許耘紅 何曉青 陳友權(quán)

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院 廣州 510150

基于內(nèi)科學(xué)情景教學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)法的教學(xué)模式探討規(guī)范化教學(xué)的改進(jìn)

許耘紅 何曉青 陳友權(quán)

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院 廣州 510150

[目的]基于內(nèi)科學(xué)情景教學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)法的教學(xué)模式探討規(guī)范化教學(xué)的改進(jìn)實(shí)施狀況。[方法]本文首先對內(nèi)科學(xué)的教學(xué)方法進(jìn)行總結(jié)性回顧，并分類詳細(xì)介紹了傳統(tǒng)教學(xué)法、以問題為中心的教學(xué)方法、情景教學(xué)法和情景教學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)法四種教學(xué)內(nèi)容以及前3種教學(xué)方法的不足之處。同時分析情景教學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)法對促使內(nèi)科學(xué)的規(guī)范化教學(xué)實(shí)施的作用。[結(jié)果]參與情景教學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)法能夠提高學(xué)生學(xué)習(xí)成績及學(xué)生對教學(xué)效果評估的優(yōu)良率。但該教學(xué)法對教師的業(yè)務(wù)水平、創(chuàng)新能力和敬業(yè)精神等內(nèi)容要求較高，在教學(xué)實(shí)施過程中，還要求教師有一定的駕馭課堂的能力和現(xiàn)代教學(xué)理念，以充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。教師應(yīng)在非常熟悉教學(xué)內(nèi)容及臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，充分掌握情景教學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)法的精髓，善于設(shè)計有趣的情景及逼真的臨床實(shí)踐，充分把握知識點(diǎn)與情景間的聯(lián)系，能夠引導(dǎo)學(xué)生提出問題、思考問題及解決問題。[結(jié)論]情景教學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)法有利于提高學(xué)生學(xué)習(xí)積極性及興趣點(diǎn)，同時對教師也具備一定的挑戰(zhàn)；提高教學(xué)知識及方法的掌握程度，有利于較好地實(shí)施情景教學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)法。

內(nèi)科學(xué)；教學(xué)方法；規(guī)范化;情景教學(xué);PBL教學(xué);傳統(tǒng)教學(xué)法;現(xiàn)代教學(xué)理念

在臨床醫(yī)學(xué)中，內(nèi)科學(xué)擁有很重要的地位，其是臨床醫(yī)學(xué)各科的基礎(chǔ)，由于掌握內(nèi)科學(xué)的理論能夠更好地系統(tǒng)學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)，因此內(nèi)科學(xué)教學(xué)備受重視[1-2]。內(nèi)科學(xué)的教學(xué)方法按照教學(xué)基礎(chǔ)不同，主要分為傳統(tǒng)教學(xué)法(lecture-based learning,LBL)、以問題為中心的教學(xué)方法(problem-based learning,PBL)、情景教學(xué)法和情景教學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)法等4種方法。由于內(nèi)科學(xué)的知識主要源于醫(yī)療實(shí)踐，是一門將醫(yī)療實(shí)踐中獲取的知識進(jìn)行不斷積累、提煉，進(jìn)而形成的一門臨床學(xué)科。因此，需要學(xué)生針對實(shí)際發(fā)生的病例進(jìn)行分析總結(jié)，從而提高學(xué)生的專業(yè)技術(shù)水平。隨著多媒體的不斷應(yīng)用，課堂教學(xué)中的信息量得到了一定的提升，但是目前的教學(xué)方式主要是以教師講授知識為主體，學(xué)生的積極性難以得到提升，教學(xué)效果難以得到實(shí)際的增加[3]。同時由于目前主流采用的傳統(tǒng)教學(xué)法會導(dǎo)致學(xué)生盲目應(yīng)付考試和對知識點(diǎn)死記硬背，無法有機(jī)結(jié)合所學(xué)基礎(chǔ)知識和臨床實(shí)踐。因此，針對目前面對的嚴(yán)峻情景，進(jìn)行深度的規(guī)范化教學(xué)改進(jìn)是一項(xiàng)亟待解決的問題。

