方波+宗剛+應(yīng)凱

【摘要】 目的 探討經(jīng)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)治療骨盆骨折合并大出血的近期療效。方法 65例骨盆骨折合并大出血患者， 隨機(jī)分為觀察組（31例）對(duì)照組（34例）。對(duì)照組采用骨外科常規(guī)處理， 觀察組在積極抗休克治療的基礎(chǔ)上實(shí)施髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞治療。觀察髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞治療的成功率和并發(fā)癥， 同時(shí)比較兩組患者圍手術(shù)期輸血量、住院時(shí)間以及死亡率。結(jié)果 觀察組30例患者手術(shù)順利， 5例患者出現(xiàn)圍手術(shù)期并發(fā)癥。觀察組患者圍手術(shù)期輸血量為（1200±600）ml， 少于對(duì)照組的（2400±1200）ml， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組死亡率為3.2%， 低于對(duì)照組的20.6%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組和對(duì)照組住院時(shí)間分別為（36.5±8.5）d和（40.0±11.5）d， 組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 骨盆骨折合并大出血死亡率較高， 介入治療是一種安全、有效的止血方式， 能有效降低骨盆骨折合并大出血患者死亡率。

【關(guān)鍵詞】 骨盆骨折；大出血；介入

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.01.042

近年來隨著人們出行方式地改變以及建筑業(yè)興起， 交通及工傷事故導(dǎo)致的骨盆骨折患者日益增大。骨盆骨折患者往往合并髂內(nèi)動(dòng)脈損傷導(dǎo)致大出血， 而大出血是骨盆骨折患者的首要死亡因素， 快速有效的控制髂內(nèi)動(dòng)脈出血是骨盆骨折首選治療措施[1-5]。既往的臨床實(shí)踐中， 對(duì)于骨盆骨折合并大出血患者采取骨外科常規(guī)治療方案， 發(fā)現(xiàn)輸血量較大， 死亡率較高[6]。近年來， 經(jīng)髂內(nèi)動(dòng)脈介入治療逐步在臨床上開展應(yīng)用并取得了良好的療效[2， 7-9]。本研究通過回顧性分析本院近年來采用兩種治療方案治療骨盆骨折合并大出血的臨床病例， 旨在探討介入治療在骨盆骨折綜合治療的近期療效， 總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取大連市第二人民醫(yī)院2014年1月～2016年1月收治的骨盆骨折合并大出血患者65例， 其中男44例， 女21例；年齡21～75歲， 平均年齡（38.6±12.1）歲；車禍傷40例， 高空墜落傷25例；入院時(shí)出現(xiàn)失血性休克39例。

65例患者隨機(jī)分為觀察組（31例）對(duì)照組（34例）。

1. 2 入組標(biāo)準(zhǔn) ①診斷明確：所有患者術(shù)前均經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)為不穩(wěn)定型骨盆骨折并且血紅蛋白（Hb）<90 g/L， 術(shù)后經(jīng)血管造影證實(shí)髂內(nèi)動(dòng)脈或其分支出血， 術(shù)中證實(shí)合并髂內(nèi)動(dòng)脈或其分支出血；②排除合并頭顱、心、肝、脾、腎等重要器官的嚴(yán)重創(chuàng)傷；③所有患者在圍手術(shù)期均進(jìn)行了積極規(guī)范的抗休克治療。

1. 3 治療方法 對(duì)照組采用骨外科常規(guī)處理：積極規(guī)范的抗休克治療的基礎(chǔ)上實(shí)施骨盆固定術(shù)（包括外固定支架和內(nèi)固定）+髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。觀察組在積極抗休克治療的基礎(chǔ)上實(shí)施髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞治療：患者仰臥于數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查床， 2%利多卡因局部麻醉下， 采用改良Seldinger技術(shù)經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺， 采用翻山技術(shù)超選擇進(jìn)入左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行造影， 觀察有無髂內(nèi)動(dòng)脈分布區(qū)域出現(xiàn)團(tuán)塊狀、云霧狀出血征象， 若有則用規(guī)格為2 mm×2 mm×2 mm的明膠海綿顆粒進(jìn)行栓塞， 當(dāng)出現(xiàn)較大的血管出血預(yù)計(jì)明膠海綿顆粒難以栓塞時(shí)， 采用彈簧圈進(jìn)行出血?jiǎng)用}主干栓塞。然后退管成袢進(jìn)入右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈主干造影， 重復(fù)左側(cè)操作。術(shù)畢， 拔除導(dǎo)管及血管鞘， 穿刺點(diǎn)加壓包扎， 予以對(duì)癥支持治療。

