謝云興 呂立江（指導(dǎo)）陳涯峰 李景虎

浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053

呂立江教授治療青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎經(jīng)驗(yàn)

謝云興 呂立江（指導(dǎo)）陳涯峰 李景虎

浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053

[目的]總結(jié)呂立江教授運(yùn)用柔筋正脊術(shù)治療青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎（adolescent idiopathic scoliosis，AIS）臨床經(jīng)驗(yàn)。[方法]整理呂師對(duì)AIS生物力學(xué)的論述，明確柔筋正脊術(shù)治療AIS的適應(yīng)范圍，并通過(guò)學(xué)習(xí)呂立江教授的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)呂教授運(yùn)用柔筋正脊術(shù)治療AIS的方法進(jìn)行分析與歸納。最后舉一案例佐證。[結(jié)果]呂立江教授立足解剖基礎(chǔ)并結(jié)合脊柱生物力學(xué)原理,診斷上強(qiáng)調(diào)AIS的適應(yīng)癥；治療上運(yùn)用“先柔筋，后正脊，治養(yǎng)并重“的方法松解脊柱軟組織和改變脊柱側(cè)彎的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，達(dá)到矯正脊柱畸形的效果。[結(jié)論]柔筋正脊術(shù)治療AIS臨床療效顯著，是一種無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)痛苦有效方法，操作簡(jiǎn)便，值得臨床上推廣應(yīng)用。

特發(fā)性脊柱側(cè)彎；青少年；正脊手法；脊柱畸形；矯正；生物力學(xué)；呂立江；臨床經(jīng)驗(yàn)

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎（adolescent idiopathic scoliosis，AIS）是脊柱向側(cè)方凸起而引起的脊柱畸形，是青少年常見的脊柱畸形疾病，60%～70%的病例發(fā)生在女孩中，10～16歲兒童中有1%～3%可觀察到脊柱側(cè)彎[1]?；纬藭?huì)引起脊柱生物力學(xué)結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定而導(dǎo)致局部僵硬、疼痛，活動(dòng)受限外，嚴(yán)重者影響心肺功能，甚至青少年的心里健康。導(dǎo)師呂立江教授，主任中醫(yī)師，國(guó)家臨床重點(diǎn)?？疲ㄍ颇每疲ь^人，世界中醫(yī)藥聯(lián)合會(huì)脊柱專業(yè)委員會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，世界中醫(yī)藥聯(lián)合會(huì)中醫(yī)手法專業(yè)委員會(huì)常委，浙江省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)推拿分會(huì)主任委員。從事脊椎病的臨床正脊近30年，擅長(zhǎng)中醫(yī)正脊治療脊柱病，屢見其效，在國(guó)內(nèi)推拿界久負(fù)盛名。筆者有幸?guī)煆膮螏熍R證，現(xiàn)將其治療青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 關(guān)注脊柱側(cè)彎的生物力學(xué)改變

