劉建昌

(廣西欽州市第一人民醫(yī)院眼科，欽州市 535000)

翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)和生物羊膜移植術(shù)的療效比較

劉建昌

(廣西欽州市第一人民醫(yī)院眼科，欽州市 535000)

目的比較翼狀胬肉切除分別聯(lián)合不同移植術(shù)治療翼狀胬肉的臨床療效。方法將86例單側(cè)原發(fā)性翼狀胬肉患者隨機(jī)分為治療組(n=44)和對(duì)照組(n=42)。治療組患者接受翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治療，對(duì)照組接受翼狀胬肉切除術(shù)聯(lián)合生物羊膜移植術(shù)治療。術(shù)后比較兩組治療效果。結(jié)果治療組角膜創(chuàng)面上皮愈合時(shí)間為(4.62±1.03)d，對(duì)照組為(6.15±1.47) d，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。與術(shù)前相比較，術(shù)后1個(gè)月兩組患者角膜散光度和裸眼視力均獲得明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);而兩組組間角膜散光度、裸眼視力比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療組復(fù)發(fā)1例(2.27%)，對(duì)照組復(fù)發(fā)4例(9.52%)，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)和生物羊膜移植術(shù)均能有效治療翼狀胬肉，但自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)更利于術(shù)后角膜創(chuàng)面愈合，復(fù)發(fā)率更低。

翼狀胬肉;自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù);生物羊膜移植術(shù)

翼狀胬肉是眼科較為常見的角結(jié)膜變性疾病，其發(fā)病機(jī)制仍未完全闡明，可能是遺傳因素和環(huán)境因素等相互作用的結(jié)果。流行病學(xué)研究顯示，長(zhǎng)期接觸日光、風(fēng)塵、煙霧等刺激因素的戶外勞動(dòng)者發(fā)病率較高［1］。該病除了會(huì)影響患者眼部美觀，還可因翼狀胬肉向角膜內(nèi)發(fā)展造成瞳孔區(qū)覆蓋而影響視力，嚴(yán)重者甚至?xí)鹧矍蜻\(yùn)動(dòng)障礙。手術(shù)切除仍是翼狀胬肉的主要治療方法，但傳統(tǒng)單純翼狀胬肉切除術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)20% ～70%［2］，因此目前多采取翼狀胬肉切除聯(lián)合各種移植手術(shù)來降低和防止術(shù)后復(fù)發(fā)。近年來我院采取翼狀胬肉切除分別聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植和羊膜移植對(duì)翼狀胬肉患者進(jìn)行治療，本文就兩種治療方法的效果及安全性分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年5月至2015年8月我院住院治療的單側(cè)原發(fā)性翼狀胬肉患者共86例，均為初次發(fā)病。排除眼部外傷、燒傷或化學(xué)燒傷、退化性角膜結(jié)膜病等病史以及復(fù)發(fā)性翼狀胬肉、沙眼、過敏性結(jié)膜炎、慢性淚囊炎、甲亢、糖尿病、類風(fēng)濕等眼部或全身疾病者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為治療組(44例)和對(duì)照組(42例)。治療組男20例，女24例;左眼23例，右眼21例;年齡34～70(45.67±5.13)歲;病程1～6 (3.15±0.62)年;胬肉侵入角膜緣內(nèi) 2.0～5.5 (3.41±0.82)mm。對(duì)照組男 19例，女 23例;左眼22例，右眼20例;年齡34～71(45.83±5.07)歲;病程1～7(3.24±0.55)年;胬肉侵入角膜緣內(nèi) 2.1～6.0 (3.48±0.76)mm。兩組性別、年齡、病程等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者均在顯微鏡下完成手術(shù)。術(shù)前采用鹽酸丙美卡因滴眼液行表面麻醉，使用2%利多卡因在胬肉下方行浸潤(rùn)麻醉，在翼狀胬肉頭部外側(cè)方用帶齒鑷夾持胬肉頭部，在胬肉頭部前0.5 mm處用小圓刀切開角膜后行角膜淺層剝離，將胬肉組織分離開來，然后用手術(shù)剪刀在胬肉組織上下緣切開球結(jié)膜，鈍性分離胬肉及其下的角鞏膜邊緣粘連，最后在根部將整個(gè)胬肉組織切除。完成上述切除手術(shù)后，①治療組:根據(jù)鞏膜裸露面積在術(shù)眼顳側(cè)上角緣處切取帶有角膜緣干細(xì)胞的球結(jié)膜瓣移植片，移植片大小略大于胬肉切除后的缺損處，將移植片上皮面朝上平鋪于胬肉切除缺損處，角膜緣對(duì)合好并以10/0可吸收縫合線間斷縫合固定。②對(duì)照組:將生物羊膜浸泡于25℃～30℃的無菌生理鹽水中復(fù)水10～15 min，剪去略大于胬肉切除后的缺損處面積的羊膜移植片，上皮面朝上平鋪覆蓋于胬肉切除缺損處，邊緣對(duì)合好并以10/0可吸收縫合線間斷縫合固定。兩組患者術(shù)后均術(shù)眼涂復(fù)方妥布霉素眼膏，術(shù)眼繃帶加壓包扎24 h后，用復(fù)方硫酸新霉素滴眼液和普拉洛芬滴眼液滴眼，4次/d，連續(xù)用藥4周，術(shù)后2周拆線。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者手術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月角膜散光度和裸眼視力，比較兩組患者角膜創(chuàng)面愈合時(shí)間以及復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率。痊愈:手術(shù)區(qū)光滑潔凈，結(jié)膜平整無充血，角膜創(chuàng)面上皮覆蓋，無新生血管和胬肉增生;復(fù)發(fā):結(jié)膜充血明顯，局部增厚，角膜創(chuàng)面有新生血管及胬肉增生。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況比較 治療組角膜創(chuàng)面上皮愈合時(shí)間為3～7 d，平均為(4.62±1.03)d;對(duì)照組角膜創(chuàng)面上皮愈合時(shí)間為5～9 d，平均為(6.15±1.47)d;兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.613，P=0.002)。