1. 4 觀察指標(biāo) 觀察觀察組治療的成功率和并發(fā)癥， 同時(shí)比較兩組患者圍手術(shù)期輸血量、住院時(shí)間以及死亡率。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 介入治療成功率及并發(fā)癥 觀察組中1例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)髂內(nèi)動(dòng)脈合并髂外動(dòng)脈出血轉(zhuǎn)外科手術(shù)后死亡， 其余30例患者手術(shù)順利， 成功率為96.8%。本組有5例患者出現(xiàn)圍手術(shù)期并發(fā)癥， 分別表現(xiàn)為1例術(shù)后輕度發(fā)熱， 4例患者出現(xiàn)臀部及下腹部輕微疼痛， 所有患者經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀消失。

2. 2 兩組患者近期療效比較 觀察組患者圍手術(shù)期輸血量為（1200±600）ml， 對(duì)照組為（2400±1200）ml， 組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.045， P<0.05）。觀察組1例死亡， 死亡率為3.2%， 對(duì)照組7例死亡， 死亡率為20.6%， 組間死亡率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.529， P<0.05）。觀察組和對(duì)照組住院時(shí)間分別為（36.5±8.5）d和（40.0±11.5）d， 組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.384， P>0.05）。

3 討論

骨盆骨折合并大出血發(fā)生率和死亡率均較高， 其死亡原因主要是難以控制的大出血[10-13]。骨盆骨折導(dǎo)致的大出血絕大多數(shù)來源于髂內(nèi)動(dòng)脈及其分支， 骨盆周圍有厚實(shí)的肌肉， 多為閉合性損傷， 骨盆骨折出血早期不易發(fā)覺， 往往出現(xiàn)嚴(yán)重的失血性休克才被重視， 此外髂內(nèi)動(dòng)脈及其分支血運(yùn)豐富， 一旦出血通常較為洶涌， 短期大量地失血往往導(dǎo)致患者死亡。目前對(duì)骨盆骨折合并大出血的早期診斷和出血量的準(zhǔn)確評(píng)估以及及時(shí)有效的救治仍是重大挑戰(zhàn)[3-5]。本研究中31例患者急診入院后判斷其骨盆骨折合并大出血后迅速進(jìn)行髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞手術(shù)， 除1例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)其合并髂外動(dòng)脈主干出血轉(zhuǎn)外科手術(shù)后死亡外， 其余30例患者均手術(shù)成功， 術(shù)后即刻患者生命體征明顯改善， 血壓上升， 心率下降， 尿量增加。和傳統(tǒng)外科手術(shù)相比較， 雖然兩組患者的住院時(shí)間無明顯差異， 但觀察組患者圍手術(shù)期輸血量和死亡率均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)中能迅速準(zhǔn)確找到出血點(diǎn)， 針對(duì)性進(jìn)行出血部位栓塞， 止血效果確切， 使得患者圍手術(shù)期輸血量極大降低， 也一定程度上環(huán)節(jié)當(dāng)前臨床用血極度緊張的狀況， 同時(shí)確切的止血效果也明顯降低患者死亡率[14-16]。另一方面， 隨著介入手術(shù)的進(jìn)一步開展應(yīng)用， 新設(shè)備、新器械在臨床不斷應(yīng)用， 手術(shù)時(shí)間明顯縮短， 同時(shí)在術(shù)中造影如發(fā)現(xiàn)其他臟器出血可及時(shí)進(jìn)行止血[17， 18]。最后， 進(jìn)行髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞時(shí)， 由于髂內(nèi)動(dòng)脈及其分支有著豐富的側(cè)支循環(huán)， 出血?jiǎng)用}被栓塞后一般不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥， 通常只會(huì)出現(xiàn)臀部疼痛、一過性陽痿等輕癥表現(xiàn)， 隨著盆腔側(cè)支循環(huán)的建立以及明膠海綿栓塞劑再通， 相應(yīng)并發(fā)癥消失。通過本研究作者認(rèn)為， 鑒于髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)， 應(yīng)該在進(jìn)行積極規(guī)范的抗休克治療的同時(shí)就進(jìn)行髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)治療。

總之， 髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)治療骨盆骨折合并大出血具有創(chuàng)傷小、副作用低， 止血效果明顯并且能顯著降低患者死亡率， 值得在臨床上進(jìn)一步推廣醫(yī)用。

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