張延芳，劉 亮，張躍斌，盧曉航，高媛媛，馬玉龍，王玉巧

·臨床研究·

間歇式壓力系統(tǒng)在危重癥患者深靜脈血栓預(yù)防中的作用研究

張延芳，劉 亮，張躍斌，盧曉航，高媛媛，馬玉龍，王玉巧

目的 研究間歇式充氣壓力系統(tǒng)對危重癥患者防治深靜脈血栓(DVT)中的作用。方法 將60例入住重癥監(jiān)護科病房的患者隨機分為對照組和治療組，每組30例。對照組給予重癥科常規(guī)治療和護理，治療組同時給予間歇式充氣壓力系統(tǒng)治療干預(yù)，2組均以14 d為1個療程，1個療程后觀察2組患者深靜脈血栓的發(fā)生率以及臨床和實驗室檢查的差異。結(jié)果 2組患者治療14 d后經(jīng)血管超聲檢查發(fā)現(xiàn)，治療組1例發(fā)生DVT，發(fā)生率為3.3%；對照組有8例出現(xiàn)DVT,發(fā)生率為26.6%，二者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療組血纖維蛋白原降低、血小板減少、部分凝血活酶時間延長、D-二聚體定量降低，與對照組治療后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 使用間歇式壓力系統(tǒng)治療能顯著改善重癥患者深靜脈血栓的發(fā)生，改善預(yù)后，減少患者住院費用，可以推廣應(yīng)用。

間歇式充氣壓力系統(tǒng)；重癥患者；深靜脈血栓；預(yù)防

深靜脈血栓(DVT)是入住重癥監(jiān)護科患者最常見的并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)常不典型，極易被臨床醫(yī)生忽視，如果不能及時采取有效措施預(yù)防，易發(fā)生致命性肺栓塞(PE)，嚴重影響患者的生活質(zhì)量及預(yù)后[1]。因此，采取積極有效的措施盡早預(yù)防DVT十分重要。DVT的藥物抗凝治療已被各國學(xué)者公認，但入住重癥監(jiān)護科的患者臨床背景千差萬別，有許多患者有抗凝禁忌[2]。為此本研究通過60例入住重癥監(jiān)護科患者隨機分組，探討采用物理預(yù)防作用的間歇式壓力系統(tǒng)(CLTS)在危重癥患者DVT預(yù)防中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料：所選60例患者均為本院2014年12月-2015年12月入住重癥監(jiān)護科的住院患者，其中男性41例，女性19例；年齡17～71歲，平均(48.62±14.35)歲。行頭顱CT明確為高血壓腦出血30例，血管造影明確動脈瘤引起的腦出血患者2例，車禍導(dǎo)致的多發(fā)傷且CT明確為急性閉合性顱腦損傷10例，腦梗死8例，膿毒癥休克4例，心源性休克心肺復(fù)蘇術(shù)后4例，電擊傷1例，肝性腦病1例。其中合并高血壓42例，高血脂32例。膿毒癥的感染源來自肺部3例，來自腹腔1例。入組標準：入住重癥醫(yī)學(xué)科不能自主活動的患者，重點為腦血管病變致肢體運動障礙、形成DVT高危因素，所有患者均于入院時檢查雙下肢血管超聲明確無雙下肢深靜脈血栓形成。排除標準：患者雙下肢皮膚破潰、骨折，血管超聲明確雙下肢深靜脈血栓形成或有動脈粥樣硬化等周圍血管病變，嚴重充血性心衰引起肺水腫，且入組者均為排除血液病的患者。隨機分為2組，對照組30例中男性21例，女性9例；治療組30例中男性20例，女性10例。2組患者性別、年齡、GCS評分方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準:腦出血及腦梗死的患者均符合第四屆全國腦血管病會議制定的關(guān)于重癥腦卒中的診斷標準[3]。神經(jīng)經(jīng)功能缺損評分(NDS)35～45分，雙下肢肌力0～3級，并經(jīng)CT或MRI檢查證實[4]；膿毒癥依據(jù)2008年國際嚴重膿毒癥和膿毒癥休克治療指南標準診斷。

1.3 方法

1.3.1 治療方法：對照組患者給予重癥科常規(guī)治療護理措施，上身抬高30～45°體位，下肢抬高呈功能位，以免影響靜脈回流，每2 h翻身拍背1次預(yù)防墜積性肺炎和褥瘡的出現(xiàn)；每12 h進行1次未受傷的關(guān)節(jié)被動功能鍛煉，防止肌肉萎縮，促進肢體血液回流，無抗凝禁忌的患者給予低分子肝素抗凝治療。治療組則在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合有物理預(yù)防血栓作用的間歇式壓力系統(tǒng)治療。均以2周為1個療程，1個療程后觀察2組患者的深靜脈血栓發(fā)生、臨床療效及實驗室檢查結(jié)果。

