科交叉協(xié)作，以整合優(yōu)勢(shì)資源，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。

就實(shí)際需求，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院的多學(xué)科協(xié)作有兩種模式。其一是組建優(yōu)勢(shì)學(xué)科MDT團(tuán)隊(duì)。例如大的科室，像感染科、肝膽外科、腫瘤科、血液科等科的專家，每周會(huì)在固定時(shí)間和固定地方，與放射科、病理科的專家一起討論交流。另外一種模式，就是打造以醫(yī)務(wù)部為主導(dǎo)的MDT團(tuán)隊(duì)：也就是一個(gè)科室要求MDT，醫(yī)務(wù)部會(huì)組織專家，選擇一個(gè)時(shí)間與地點(diǎn)進(jìn)行MDT 。

這兩個(gè)團(tuán)隊(duì)的運(yùn)行，各有優(yōu)缺點(diǎn)。優(yōu)勢(shì)學(xué)科的MDT團(tuán)隊(duì)一般有個(gè)主要人物，一般是肝膽外科的主任或腫瘤中心的主任帶頭。團(tuán)隊(duì)工作由秘書(shū)來(lái)組織，一般不通過(guò)醫(yī)務(wù)部，不通過(guò)醫(yī)院。

而醫(yī)務(wù)部主導(dǎo)的這支團(tuán)隊(duì)，多為臨時(shí)組建，專家成員也是從專家?guī)熘邢鄬?duì)固定的專家里面抽用，更具針對(duì)性和靈活性。

不管哪種模式，首先要做到信息化。亮點(diǎn)之一是流程簡(jiǎn)化，其二是無(wú)紙化操作，第三是實(shí)時(shí)的短信溝通。MDT的信息在電子病歷里是公開(kāi)的，資源共享，哪個(gè)病歷要做MDT，所有的醫(yī)生在電子病歷上都一目了然。操作流程是醫(yī)生先在網(wǎng)上看病歷情況，待科主任審核同意，醫(yī)務(wù)部收到這個(gè)MDT申請(qǐng)后同意，在醫(yī)務(wù)部中心網(wǎng)上審核，下面的醫(yī)生收到MDT短信通知，科室組織MDT。最后，再到患者簽字同意、繳費(fèi)等環(huán)節(jié)。在此過(guò)程中，會(huì)做PPT，由專家在網(wǎng)上給予建議。

通過(guò)此類做法進(jìn)行的多學(xué)科協(xié)作，可避免很多醫(yī)患糾紛。同時(shí)，年輕醫(yī)生在參與旁聽(tīng)過(guò)程中，提高了醫(yī)學(xué)視野，啟發(fā)了思路，有利于將其培養(yǎng)成復(fù)合型人才。

張威：以專業(yè)后勤保障臨床跨學(xué)科協(xié)作

優(yōu)良的多學(xué)科的協(xié)作離不開(kāi)后勤保障，良好的醫(yī)學(xué)人文環(huán)境離不開(kāi)后勤保障。

隨著醫(yī)改的深入和醫(yī)療市場(chǎng)開(kāi)放，醫(yī)院之間的激烈競(jìng)爭(zhēng)，除了常規(guī)的醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療質(zhì)量，每家醫(yī)院也都愈發(fā)重視人文環(huán)境建設(shè)，這也是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的重要內(nèi)容。

與MDT相關(guān)的一些討論和決策的順暢，與所在醫(yī)院的醫(yī)療環(huán)境息息相關(guān)。經(jīng)過(guò)改造，浙江省人民醫(yī)院的所有病房現(xiàn)在都增加了投影，兼容了HIS等相關(guān)系統(tǒng)。醫(yī)生們?cè)谟懻摬±龝r(shí)，電腦打開(kāi)，投影一放，所有患者的實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)、醫(yī)囑都可以及時(shí)顯示。