脊柱是一個(gè)復(fù)雜非均勻的多剖面結(jié)構(gòu)，它由椎骨和椎間盤交錯(cuò)層疊而成[2]。目前國(guó)內(nèi)外數(shù)十年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)脊柱側(cè)彎的病因與遺傳、生長(zhǎng)發(fā)育、神經(jīng)肌肉因素、內(nèi)分泌系統(tǒng)等有關(guān)，但目前還無(wú)明確證據(jù)表明其存在單一的致病因素。呂師認(rèn)為脊柱側(cè)彎的形成應(yīng)該與生物力學(xué)相關(guān)，一方面，脊柱兩側(cè)肌肉產(chǎn)生不對(duì)等的應(yīng)力,導(dǎo)致神經(jīng)肌肉控制系統(tǒng)出現(xiàn)紊亂，將會(huì)使橫突棘肌不對(duì)稱生長(zhǎng)，引起脊柱局部的側(cè)向偏移及軸位的旋轉(zhuǎn)，進(jìn)而導(dǎo)致局部脊柱和肌肉的平衡被破壞，產(chǎn)生微小的側(cè)凸；另一方面脊柱兩側(cè)不平衡的應(yīng)力也會(huì)引起兩側(cè)軟骨終板不平衡生長(zhǎng)，從而導(dǎo)致椎體畸形發(fā)展，而針對(duì)脊柱兩旁不對(duì)稱應(yīng)力的矯正是脊柱側(cè)彎矯正中的重要機(jī)制?，F(xiàn)代許多醫(yī)學(xué)研究和呂教授的觀點(diǎn)一致，王洋[3]等研究發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性脊柱側(cè)彎患者肌梭密度明顯低于正常者，也證明了椎旁肌群為了適應(yīng)脊柱側(cè)彎而發(fā)生的代償性改變。鄭潔[4]等通過(guò)對(duì)脊柱側(cè)彎的有限元研究發(fā)現(xiàn)退變性脊柱側(cè)彎側(cè)彎頂點(diǎn)節(jié)段更容易出現(xiàn)椎體及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的應(yīng)力集中，而后伸、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)可加大椎體及椎間盤、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的應(yīng)力，從而加重退變性脊柱側(cè)彎的發(fā)展。葉氏[5]也認(rèn)為脊柱側(cè)彎的兩側(cè)椎體終板上產(chǎn)生調(diào)控脊柱生長(zhǎng)的不對(duì)稱應(yīng)力會(huì)導(dǎo)致脊柱側(cè)彎兩側(cè)不對(duì)稱生長(zhǎng)，而使的脊柱發(fā)生畸形病變。

2 明確脊柱側(cè)彎的治療選擇

目前針對(duì)AIS的診治方案大體有手術(shù)治療和非手術(shù)治療兩大類。外科手術(shù)治療可以矯正脊柱畸形、重建或保持脊柱平衡，當(dāng)Cobb角＞45°時(shí)，則建議手術(shù)治療[6]。非手術(shù)治療需要考慮以下幾個(gè)因素，即骨齡、側(cè)彎度數(shù)、肋骨隆起的程度、側(cè)彎類型及累及節(jié)段的數(shù)量等，其中骨齡,側(cè)凸度數(shù)及脊柱旋轉(zhuǎn)度為主要影響因素，若骨骼成熟則是停止非手術(shù)治療的指征[7]。矯形支具是非手術(shù)治療的重要方法之一，其主要包括3種情況[8]：（1）Cobb角25°～45°,Risser征0～1度;（2）Cobb角 25°～30°，Risser征2～3度，如果半年之內(nèi)Cobb角增加＞5°；（3）Cobb角30°～45°，Risser征2度。而目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于Cobb角在10°～25°的AIS患者是采取繼觀暫不治療方案，呂師認(rèn)為此觀點(diǎn)是值得商榷的，因?yàn)閺募怪锪W(xué)的結(jié)構(gòu)來(lái)看，Cobb角小于25°的AIS患者如果沒(méi)有采取相應(yīng)的措施，脊柱側(cè)彎的角度將會(huì)進(jìn)一步加大，最終將達(dá)到支具治療的標(biāo)準(zhǔn)。雖然支具治療AIS的效果值得肯定，但是對(duì)于支具治療帶來(lái)的并發(fā)癥也不應(yīng)該被忽視，如引起腰背肌萎縮伴肌力下降、腰背部疼痛、胸廓畸形加重、肺功能下降、皮膚壓瘡及過(guò)敏等并發(fā)癥[9]。為此呂教授認(rèn)為創(chuàng)立出一種針對(duì)Cobb角在10°～25°行而有效的方法對(duì)于治療及控制青少年脊柱側(cè)彎進(jìn)一步發(fā)展是完全有必要的。經(jīng)過(guò)多年對(duì)AIS的臨床治療觀察與生物力學(xué)的研究，呂師創(chuàng)立的“柔筋正脊手法”治療青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎明確Cobb角在10°～25°之間，Risser征3度以下，髂骨嵴骨骺尚未融合的青少年（24歲以內(nèi))[10]為適應(yīng)癥，在臨床上取得較為滿意的效果，并且通過(guò)1～2年臨床隨訪，發(fā)現(xiàn)其復(fù)發(fā)率低。