2.2 散光度及視力比較 與術(shù)前相比較，術(shù)后1個(gè)月兩組患者角膜散光度和裸眼視力均獲得明顯改善(P＜0.05)，而兩組組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月角膜散光度和裸眼視力比較

2.3 隨訪情況比較 所有患者均獲得術(shù)后隨訪，隨訪時(shí)間為0.5～2.0(1.21±0.43)年。治療組痊愈43例，復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率為2.27%;對(duì)照組痊愈38例，復(fù)發(fā)4例，復(fù)發(fā)率為9.52%;兩組復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.063，P=0.151)。兩組患者術(shù)后早期均出現(xiàn)不同程度輕微眼痛、流淚、異物感等反應(yīng)以及結(jié)膜和植片不同程度水腫或充血現(xiàn)象，但均在術(shù)后1周左右好轉(zhuǎn)。兩組均無其他明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

翼狀胬肉為眼科常見的眼表疾病，嚴(yán)重者胬肉可增長(zhǎng)至角膜中央而遮擋瞳孔，不僅影響患者眼部美觀，還會(huì)影響視力。該病在熱帶和亞熱帶地區(qū)50歲以上人口的發(fā)病率高達(dá)39%［3］，對(duì)中老年人生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。關(guān)于翼狀胬肉的發(fā)病機(jī)制仍未完全解釋清楚，可能與長(zhǎng)期野外工作環(huán)境、過度勞累、睡眠不足等因素有關(guān)，而最近研究顯示該病與遺傳因素也密切相關(guān)［4］。由于手術(shù)造成角膜緣和干細(xì)胞的局部缺失以及組織完整性和再生功能受損，傳統(tǒng)手術(shù)切除翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)率很高，以往人們采取切除聯(lián)合藥物、冷凍或激光等方法進(jìn)行治療，但在術(shù)后復(fù)發(fā)率方面控制仍不理想。隨著對(duì)角膜緣干細(xì)胞和生物羊膜研究的不斷深入，切除聯(lián)合這兩種材料移植術(shù)治療翼狀胬肉逐漸得到推廣［5］。