近年來(lái)，醫(yī)院在總體景觀設(shè)計(jì)方向下，逐步在各個(gè)方面進(jìn)行了優(yōu)化和提升。比如入院中心，可以將住院繳費(fèi)、住院前輔助檢查和入院前的宣教等進(jìn)行一條龍的服務(wù)整合。在自行開(kāi)發(fā)的床位管理軟件輔助下，全院有多少患者，每個(gè)科室有多少患者，有多少患者在等待住院，多少患者可能馬上出院，哪些患者可在第二天出院等，都會(huì)及時(shí)顯示出來(lái)。

在入院中心，院方將檢查和預(yù)約放在了一起，即將B超、胃鏡、磁共振等特殊檢查以電子化一站式的方式進(jìn)行預(yù)約。這些，都為多學(xué)科協(xié)作診療提供了重要支持。

施秉銀：多學(xué)科診療核心是首席專家

醫(yī)院開(kāi)展多學(xué)科協(xié)作診療這種特殊模式，一方面是?？瓢l(fā)展越來(lái)越快，越來(lái)越精，越來(lái)越細(xì)，導(dǎo)致患者去到某個(gè)專科，不能得到全面診斷和治療這一大背景的需求，另一方面，也是發(fā)揮醫(yī)院優(yōu)勢(shì)，達(dá)到最好治療效果的現(xiàn)實(shí)需求。

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院在2012年制定了相關(guān)文件以引領(lǐng)多學(xué)科協(xié)作，但當(dāng)時(shí)做的事情，更接近于多學(xué)科會(huì)診。后來(lái)陸續(xù)發(fā)布新的文件，以進(jìn)一步規(guī)范。

建立多學(xué)科協(xié)作，首先要在技術(shù)上有所保障。多學(xué)科診療的核心問(wèn)題是什么？是必須有首席專家。值得注意的是，現(xiàn)在很多醫(yī)院的會(huì)診，主要參與者是年輕醫(yī)生。參與了以后，他的意見(jiàn)就可能代表整個(gè)學(xué)科的意見(jiàn)。這是不認(rèn)真嚴(yán)肅的。

建立相應(yīng)首席專家的必要性在于，要讓首席專家做到專業(yè)。否則，難以體現(xiàn)學(xué)科優(yōu)勢(shì)。在這一點(diǎn)上，全國(guó)很多醫(yī)院做得都不好，而這，也正是我們和國(guó)外最大的區(qū)別。

國(guó)外的情況是什么？一旦一名醫(yī)生參加了工作，他必須對(duì)診療完全負(fù)全責(zé)?；颊呷绾卧\治，他需要負(fù)法律責(zé)任。正因此，國(guó)外的醫(yī)生壓力比較大，成長(zhǎng)比較快。而在中國(guó)，是三級(jí)醫(yī)生負(fù)責(zé)制：三線管二線、二線管一線。最后出了問(wèn)題，三線負(fù)最高的責(zé)任，就是這個(gè)區(qū)別。

未來(lái)，中國(guó)醫(yī)院需要打造單病種的團(tuán)隊(duì)，也要建立單病種的首席專家團(tuán)隊(duì)。比如說(shuō)甲狀腺診療過(guò)程中，外科誰(shuí)是首席專家，內(nèi)科誰(shuí)是首席專家，病理誰(shuí)是首席專家，都確定下來(lái)。唯此，才能建立并管理好一個(gè)團(tuán)隊(duì)。

此外，績(jī)效也是重中之重。目前，統(tǒng)一的績(jī)效標(biāo)準(zhǔn)缺失。如果說(shuō)普通醫(yī)生按工作量算績(jī)效，那在首席專家制度中的專家，則需要在每年固定績(jī)效基礎(chǔ)上，將工作做得更好。達(dá)不到考核標(biāo)準(zhǔn)的，首席專家稱號(hào)將被取消。

未來(lái)，相關(guān)評(píng)估，絕對(duì)不能流于形式，需要保質(zhì)保量，得到有效地執(zhí)行。