李偉　申華　奚望　張宇峰　肖健　楊潛　王志農(nóng)

[摘 要]醫(yī)學(xué)PBL案例是決定PBL教學(xué)成敗的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，但我國目前仍缺少規(guī)范的案例編寫框架。以肺癌為例，通過闡述案例的特性和主題，研究組認(rèn)為其應(yīng)具有真實性、相關(guān)性、復(fù)雜性、劣構(gòu)性和趣味性，應(yīng)涵蓋健康與疾病、知識與能力、醫(yī)生與患者、醫(yī)療與社會的主題，編寫時應(yīng)圍繞教學(xué)大綱，整合相關(guān)學(xué)科知識，應(yīng)遵照編寫要求，按編寫流程進(jìn)行。

[關(guān)鍵詞]PBL教學(xué)法；醫(yī)學(xué)教育；案例編寫

[中圖分類號] G642 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 2095-3437（2017）03-0055-02

基于問題式學(xué)習(xí)（problem-based learning， PBL）教學(xué)法是不同于傳統(tǒng)方式的、較先進(jìn)的教學(xué)模式，其在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)、藥學(xué)及護(hù)理學(xué)等不同學(xué)科的教學(xué)中均體現(xiàn)了明顯的優(yōu)勢。目前，這種教學(xué)法已被國內(nèi)很多醫(yī)科院校借鑒或應(yīng)用，在不同階段、不同課程的教學(xué)中取得了一定的效果。PBL案例是PBL教學(xué)成敗的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，案例的優(yōu)劣不僅會直接影響PBL小組討論的質(zhì)量，而且會直接影響學(xué)生自主學(xué)習(xí)的動機和效率。從近年來醫(yī)學(xué)教育學(xué)術(shù)期刊上關(guān)于PBL教學(xué)的討論與研究來看，國內(nèi)的醫(yī)學(xué)PBL教學(xué)已進(jìn)入了總結(jié)反思和完善規(guī)范的階段，但仍缺少醫(yī)學(xué)PBL案例規(guī)范的編寫框架，相關(guān)的研究也寥寥無幾。因此，筆者以胸心外科常見的肺癌為例，從臨床教學(xué)實踐出發(fā)，討論醫(yī)學(xué)PBL案例的編寫。

一、醫(yī)學(xué)PBL案例的特性

（一）真實性

PBL教學(xué)是基于現(xiàn)實生活真實問題來獲取知識和能力的教學(xué)方法。學(xué)生通過PBL習(xí)得的知識是現(xiàn)實生活所需的，獲得的能力是現(xiàn)實生活必備的，最終可在能力所及的前提下，解決與專業(yè)相關(guān)的現(xiàn)實生活中的實際問題。因此，PBL案例的設(shè)計和編寫首先應(yīng)立足于現(xiàn)實生活，從實際中挖掘真實素材來構(gòu)成骨架，然后予以合理整合、巧妙設(shè)計和適當(dāng)修飾。它既是對現(xiàn)實案例的真實模擬，又不完全等同某個實際案例。筆者設(shè)計和編寫肺癌PBL案例時，以臨床某個真實肺癌病例為骨架，整合多個病例的典型表現(xiàn)，融合與之相關(guān)聯(lián)的多學(xué)科知識點，根據(jù)教學(xué)目標(biāo)設(shè)計引導(dǎo)問題，虛構(gòu)人物和修飾故事情節(jié)，最終構(gòu)建了一個“煩惱的劉團(tuán)長”的案例。

（二）相關(guān)性

PBL教學(xué)強調(diào)學(xué)生通過自主學(xué)習(xí)、協(xié)作討論來解決實際問題。案例作為學(xué)生學(xué)習(xí)的焦點、討論的框架，其展現(xiàn)給學(xué)生的情境和引出的問題，要緊緊圍繞教學(xué)目標(biāo)，即與學(xué)生需掌握的知識和提高的能力充分相關(guān)，同時要避免學(xué)生過多糾結(jié)與主題無關(guān)的細(xì)枝末節(jié)。另外，相關(guān)性應(yīng)該是自然的、能揭示本質(zhì)的。在本案例中，筆者設(shè)計了“老煙槍”、“老毛病”、“痰中帶血”、“肺部占位”等環(huán)環(huán)相扣、層層遞進(jìn)的“情節(jié)”來充分表現(xiàn)與肺癌的相關(guān)性，隨“劇情”自然展現(xiàn)肺癌的臨床表現(xiàn)，揭示隱藏在臨床表現(xiàn)后面的肺癌本質(zhì)，并進(jìn)而引申出對我國“吸煙與控?zé)煛爆F(xiàn)狀的思考。