角膜緣干細(xì)胞是分布于上下角膜緣且具有強(qiáng)大復(fù)制潛能的細(xì)胞，其不斷分化與增殖能補(bǔ)充脫落和受損的角膜上皮，對(duì)于維系角膜上皮完整性和病理性修復(fù)具有重要意義［6］。由于眼表上方面積較大、具有豐富結(jié)膜且有上瞼遮蓋，因此常作為大部分自體角膜緣干細(xì)胞移植的供體部位。健康的自體角膜緣干細(xì)胞移植后能為角膜上皮細(xì)胞更新及再生提供源泉，有利于角膜創(chuàng)面上皮的增生修復(fù)，并形成類似“柵欄和堤壩”的屏障效應(yīng)，抑制淺層新生血管或病變結(jié)膜組織長(zhǎng)入角膜，從而有效防止術(shù)后復(fù)發(fā)［7］。此外自體角膜緣干細(xì)胞移植更接近于生理性修復(fù)過程，移植后與自體組織無任何排斥反應(yīng)，通過局部快速分化和增殖來促進(jìn)角膜創(chuàng)面上皮的快速修復(fù)。羊膜是一種無血管和神經(jīng)成分且有一定韌性的透明生物膜，具有與角膜和結(jié)膜相類似的基底膜結(jié)構(gòu)，復(fù)水后可作移植用，能提供健康的上皮下基質(zhì)微環(huán)境，從而促進(jìn)角膜上皮增生、移行和黏附。此外羊膜富含膠原酶抑制劑，通過移植蛋白酶來減輕局部炎癥反應(yīng)、移植新生血管生成和瘢痕增生。由于羊膜移植后主要是依靠促進(jìn)周圍正常角膜上皮分化、增生和移行補(bǔ)充來達(dá)到角膜創(chuàng)面修復(fù)的目的，因此其愈合時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，而創(chuàng)面愈合緩慢也為結(jié)膜和筋膜組織再次侵入角膜上皮提供了潛在機(jī)會(huì)，導(dǎo)致復(fù)發(fā)率相對(duì)較高［8］。

越來越多的研究針對(duì)這兩種材料移植術(shù)的優(yōu)劣性進(jìn)行了闡述。汪迎等［9］將原發(fā)性翼狀胬肉 64例(75眼)進(jìn)行隨機(jī)分組后分別采用自體角膜干細(xì)胞移植術(shù)和羊膜移植術(shù)進(jìn)行治療，結(jié)果治療組術(shù)后僅1例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為1.47%，而對(duì)照組共7例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為18.92%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，認(rèn)為角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)療效更優(yōu)。于曉明等［10］共納入35個(gè)隨機(jī)前瞻性對(duì)照試驗(yàn)涉及3 126只眼進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示角膜干細(xì)胞移植組術(shù)后翼狀胬肉復(fù)發(fā)率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均較羊膜移植組更低，術(shù)后角膜創(chuàng)面上皮愈合時(shí)間更短。本研究中我們對(duì)86例單側(cè)原發(fā)性翼狀胬肉患者進(jìn)行隨機(jī)分組，治療組采用翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治療，對(duì)照組則聯(lián)合生物羊膜移植術(shù)治療，結(jié)果與對(duì)照組相比較，治療組角膜創(chuàng)面上皮愈合時(shí)間顯著縮短(P＜0.05)，結(jié)論與上述研究報(bào)道是一致的，符合自體角膜干細(xì)胞更接近生理性修復(fù)而能夠促進(jìn)創(chuàng)面快速愈合的原理，在術(shù)后復(fù)發(fā)率方面治療組體現(xiàn)了低于對(duì)照組的趨勢(shì)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，這可能是由于本研究所納入樣本量過少等原因所造成的，我們擬加大研究樣本量來繼續(xù)觀察分析。

綜上所述，從臨床療效來看，手術(shù)切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植和生物羊膜移植均能有效治療翼狀胬肉，但相比較而言自體角膜緣干細(xì)胞移植在促進(jìn)角膜創(chuàng)面上皮修復(fù)和減少術(shù)后復(fù)發(fā)方面體現(xiàn)出一定優(yōu)越性。

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R 777.33

B

1673-6575(2017)01-0120-03

10.11864/j.issn.1673.2017.01.41

2016-10-21

2016-12-17)

劉建昌(1982～)，男，學(xué)士，主治醫(yī)師，研究方向:眼表疾病、白內(nèi)障、青光眼等。