曲思嬈+趙曼曼

【摘要】 目的 探討不同方法治療子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠（CSP）的臨床效果。方法 60例子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者， 隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組， 各30例。實(shí)驗(yàn)組患者采用甲氨蝶呤聯(lián)合宮腔鏡下吸宮術(shù)治療， 對(duì)照組患者采用宮腔鏡下吸宮術(shù)治療。比較兩組患者的治療效果。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量少于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對(duì)照組住院時(shí)間短于實(shí)驗(yàn)組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者血清人絨毛膜促性腺激素（HCG）恢復(fù)正常時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)成功率為96.7%， 與對(duì)照組的93.3%比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 甲氨蝶呤聯(lián)合宮腔鏡下吸宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠效果顯著， 是一種值得推廣的方法， 但也需要根據(jù)病情作出合適的選擇。

【關(guān)鍵詞】 甲氨蝶呤；宮腔鏡；子宮瘢痕妊娠；治療

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.01.056

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠是指胚囊在原剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕部位著床， 是一種發(fā)生率較低的異位妊娠。近年隨剖宮產(chǎn)率的增加， 該病發(fā)病率呈上升趨勢[1-3]， 如果得不到及時(shí)有效地救治， 可能誘發(fā)子宮破裂和大出血等， 嚴(yán)重可危及生命[4， 5]。因此早發(fā)現(xiàn)、早判斷、早治療十分重要。治療方法包括藥物治療、手術(shù)治療、聯(lián)合治療等， 本文對(duì)不同治療方法治療子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的臨床效果進(jìn)行分析， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收集本院婦科2012年1月～2016年1月的子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者60例為研究對(duì)象， 年齡21～39歲，

平均年齡（30±3）歲， 停經(jīng)時(shí)間40～60 d， 其中1次剖宮產(chǎn)史者50例，

2次以上剖宮產(chǎn)史者10例。距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間為1～10年。有47例出現(xiàn)停經(jīng)后陰道不規(guī)則流血， 均明顯少于月經(jīng)。根據(jù)治療方法不同將患者分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組， 各30例。

1. 2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①宮腔與宮頸管內(nèi)均未見孕囊， 可見內(nèi)膜線；②妊娠囊或包塊位于既往剖宮產(chǎn)瘢痕處；③妊娠囊或包塊位于子宮峽部前壁與膀胱之間， 子宮下段肌層變薄或連續(xù)性中斷；④彩超可探及妊娠囊或包塊周邊血流信號(hào)[6， 7]。

1. 3 方法 實(shí)驗(yàn)組術(shù)前肌內(nèi)注射甲氨蝶呤20 mg， 1次/d， 連用5 d， 第7天行宮腔鏡下吸宮術(shù)， 利用宮腔鏡檢查孕囊位置及宮腔情況， 在病灶處行負(fù)壓吸宮術(shù)， 然后再次置宮腔鏡檢查， 若有殘留行第二次吸宮， 直至鏡檢宮腔無殘留。對(duì)照組直接行宮腔鏡下吸宮術(shù)。

1. 4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、血清HCG恢復(fù)正常時(shí)間及手術(shù)成功率

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較 實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量少于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對(duì)照組住院時(shí)間短于實(shí)驗(yàn)組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者血清HCG恢復(fù)正常時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者手術(shù)成功率比較 實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)成功率為96.7%， 與對(duì)照組的93.3%比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠為剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。發(fā)病機(jī)制可能與手術(shù)引起的子宮內(nèi)膜損傷， 修復(fù)不全， 血供減少， 剖宮產(chǎn)切口愈合不良， 肌層缺損有關(guān)。目前治療方法有多種， 但不管使用何種方法， 均是以保障患者生命安全的情況下控制出血清除病灶， 并盡量保留患者生育功能[8-11]。

甲氨蝶呤為葉酸還原酶抑制劑， 同二氫葉酸還原酶親和力高， 兩者相融合后對(duì)二氫葉酸轉(zhuǎn)化成四氫葉酸具有良好的抑制效果， 對(duì)滋養(yǎng)細(xì)胞DNA生成起到抑制作用[12， 13]。術(shù)前使用甲氨蝶呤可抑制絨毛生長， 待妊娠包快周圍血供明顯減少后在宮腔鏡下吸宮， 可準(zhǔn)確觀察到妊娠組織， 并徹底清除， 避免殘留， 術(shù)中出血少， 手術(shù)時(shí)間短， 不容易形成瘢痕部位的血腫及穿孔， 同時(shí)可預(yù)防少數(shù)植入絨毛的繼續(xù)生長， 甲氨蝶呤與宮腔鏡下吸宮聯(lián)合應(yīng)用協(xié)同殺胚成功率高， 效果十分理想[14-16]。本研究中， 藥物聯(lián)合手術(shù)治療與手術(shù)治療比較在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量上優(yōu)勢明顯。但使用甲氨蝶呤的缺點(diǎn)是住院時(shí)間長， 需反復(fù)抽血， 本研究中實(shí)驗(yàn)組的住院時(shí)間長于對(duì)照組（P<0.05）， 分析原因與連用5 d甲氨蝶呤再手術(shù)有關(guān)。若單次用藥后即手術(shù)是否同樣有效有待進(jìn)一步研究。本研究中兩組患者血清HCG恢復(fù)正常時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 考慮宮腔鏡直視下吸宮徹底， 無殘留。故術(shù)后均于短時(shí)間降至正常。這說明宮腔鏡既有診斷， 也有治療作用。楊清等[5]報(bào)道稱宮腔鏡治療內(nèi)生型病灶效果好。本研究中有3例治療失敗， 其中2例轉(zhuǎn)為陰式手術(shù)， 經(jīng)陰道迅速找到并切除病灶， 縫合止血。1例因?yàn)榍按纹蕦m產(chǎn)切口與前腹壁粘連使宮頸暴露困難且患者陰道較為狹窄轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)?？紤]手術(shù)失敗與該病灶植入子宮肌層較深， 與漿膜層近， 外凸明顯， 造成宮腔操作困難， 不能有效止血且極易穿孔有關(guān)。故選擇治療方法時(shí)應(yīng)依據(jù)病情綜合判斷， 若病灶外凸明顯， 與漿膜層距離很近， 選擇宮腔鏡吸宮需謹(jǐn)慎， 有技術(shù)條件和豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療單位可考慮陰式手術(shù)。當(dāng)陰道狹窄， 宮頸暴露困難， 或?qū)m頸延長時(shí)， 若無豐富陰式手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生可選擇開腹手術(shù)。

綜上所述， 甲氨蝶呤聯(lián)合宮腔鏡下吸宮治療子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是有效的方法， 但也需要根據(jù)病灶位置、患者自身?xiàng)l件等情況作出更合適的選擇。

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