1 教學(xué)方法的分類

1.1 傳統(tǒng)教學(xué)法 傳統(tǒng)教學(xué)法是以知識為中心進(jìn)行講授的一種教學(xué)方法[4]，其教學(xué)重點(diǎn)在灌輸理論知識。該方法每次授課時進(jìn)展速度快、信息量大，并能夠系統(tǒng)地講解基本理論知識。傳統(tǒng)教學(xué)法通常采取大班教學(xué),由一名專業(yè)課老師帶領(lǐng)幾十甚至100多名學(xué)生進(jìn)行理論學(xué)習(xí)，該方法有效地節(jié)省了教學(xué)人力資源，符合我國目前仍存在的師資力量短缺的實(shí)際國情[5]。但是該教學(xué)方法只注重知識傳授，學(xué)生僅僅是被動接受教學(xué)內(nèi)容，因此，該方法容易忽視對學(xué)生能力培養(yǎng)，不利于發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性，并由于以上原因會造就一批成績好但動手能力較差的學(xué)生，即“高分低能”[6]。傳統(tǒng)教學(xué)法目前仍然是我國教育體制的一種主導(dǎo)教學(xué)方法，該教學(xué)法雖然較為注重系統(tǒng)性學(xué)習(xí)的理論知識，但由于過于單一的學(xué)習(xí)，容易忽視相關(guān)學(xué)科的融會貫通。同時，在這種教學(xué)模式的影響下，學(xué)生掌握知識的能力比較受限。因此，隨著醫(yī)學(xué)教育改革的發(fā)展，以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)方法逐漸不再能適應(yīng)現(xiàn)代教育模式的變化[7]。

1.2 PBL教學(xué)法 PBL教學(xué)方法在國際上近年來逐步受到廣泛重視[8]，該課程模式是以“提出問題-建立假設(shè)-收集資料-論證假設(shè)-總結(jié)”的五段式教學(xué)過程，同時“以教師為引導(dǎo)，以學(xué)生為中心”組成的一種教學(xué)方法，該方法是把教學(xué)內(nèi)容設(shè)置于復(fù)雜的、有意義的問題情境中，進(jìn)而解決真實(shí)問題的一種教學(xué)方法[9]。1969年美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大麥克馬斯特大學(xué)創(chuàng)立了該教學(xué)方法，并在1993年于愛丁堡世界醫(yī)學(xué)教育高峰會議被會議組推薦[10]。上海第二醫(yī)科大學(xué)和西安醫(yī)科大學(xué)于1980年代末第一次引進(jìn)了PBL教學(xué)方法。雖然我國的PBL教學(xué)法較國外開展晚，但是隨著醫(yī)學(xué)內(nèi)容不斷進(jìn)步，越來越多的醫(yī)學(xué)院校開始引入該教學(xué)方法，并且將該方法應(yīng)用于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)課等不同內(nèi)容教學(xué)中。至此，PBL教學(xué)方法在國內(nèi)迅速發(fā)展。PBL是一種通過問題情境設(shè)置進(jìn)行理論學(xué)習(xí)，同時由問題引導(dǎo)學(xué)習(xí)，并在學(xué)習(xí)過程中使學(xué)生主動探究發(fā)現(xiàn)問題，然后通過以小組協(xié)作解決問題，共同實(shí)踐創(chuàng)新的一種教學(xué)方法[11]。PBL教學(xué)法是以培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、終身學(xué)習(xí)的能力作為教學(xué)目標(biāo)。但是由于PBL教學(xué)法沒有結(jié)合醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)中的實(shí)際動手操作進(jìn)行學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，因此該方法忽視了對學(xué)生操作能力的培養(yǎng)，從而導(dǎo)致大量醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生難以勝任具體的臨床工作[12]。同時，PBL的知識系統(tǒng)較差，學(xué)生較難以掌握學(xué)習(xí)重點(diǎn)，進(jìn)而形成一套完整的理論系統(tǒng)。

1.3 情景教學(xué)法 情景教學(xué)法是指在教學(xué)過程中,教師有目的地創(chuàng)設(shè)和引入一個以形象為主體的、生動具體的、具有一定情緒色彩的場景,以幫助學(xué)生理解教材，同時引起學(xué)生一定的態(tài)度體驗(yàn)，并使學(xué)生在心理機(jī)能方面得到發(fā)展的一種教學(xué)方法[13]。通過創(chuàng)設(shè)逼真的臨床場景，情景教學(xué)法可提供給學(xué)生親手操作和處理病人的機(jī)會，該方法對促進(jìn)學(xué)生知識的內(nèi)化提升病情判斷和決策能力建立處理臨床問題的自信心均有積極作用[14]。但是由于情景教學(xué)法只是模擬現(xiàn)實(shí)情況中病人的情況，并不具備全部真實(shí)病人特征和遇到的突發(fā)情況，模擬的病人的生理表現(xiàn)與臨床實(shí)際存在一定的差異，因此當(dāng)學(xué)生遇到真實(shí)病例時，仍可能存在處理不當(dāng)?shù)那闆r。因此，情景教學(xué)法在處理幫助學(xué)生理解內(nèi)科學(xué)知識時具備一定的不完整性。