3 立足生物力學(xué)巧用柔筋正脊手法

呂教授通過(guò)長(zhǎng)時(shí)間對(duì)脊柱側(cè)彎生物力學(xué)研究，清楚地了解到作用在固體單位面積上的作用力（即使物體伸長(zhǎng)的作用力為張應(yīng)力，使其縮短的稱為壓應(yīng)力），不管何種病因脊柱側(cè)彎一旦形成，生物力將起著重要的作用，在側(cè)彎脊柱凸側(cè)產(chǎn)生是張應(yīng)力，而凹側(cè)產(chǎn)生則是壓應(yīng)力。兩側(cè)的不同的作用力會(huì)導(dǎo)致椎體的軟骨細(xì)胞在生長(zhǎng)、成熟、退化上產(chǎn)生不同，凹側(cè)段的椎體相比凸側(cè)段會(huì)提前終結(jié)，從而造成脊柱側(cè)彎兩側(cè)不對(duì)稱生長(zhǎng)，脊柱側(cè)彎越來(lái)越重[5]。柔筋正脊術(shù)治療青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎便是立足于脊柱解剖并以脊柱生物力學(xué)為基礎(chǔ)，運(yùn)用先柔筋，后正脊的方法，首先采用柔筋松解法，先運(yùn)用常規(guī)手法將脊柱兩側(cè)的肌肉放松，再使用牽引手法，利用對(duì)椎體的相對(duì)縱向拉力，擴(kuò)大椎體間隙，使已發(fā)生粘連的組織分離，并改善血液循環(huán)，緩解對(duì)脊柱周圍軟組織和神經(jīng)的壓迫；最后運(yùn)用正脊手法，使椎骨向正中線方向排列復(fù)位，以達(dá)到矯正脊柱側(cè)彎的主要目的。

4 典型病例

患者，男，8歲。2016年8月21日因“反復(fù)腰背部酸痛1年余”入院。入院前于2015年9月至2016年4月曾間斷行推拿拔罐等相關(guān)治療，治療后腰背部疼痛有所緩解，但癥狀反復(fù)存在，家屬發(fā)現(xiàn)患者肩膀有高低，且行走時(shí)雙腳不對(duì)稱。為求進(jìn)一步診治，來(lái)我院求診，門診查體：脊柱側(cè)彎，T10、T11及T12棘突旁左側(cè)壓痛（+），無(wú)明顯叩擊痛及放射痛（-），左側(cè)髖部較右側(cè)底，兩側(cè)下肢不等長(zhǎng)，雙下肢直腿抬高試驗(yàn)70°，雙下肢加強(qiáng)試驗(yàn)（-），雙下肢“4”字試驗(yàn)（-）。輔助檢查：胸腰椎X正側(cè)位，胸椎左側(cè)側(cè)彎（圖1）。呂師根據(jù)患者的體征及影像學(xué)表現(xiàn)診斷為青少年特發(fā)性胸椎側(cè)彎癥，且腰椎Cobb角小于25°，可采用柔筋正脊術(shù)治療。

病人取俯臥位，醫(yī)者用按揉、一指禪、等手法作用在脊柱棘突兩旁的肌肉，以脊柱側(cè)彎明顯處為中心，來(lái)回往返操作10min，以大范圍松解局部肌肉，再以彈撥法施于脊柱壓痛點(diǎn)明顯及側(cè)凸明顯突出旁，操作彈撥法時(shí)應(yīng)注意與肌纖維垂直方向彈撥,重按輕彈、剛中帶柔，操作5min，松解局部緊張的肌肉，之后進(jìn)行牽引15min，每日1次；3天后采用[11]正脊手法，患者取俯臥位，兩腳并攏，術(shù)者站立于患者一側(cè)，以一手肘部尺骨鷹嘴頂住患者脊柱側(cè)彎明顯處，另一手環(huán)抱雙下肢腘窩處，緩慢向上抬起，抬到一定高度有阻力時(shí)，術(shù)者肘部鷹嘴抵住棘突旁，然后將患者雙下肢向脊柱側(cè)彎方向平移，當(dāng)感到棘突有松動(dòng)感時(shí)（扳機(jī)點(diǎn)），兩臂同時(shí)向相反的方向用巧力寸勁做一個(gè)快速的扳動(dòng)，此時(shí)可聽到脊柱扳動(dòng)處有咔嗒聲，表示正脊成功。上述步驟反復(fù)3次后患者腰背部酸痛消失，活動(dòng)好轉(zhuǎn)。經(jīng)胸腰椎X線片復(fù)查證實(shí)脊柱側(cè)彎明顯好轉(zhuǎn)（圖2）。鞏固治療5天后出院，囑患者出院后堅(jiān)持功能鍛煉，6個(gè)月后隨訪患者病情穩(wěn)定，未見復(fù)發(fā)。