1.3.2 血糖控制：血糖控制在深靜脈血栓的防治中非常重要，重癥醫(yī)學(xué)科患者均會因應(yīng)激狀態(tài)出現(xiàn)程度不等的高血糖，而高血糖通過影響血液動力學(xué)、廣泛的糖基化作用、氧化應(yīng)激等途徑引起血管黏膜損害[5]，增加了深靜脈血栓的形成風(fēng)險。使用胰島素皮下注射或嚴重高血糖的患者采用胰島素泵治療，密切觀察有無胰島素抵抗或低血糖反應(yīng)。

1.3.3 血液樣本采集與處理：2組受檢者均為空腹抽血，即禁食6 h，輸脂肪乳的患者，應(yīng)在輸完8 h后，選擇標準化定量真空負壓血凝專用管。靜脈采血前不應(yīng)拍打采血部位，以免混入組織液或發(fā)生溶血而影響凝血檢驗結(jié)果[6]。采血時嚴格控制采血量，肘靜脈采血2～3 mL，且抗凝劑與血液比例必須為1∶9[7]。血樣采集后須迅速使抗凝劑與血液混合，顛倒5次，確?；旌铣浞?、均勻后，盡量在1 h內(nèi)常溫送檢[8]。送檢過程中試管應(yīng)垂直放置，避免標本受到強烈震蕩[9]。檢測儀器選用STAGO Evolution 全自動血凝儀，相關(guān)檢測試劑均由法國STAGO 公司生產(chǎn)提供。

1.3.4 間歇式充氣壓力系統(tǒng)(CLTS)：由一個全腿護套和一個通用的壓力氣泵組成，治療組患者平臥位，給予每6 h使用1次CLTS，每次使用30 min，壓力控制35～45 mmHg，依照從下而上的順序循序漸進地為雙下肢充氣施加壓力。

1.3.5 并發(fā)癥干預(yù)：對于有并發(fā)癥者給予對癥干預(yù)治療，如降低血壓、調(diào)節(jié)血脂、擴容、改善貧血、預(yù)防交叉感染。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，2組間比較用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者在入院24 h的急性生理和慢性健康狀態(tài)評分:APEACHEⅡ評分[10]差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)，見表1。60例患者中男性41例，女性19例，共存活52例；8例死于多器官功能衰竭，死亡率為13.3%。

表1 2組患者一般資料的比較(±s)

表1 2組患者一般資料的比較(±s)

組別n年齡(歲)GCS(分)APEACHEⅡ(分)治療組3045．77±16．379．87±4．6220．57±7．86對照組3051．47±11．599．13±2．8323．23±7．96t值1．560．741．31P值>0．05>0．05>0．05

2.2 2組患者臨床療效比較：治療14 d后復(fù)查雙下肢血管超聲，并復(fù)查血常規(guī)、凝血全套等指標，觀察血小板(PLT)、APTT、FIB、D-2聚體治療前后的變化從而判斷療效。治療組1例發(fā)生下肢深靜脈血栓，發(fā)生率為3.3%；對照組8例發(fā)生，發(fā)生率為26.6%，治療組DVT發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.71，P<0.05)。

2.3 2組患者實驗室檢查比較：血液樣本采集均空腹、常溫、規(guī)范操作與處理，排除相關(guān)干擾因素[6]。基線時2組患者實驗檢查結(jié)果無明顯差異(P>0.05)。治療14 d后纖維蛋白原(FIB)降低、血小板(PLT)減少、部分凝血活酶時間(APTT)延長、D-二聚體定量降低，與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但治療組優(yōu)于對照組，見表2。

表2 2組患者各項實驗室指標的比較(±s)

表2 2組患者各項實驗室指標的比較(±s)

組別nPLT(mmol/L)APTT(mmol/L)FIB(mmol/L)D-二聚體(mg/24h)對照組 治療前30237．87±110．5032．19±9．633．56±1．566．70±4．25 治療后30234．67±111．4531．07±10．174．11±2．016．91±4．29 t值0．471．181．580．27 P值>0．05>0．05>0．05>0．05治療組 治療前30278．17±62．4926．17±4．354．26±1．377．98±4．20 治療后30242．13±59．7328．06±4．322．34±0．532．25±1．32 t值10．7111．388．156．89 P值<0．05<0．05<0．05<0．05

3 討論

重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)的患者多數(shù)病情危重，治療周期長，臥床活動受限，下肢靜脈血流速度減慢，血管內(nèi)膜與血小板的結(jié)合機會增加，血管內(nèi)膜上附著血小板；另一方面危重癥患者所需的有創(chuàng)操作較多，這些有創(chuàng)操作均可增加患者血管損傷，導(dǎo)致這部分患者極易形成DVT，下肢深靜脈血栓脫落可導(dǎo)致致死性肺栓塞(PE)，嚴重影響患者預(yù)后[1]。因此，要重視DVT的防治工作。通常DVT的預(yù)防均需使用抗凝、抗血小板藥物，而危重癥患者應(yīng)用藥物預(yù)防時常面臨應(yīng)用抗凝藥物而加重出血風(fēng)險，而且有關(guān)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥(HIT)在臨床上也需引起關(guān)注，且有些患者治療過程中存在抗凝禁忌[2]。因此，ICU入住患者的DVT發(fā)生風(fēng)險、臨床篩檢及預(yù)防方面有其特殊性。