1.4 情景教學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)法 情景教學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)法強(qiáng)調(diào)以學(xué)生作為教學(xué)活動的中心，鼓勵學(xué)生進(jìn)行主動的探索式的學(xué)習(xí)。情景教學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)法整合了情景教學(xué)法的動手操作性和PBL教學(xué)法的自主學(xué)習(xí)性，使得該方法更好地解決了醫(yī)學(xué)生在面對內(nèi)科學(xué)等醫(yī)學(xué)知識時的學(xué)習(xí)問題。通過情景教學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)法，學(xué)生可通過臨床病例或?qū)嵺`模擬、及提出問題-收集資料-解決問題模式的學(xué)習(xí)，既提高了學(xué)生的興趣、積極性及主動性，又利于學(xué)生更系統(tǒng)地學(xué)習(xí)理論知識，并提高實(shí)際動手操作經(jīng)驗(yàn)?zāi)芰?；與此同時，教師可掌握學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中遇到的問題，并對學(xué)生進(jìn)行因材施教，較為完善地幫助學(xué)生提高專業(yè)水平[15-16]。在實(shí)施情景教學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)法前，教師提前將準(zhǔn)備的病例說明和課前問題發(fā)放給學(xué)生，使得學(xué)生自行制定學(xué)習(xí)計劃，并進(jìn)行資料查閱收集。學(xué)生進(jìn)入模擬病房，首先向模擬病人進(jìn)行問診完成病史采集;然后進(jìn)行體格檢查，通過體格檢查結(jié)果結(jié)合問診，形成初步診斷;接下來安排輔助檢查，應(yīng)用模型進(jìn)行臨床操作的訓(xùn)練并通過收集檢查結(jié)果進(jìn)行分析判斷，完成整個臨床診斷思路的訓(xùn)練，并在最終完成治療方案。同時，學(xué)生們通過“提出問題-收集資料-小組討論-課堂討論-教師總結(jié)”的PBL教學(xué)法進(jìn)行病例討論和分析。并在模擬診療結(jié)束后將出現(xiàn)的問題、診療經(jīng)過和診治思路在小組內(nèi)進(jìn)行討論。輔導(dǎo)老師在整個過程中進(jìn)行引導(dǎo)啟發(fā)和評分[12]。在內(nèi)科學(xué)的理論教學(xué)中采用情景教學(xué)，可以增加學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，提高動手能力，利于培養(yǎng)學(xué)生良好的心理素質(zhì)和應(yīng)變能力。PBL教學(xué)法在內(nèi)科學(xué)的理論教學(xué)中，讓學(xué)生快速地掌握基本理論，并促進(jìn)學(xué)生的理論知識向?qū)嵺`能力轉(zhuǎn)化。情景教學(xué)與PBL教學(xué)法的有機(jī)結(jié)合可以取長補(bǔ)短，相輔相承。在以問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)法中采用情景教學(xué)法來提高學(xué)生的動手能力，為醫(yī)學(xué)生創(chuàng)設(shè)一種開放的學(xué)習(xí)環(huán)境，通過兩者結(jié)合能夠使醫(yī)學(xué)生更加積極主動地聯(lián)系實(shí)踐學(xué)習(xí)理論知識，并能夠提高學(xué)生的實(shí)際動手操作能力、學(xué)習(xí)效率和學(xué)習(xí)質(zhì)量[17]。

2 結(jié)果

2.1 各教學(xué)方法對比 對比上述4種教學(xué)方法，在教師、學(xué)生、教學(xué)策略、媒體、評價方式、學(xué)習(xí)環(huán)境等方面都產(chǎn)生了極為深刻的變化。下面以表格的形式對上述4種教學(xué)方法進(jìn)行比較，見表1。