5 小結(jié)

圖1 治療前

圖2 治療后

呂師創(chuàng)立的“柔筋正脊術(shù)”治療青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎是基于解剖和脊柱生物力學(xué)的改變，明確柔筋正脊術(shù)治療AIS的適應(yīng)范圍，采用先先柔筋，再正脊的方法，目的是先松解脊柱兩側(cè)肌肉、改善血液循環(huán)，再根據(jù)側(cè)彎的部位施展正脊手法，從而達(dá)到矯正脊柱畸形的目的。呂師認(rèn)為對(duì)于AIS不但需要重視早期的治療，對(duì)于治療后患者的功能鍛煉也是必不可少的。所以對(duì)于臨床上AIS的患者，在行柔筋正脊治療之后，呂教授會(huì)囑患者進(jìn)行一系列功能鍛煉，如腰背肌的“飛燕式”鍛煉，“五點(diǎn)拱橋式”鍛煉，側(cè)凸姿勢(shì)墊枕，向上引體鍛煉或軀體懸吊鍛煉等，以更好的鞏固療效。呂教授“先柔筋，后正脊，治養(yǎng)并重”的學(xué)術(shù)思想，與《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》所云“若脊筋隴起，骨縫必錯(cuò)，則成傴僂之形。當(dāng)先，揉筋令其和軟，再按其骨徐徐合縫，脊膂始直”不謀而合。柔筋正骨術(shù)使得脊柱“筋骨平衡”，脊柱的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，患者得以康復(fù)，是一種無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)痛苦有效方法，值得臨床上推廣應(yīng)用。

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[7]柯?lián)P,劉汝落.青少年脊柱側(cè)彎流行病學(xué)研究進(jìn)展[J].中國(guó)矯形外科雜志,2009,17(13):990-994.

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Professor LV Lijiang’s Experience on Treatment Adolescent Idiopathic Scoliosis

XIE Yunxing,LV Lijiang(tutor),CHEN Yafeng,et al Third Clinical Medicine College,Zhejiang Chinese Medical University,Hangzhou(310053)

[Objective]To summarize the clinical experience on treating adolescent idiopathic scoliosis（AIS）by using flexible tendon ridge surgery.[Method]By collecting Pro.LV treatment of AIS biomechanical theory,AIS treatment indications established and record of Pro.LV Lijiang clinical experience,sorting and analyzing the theory and method of Pro.LV Lijiang’clinical used flexible tendon ridge surgery treatment on AIS.[Result]Professor LV based on the basis of anatomical biomechanical principles combined with the spine,in his diagnosis stress on the indications for treatment of AIS and treatment of the use of“first soft tendon,after the ridge,both care”approach to release soft tissue and change the biomechanical structure of the spine,to correct the effect of scoliosis. [Conclusion]Flexible tendon ridge surgery is noninvasive,easy to operate and painless and effective clinical method for the treatment of AIS.This clinical method is worthy promotion on public.

idiopathic scoliosis;adolescent;ridge approach;abnormal spine;correction;biomechanical;LV Lijiang;clinical experience

R244

A

1005-5509（2017）03-0243-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.03.018

2016-11-14）

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（81273866）；國(guó)家臨床重點(diǎn)?？疲ㄍ颇每疲┙ㄔO(shè)項(xiàng)目（2013-42）；國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十二五”中醫(yī)藥重點(diǎn)學(xué)科（推拿學(xué)）建設(shè)項(xiàng)目（2012-32）

Fund projects:Item of National NaturalScience Foundation of China(81273866);National clinicalkey subject(tuina) Construction Project(2013-42);National Administration of Traditional Chinese Medicine “Twelve Five”Chinese medicine key disciplines(tuina)Construction Project(2012-42)

呂立江，E-mail：lvlj0288@sina.com