CLTS設(shè)計原理系通過不同的壓力梯度模仿人類骨骼肌以波浪形泵血的形式增強下肢血液回流，提高血流速度，從而改善靜脈淤血狀態(tài)，促使淤血靜脈排空，促進內(nèi)皮細胞釋放組織纖溶酶，以加速纖維蛋白的溶解，利于內(nèi)皮細胞因子的釋放，限制血小板的聚集，抑制促凝血物質(zhì)的激活，防止凝血因子因血流緩慢而聚集黏附在血管壁黏膜上，改變血液的高凝狀態(tài)。Comero等[11]研究表明，在正常人或已證實有靜脈血栓的患者，使用CLTS后即能刺激內(nèi)源性纖維蛋白溶解活性，由于降低了纖維蛋白溶酶原活化素抑制因子-1(PAI-1)，使組織型纖維蛋白溶酶原活化素(tPA)的活性增強，最后使得纖維蛋白溶解，防止血栓形成。而且上述機制還可以調(diào)控機體內(nèi)源性一氧化氮合成物(eNOS)的表達，eNOS是一氧化氮(NO)合成的所需酶，而NO可使得血管舒張，抑制血小板聚集，防止血栓形成。Jacobs等[12]研究指出，使用壓力梯度CLTS后使血中纖維蛋白降解產(chǎn)物和纖維蛋白原降解產(chǎn)物明顯增加，tPA-PAI復(fù)合物也顯著增多，而優(yōu)球蛋白溶解時間則明顯縮短，PAI-1也明顯降低，股靜脈血流量速度明顯增加，停用CLTS 后上述結(jié)果迅速恢復(fù)到原來水平。因此，使用CLTS 能引起血流動力學(xué)及纖溶系統(tǒng)迅速及短暫的變化。CLTS既增強了纖維蛋白的溶解活性，降低了PAI-1，又不會導(dǎo)致術(shù)后出血風(fēng)險的升高，從而達到機體凝溶平衡，起到機械預(yù)防血栓形成的目的[13-15]，從而減少致死性肺栓塞的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，治療后對照組、治療組發(fā)生深靜脈血栓的發(fā)生率分別為26.6%、3.3%，二者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對照組治療前后各項指標PLT、APTT、FIB、D-二聚體比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療組治療前后各項指標比較差異有統(tǒng)計意義。治療后治療組與對照組各項指標PLT、APTT、EIB、D-D比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組優(yōu)于對照組。與國內(nèi)外多項研究結(jié)果一致，應(yīng)用CLTS可以有效預(yù)防DVT的發(fā)生，而且不增加重癥醫(yī)學(xué)科患者出血的風(fēng)險。尤其對有出血不能應(yīng)用抗凝劑的重癥患者，是預(yù)防深靜脈血栓、肺栓塞發(fā)生為最佳的預(yù)防治療措施，可以改善預(yù)后，減少住院費用，無明顯副作用，值得臨床推廣使用。

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The effectrole of intermittent pneumatic pressurecompressed system on prevention of deep venous thrombosis in seriously illcritical patients

ZHANGYanfang,LIULiang,ZHANGYuebin,LUXiaohang,GAOYuanyuan,MAYulong,WANGYuqiao.

DepartmentofIntensiveCareUnit，NingxiaPeople'sHospital,DepartmentofIntensiveCareUnit,Yinchuan750002,ChinaCorrespondingauthor:ZHANGYuebin,Email:ZYF217@163.com

Objective To investigate the role effect of intermittent pneumatic compressed pressure system on prevention and reduction of deep venous thrombosis(DVT) in criticalICU patients.Methods 60 patients in department of ICU were recruited in this study.All patients were randomly divided into the treatment group and the control group,each group had 30 cases.The control group was treated and cared in conventional way.The treatment group was added intermittent pneumatic pressurecompressed system to prevent DVT.After 14 days,compare the differences of DVT incidence and outcome were compared.Results By color Doppler ultrasound examinationn ,the incidence of DVT in treatment group was 3.3%,while the incidence of DVT was 26.6% in control group.The clinical prognosis treatment group wereas found in an improved in the treatment group clinical prognosis(P<0.05).Conclusion Early treatment by intermittent compressed pressure system significantly reduced the occurence of deep vein thrombosis in critical ICU hospitalized patients.

Intermittentpneumaticcompressedpressuresystem;ICU;Deepvenousthrombosis;Prevention

10.13621/j.1001-5949.2017.02.0135

寧夏衛(wèi)生和計劃生育委員會重點研究課題(2014-NW-023)

寧夏人民醫(yī)院ICU科，寧夏銀川750002

張躍斌，Email:ZYF217@163.com

http://www.cnki.net/kcms/detail/64.1008.R.20170215.1310.028.html

R473

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2016-10-26 [責任編輯]馬興忠