（三）復(fù)雜性

PBL案例要求多學(xué)科內(nèi)容交叉融合就是其復(fù)雜性的最直接體現(xiàn)。案例的復(fù)雜性是學(xué)生討論的基石、探究的動力，學(xué)生只有在面臨用已有知識難以適應(yīng)新情境時，才能激發(fā)求知欲，才能主動、積極地去開展自主學(xué)習(xí)。但復(fù)雜應(yīng)與學(xué)生的學(xué)習(xí)基礎(chǔ)相適應(yīng)，避免過深、過難，否則會使學(xué)生產(chǎn)生消極情緒，不利于課程的順利進(jìn)行。本PBL案例是以進(jìn)行臨床二級學(xué)科實習(xí)的軍校八年制學(xué)員為對象設(shè)計和編寫的。筆者在第三幕“肺癌的臨床診療”中增加了“肺癌診療新進(jìn)展”的相關(guān)內(nèi)容，既與該層次學(xué)員的教學(xué)目標(biāo)相符，又在其學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上進(jìn)行了拓展，具有一定的復(fù)雜性。

（四）劣構(gòu)性

PBL教學(xué)強調(diào)問題是學(xué)習(xí)的起點和選擇知識的依據(jù)。問題作為PBL案例的核心，必須是結(jié)構(gòu)不良的、能夠自由探索的，即劣構(gòu)性，所以 PBL案例亦具劣構(gòu)性，這樣才能使學(xué)生自由探索，激發(fā)其自主學(xué)習(xí)的動機，并讓學(xué)生在自由探索和討論后，能獲得相對確定的答案。在本案例中，筆者分層次、簡單扼要地給學(xué)生呈現(xiàn)“情節(jié)”，如一段“標(biāo)準(zhǔn)化病人”模擬病情的視頻，或一張“肺部占位”的胸片等，通過遞進(jìn)式展開，最終給學(xué)生一個完整的案例，使學(xué)生自主構(gòu)建一個較為系統(tǒng)的關(guān)于肺癌的知識體系。

（五）趣味性

PBL案例應(yīng)貼近生活情境來創(chuàng)設(shè)故事情節(jié)。以學(xué)生們熟悉的日常生活情景為素材進(jìn)行設(shè)計和編寫，更能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，使學(xué)生更渴望弄明白其中的問題。針對教學(xué)對象是八年制的軍校學(xué)員，筆者在本案例中虛構(gòu)了“劉團(tuán)長”這個角色，隨“劇情”逐步展開?！皠F(tuán)長”在求醫(yī)中從擔(dān)心到憂慮、從憂慮到放心的“心路歷程”，既符合軍校學(xué)員未來實際工作的真實情景，又增加了案例的趣味性、戲劇性，更能激發(fā)學(xué)員“一探到底”的自主學(xué)習(xí)動機。

二、醫(yī)學(xué)PBL案例的主題

醫(yī)學(xué)PBL案例以教學(xué)大綱為指導(dǎo)思想，圍繞生命科學(xué)、群體社區(qū)、行為倫理三個核心內(nèi)容，橫向整合學(xué)科內(nèi)和縱向整合學(xué)科間的相關(guān)知識。一般來說，醫(yī)學(xué)PBL案例應(yīng)至少涵蓋如下主題。

（一）健康與疾病

健康與疾病情況下身體機能的運作是醫(yī)學(xué)PBL案例的基本主題。PBL案例往往僅向?qū)W生們呈現(xiàn)疾病情況下身體的外在表現(xiàn)，然后通過精心設(shè)計的引導(dǎo)問題，激發(fā)學(xué)生自學(xué)繼而引發(fā)小組談?wù)摚偈顾麄兲骄扛顚哟蔚慕】岛图膊∏闆r下的身體運作機制，最終自主構(gòu)建關(guān)于該疾病的知識體系。本案例以“肺癌”為核心，圍繞教學(xué)目標(biāo)，筆者設(shè)計了諸如“肺的解剖結(jié)構(gòu)”、“肺的通氣換氣功能”、“咯血的原因分析”等引導(dǎo)問題來展開關(guān)于健康與疾病情況下身體機能運作的討論。