2.2 情景教學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)法學(xué)習(xí)模式實(shí)踐 本課程采用了基于任務(wù)驅(qū)動的教學(xué)組織。本課程教學(xué)目標(biāo)是使學(xué)生熟悉成人內(nèi)科系統(tǒng)常見疾病的特點(diǎn)和診療要點(diǎn)，掌握成人內(nèi)科系統(tǒng)常見疾病的護(hù)理措施，因此在教學(xué)過程中為學(xué)生設(shè)計了一系列學(xué)習(xí)任務(wù)，具體包括2次網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下基于問題學(xué)習(xí)模式（WPBL）學(xué)習(xí)展示，1次基于團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)模式（TBL）學(xué)習(xí)測試，6份臨床見習(xí)護(hù)理計劃，10個情景模擬案例的學(xué)習(xí)。每次學(xué)習(xí)任務(wù)的評價結(jié)果計入期末考試總成績。過程性評價幾乎滲透至各教學(xué)環(huán)節(jié)，主要包括：①教學(xué)期間各次學(xué)習(xí)任務(wù)完成情況：由任課教師評價、學(xué)生自評和學(xué)生互評構(gòu)成。任課教師根據(jù)學(xué)習(xí)任務(wù)完成的滿意度進(jìn)行評價；學(xué)生自評主要對自己的學(xué)習(xí)準(zhǔn)備度、學(xué)習(xí)興趣態(tài)度以及學(xué)習(xí)效果進(jìn)行評價；學(xué)生互評包括組內(nèi)互評和組間互評，組內(nèi)互評為組內(nèi)成員就各成員參與積極度和貢獻(xiàn)率進(jìn)行評價，組間評價為小組任務(wù)展示環(huán)節(jié)各小組間的相互評價。②數(shù)字化學(xué)習(xí)平臺使用情況：任課教師根據(jù)學(xué)生完成學(xué)習(xí)平臺自我測試的成績、討論版積極參與度和發(fā)帖質(zhì)量計入平時成績。③根據(jù)教學(xué)目標(biāo)選擇考查知識點(diǎn)組卷進(jìn)行期末筆試。參與情景教學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)法課程學(xué)生共30例（本文不設(shè)對照實(shí)驗(yàn)組僅對基于內(nèi)科學(xué)情景教學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)法的教學(xué)模式進(jìn)行總結(jié)及經(jīng)驗(yàn)分享），記錄課程完成后學(xué)生理論考核總成績，對學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查，問卷內(nèi)容包括教學(xué)法能否激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)效率、自學(xué)能力，加深理論知識理解，促進(jìn)臨床技能掌握，培養(yǎng)臨床思維能力，促進(jìn)記憶，提高語言表達(dá)能力，小組討論所占用的課時是否合理，能否提高交流及與人合作方面的能力9項(xiàng)。每個問題設(shè)優(yōu)良差三級。實(shí)踐結(jié)果顯示，情景結(jié)合PBL教學(xué)結(jié)果為學(xué)生期末考試總成績?yōu)?1～99分，平均分為（87.02±8.47）分。9項(xiàng)教學(xué)效果評價調(diào)查結(jié)果均顯示優(yōu)良率均較高。見表2。

表1 4種教學(xué)方法對照表

表2 教學(xué)效果評價調(diào)查結(jié)果

3 討論

情景教學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)法在內(nèi)科學(xué)的教學(xué)中，解決了傳統(tǒng)教學(xué)法的單一評價以及純知識教學(xué)短板，同時，針對提高了學(xué)生的實(shí)際動手能力以及系統(tǒng)知識構(gòu)建能力，該方法結(jié)合了PBL教學(xué)法和情景教學(xué)法的優(yōu)點(diǎn)，并進(jìn)行長版和短板的互補(bǔ)，使得學(xué)生對內(nèi)科學(xué)的認(rèn)識得到進(jìn)一步的提高。根據(jù)表1所示，在實(shí)際教學(xué)采用情景教學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)法能夠使學(xué)生逐漸改變或改善《內(nèi)科學(xué)》教學(xué)中學(xué)生對專業(yè)理論課程及實(shí)踐認(rèn)識的偏差，同時改變或改善學(xué)生對專業(yè)理論課程學(xué)習(xí)的動機(jī)水平，使學(xué)生由表層性動機(jī)向深層性動機(jī)發(fā)展。同時，該方法能夠改變或改善學(xué)生的學(xué)習(xí)方式，使學(xué)生由記憶型學(xué)習(xí)向理解型、理論與實(shí)踐的融合型方式過渡，并提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效率。情景教學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)方法能使學(xué)生在系統(tǒng)掌握學(xué)習(xí)內(nèi)科學(xué)的基礎(chǔ)理論基本知識和基本技能的基礎(chǔ)上擁有熟練的實(shí)際動手操作能力。并且，該方法能正確采集客觀分析臨床資料，在熟悉臨床資料的基礎(chǔ)上，以科學(xué)的思維方式完成規(guī)范的病歷書寫，為進(jìn)一步學(xué)習(xí)臨床專業(yè)課程以及未來從事臨床工作打下牢固的基礎(chǔ)。

不僅如此，情景教學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)法的考核模式與傳統(tǒng)的單純靠考試成績進(jìn)行學(xué)生成績劃分的方法以及另外兩種考核方式都有不同，將實(shí)際操作能力、系統(tǒng)理論知識獲取、教師評價和自我評價進(jìn)行統(tǒng)一結(jié)合。把結(jié)果性評價和過程性評價有機(jī)地結(jié)合起來，形成一個較完備的、科學(xué)的、高效的、可行性強(qiáng)的過程性評價體系。該方法有利于學(xué)生達(dá)到對知識全面系統(tǒng)了解，對實(shí)際病例全面模擬操作進(jìn)而提高實(shí)際動手能力，實(shí)現(xiàn)知識和專業(yè)技能一一對應(yīng)的目的。情景教學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)法對教師的業(yè)務(wù)水平、創(chuàng)新能力和敬業(yè)精神等內(nèi)容要求較高，教師必須熟悉教學(xué)的重點(diǎn)及難點(diǎn)、學(xué)生情況、教學(xué)目標(biāo)等相關(guān)內(nèi)容，并且教師由過去的單一知識的傳遞者變?yōu)橹R的引導(dǎo)者、激勵者和促進(jìn)者，由單一的知識講解者變?yōu)橹R的設(shè)計者、流程的維護(hù)者、危機(jī)處理者和反饋總結(jié)者。在教學(xué)實(shí)施過程中，還要求教師有一定的駕馭課堂的能力和現(xiàn)代教學(xué)理念，以充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。教師應(yīng)在非常熟悉教學(xué)內(nèi)容及臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，充分掌握傳統(tǒng)教學(xué)方法的知識傳授，在此基礎(chǔ)上根據(jù)學(xué)生的求知欲、興趣偏好及課程內(nèi)容設(shè)計形象生動的臨床實(shí)例，引導(dǎo)學(xué)生從情景實(shí)例中發(fā)現(xiàn)目前存在的問題，通過學(xué)生的思考及討論強(qiáng)化知識點(diǎn)、理解及記憶效果，通過動手操作提高臨床實(shí)踐能力，教師通過學(xué)生提出的問題引導(dǎo)知識點(diǎn)的研究現(xiàn)狀、前沿及方向，增多學(xué)生的興趣點(diǎn)。因此，在進(jìn)行實(shí)際教學(xué)中有利于教師的教學(xué)能力的提高以及教學(xué)的規(guī)范化操作的實(shí)施。

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Discusion on Improvement of Standardized Teaching Based on the Teaching Mode of PBL Teaching Method Combined with the Situational Teaching of the Internal Medicine

XU Yunhong,HE Xiaoqing,CHEN Youquan The Third Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University,Guangdong(510150)

[Objective]Based on the combination of teaching in the scientific scenario of PBL teaching mode improving the status of implementation of standardized teaching.[Methods]Firstly,domestic science teaching methods summary review and classification details of the traditional teaching methods, problem-centered teaching methods,teaching scenarios and situational approach combining four kinds of PBL teaching content as well as the first three inadequate teaching methods.And analysis showed that this method can promote standardization within science teaching implemented.[Results]The combination of PBL teaching scenarios for students can play an active role,while teachers also have some pedagogical implications.[Conclusion]The combination of PBL teaching scenario of higher professional level of teachers,innovation and professionalism requirements,etc.,in the teaching process, also requires teachers to have a certain ability to manage the classroom and modern teaching philosophy to fully mobilize students active learning.

internal medicine;teaching methods;standardization;situational teaching;PBL teaching;traditional teaching;modern teaching idea

G420

A

1005-5509（2017）03-0252-05

10.16466/j.issn1005-5509.2017.03.021

2016-08-01)

廣東省臨床教學(xué)基地教學(xué)改革研究項(xiàng)目(2015JDB084)

Fund project:Clinical teaching base teaching reform research project in Guangdong Province（2015JDB084）