（二）知識與能力

學(xué)生獲得知識與提高能力是醫(yī)學(xué)PBL案例的核心主題。學(xué)生圍繞案例，以問題為基礎(chǔ)，通過自主學(xué)習(xí)、協(xié)作討論來解決問題、獲取相應(yīng)的知識，以培養(yǎng)創(chuàng)造和批判性思維能力，提高應(yīng)用知識和解決問題的實踐能力，提升團(tuán)隊合作意識以及自主學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)的能力。筆者在案例第一幕“劉團(tuán)長的自述”中，采用角色扮演“標(biāo)準(zhǔn)化病人”，學(xué)生根據(jù)“病人”的“主訴”自主開展問診和查體，旨在提高他們自身采集病史和體格檢查的能力；第二幕在“劉團(tuán)長的診斷”中，筆者遞進(jìn)式引入典型肺癌患者的胸片、胸部CT和病灶穿刺病理圖，旨在幫助學(xué)生掌握肺癌診斷與鑒別診斷的相關(guān)知識，提高學(xué)生閱讀相關(guān)輔診資料并從中提取關(guān)鍵信息的能力；第三幕在“劉團(tuán)長的治療”中，筆者設(shè)計“肺癌治療的現(xiàn)狀與進(jìn)展”來拓展學(xué)生的專業(yè)視野，提升他們的自主學(xué)習(xí)能力和團(tuán)隊協(xié)作意識。

（三）醫(yī)生與患者

醫(yī)生與患者的關(guān)系是所有醫(yī)療活動的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展是醫(yī)療活動正常進(jìn)行的根本保證，所以醫(yī)生與患者的關(guān)系必然是PBL案例的重要主題之一。在PBL案例中，可通過 “標(biāo)準(zhǔn)化病人”或多媒體等模擬真實的醫(yī)患關(guān)系，使學(xué)生身臨其境地感受一個醫(yī)生面對患者時可能會面臨的醫(yī)學(xué)問題和人文倫理問題，并在實踐和討論中不斷提高個人的醫(yī)患溝通能力和處理醫(yī)患矛盾能力。面對罹患肺癌的“劉團(tuán)長”，“如何向他合理地交待病情”、“如何在術(shù)后幫助他回歸社會和保持隨訪？”等情境設(shè)置，既可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，又可以增加學(xué)生的醫(yī)生使命感。

（四）醫(yī)療與社會

人是社會之人，任何人不可能脫離社會而活。以人為本的醫(yī)療活動同樣不能脫離社會而獨立存在，所以醫(yī)療與社會的關(guān)系必然要作為一個重要的主題出現(xiàn)在PBL案例中。學(xué)生通過對案例中復(fù)雜人際、社會、信念與文化的思考與討論，不僅能提高專業(yè)素養(yǎng)，而且還能增強其社會責(zé)任感。在本案例中，筆者設(shè)計“吸煙與肺癌”引出關(guān)于“控?zé)熍c戒煙”的公共衛(wèi)生問題大討論，設(shè)計“晚期肺癌的治療”引出關(guān)于醫(yī)學(xué)倫理、醫(yī)療資源合理利用等問題的思考與討論。

三、醫(yī)學(xué)PBL案例編寫流程

當(dāng)PBL案例的內(nèi)容和主題確定后，由來自相關(guān)學(xué)科的教師組成撰寫小組，在案例審查委員會的督導(dǎo)下，圍繞教學(xué)目標(biāo)開始撰寫案例。案例分為教師版和學(xué)生版。教師版主要包括教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)計劃、案例摘要、案例正文、引導(dǎo)問題、案例小結(jié)、參考資料和注意事項等；學(xué)生版一般只有劇情和場景，即教師版的正文部分。PBL案例編寫流程主要有以下步驟：1.審視教學(xué)目標(biāo)；2.設(shè)計問題去實現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)；3.情境化問題，多學(xué)科融合創(chuàng)設(shè)故事；4.分階段劃分問題，分劇幕敘述故事；5.案例提交評審委員會評審并修正；6.案例提供學(xué)生試用并評估；7.根據(jù)評審與測評結(jié)果完善和更新案例。

總之，PBL案例作為PBL教學(xué)成功的關(guān)鍵，在編寫時應(yīng)圍繞教學(xué)大綱，以臨床案例為核心，整合相關(guān)學(xué)科知識，遵照編寫要求，按編寫流程進(jìn)行，以保證教學(xué)質(zhì)量，提高教學(xué)成效。

[ 參 考 文 獻(xiàn) ]

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[責(zé)任編輯：陳 明]