楊巍，楊安萍

(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院皮膚性病科，黑龍江 哈爾濱 150086)

延續(xù)護理對惡性黑色素瘤患者出院注射干擾素藥物的影響

楊巍，楊安萍

(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院皮膚性病科，黑龍江 哈爾濱 150086)

目的：探討延續(xù)護理對惡性黑色素瘤(malignant melanoma，MM)患者出院注射干擾素的影響。方法：回顧性分析36例出院后行干擾素持續(xù)治療的MM患者的臨床資料，統(tǒng)計治療和護理結局，總結延續(xù)性護理干預方法。結果：36例患者均遵醫(yī)囑完成用藥，用藥期間出現(xiàn)發(fā)熱11例，疲乏18例，干擾素注射部位硬結3例，心理不良情緒2例。結論：延續(xù)護理可提高MM患者出院后干擾素治療依從性，降低用藥不良反應對患者的影響。

惡性黑色素瘤;延續(xù)護理;干擾素;發(fā)熱

惡性黑色素瘤(malignant melanoma，MM)由黑色素細胞突變分化所形成，是一種惡性程度較高的皮膚腫瘤，臨床治療以手術、放化療和免疫療法為主[1]。因MM早期發(fā)病隱匿，易被忽視，往往錯失最佳治療時間，術后需輔助治療鞏固預后[2]。研究[3]顯示，MM術后采用干擾素持續(xù)治療可延長患者生存期，提高生存率。目前隨著醫(yī)療條件的改善，大多數(shù)MM患者選擇出院后在家進行干擾素皮下注射維持治療，但該療法可引起發(fā)熱、惡心等全身不適癥狀，嚴重影響了患者出院后持續(xù)治療的依從性，因此保證出院患者后續(xù)良好的治療依從性至關重要[4]。延續(xù)性護理一改以往僅限于住院患者的服務理念，將護理照護從醫(yī)院延伸至家庭，使出院患者在后續(xù)的治療中得到持續(xù)的保健服務和健康指導，可有效促進患者康復，降低再住院率[5-6]。本研究對36例出院后行干擾素持續(xù)治療的MM患者采用延續(xù)性護理，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月至2016年12月哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院皮膚性病科收治的36例MM患者的臨床資料。納入標準：(1)黑素瘤均經病理學和細胞學檢查確診，臨床分期為Ⅱa～Ⅲb期；(2)無精神、交流障礙，具備正常認知能力；(3)出院后均行持續(xù)干擾素皮下注射治療。排除標準：(1)預期生存期<1年的患者；(2)在多家醫(yī)院同時治療的患者；(3)隨訪期間失訪患者。36例患者中男性20例，女性16例；年齡24～78歲，平均(45.6±8.9)歲。本組患者出院后均使用INFa-2b皮下注射，用量為10 mU/m2，3次/周，療程48周。

1.2 建立延續(xù)護理小組

科室成立延續(xù)護理小組，小組成員由2名?？漆t(yī)生、1名?？谱o理專家、1名?？谱o士及1名心理醫(yī)生組成，其中專科護理專家擔任小組組長，負責統(tǒng)籌和管理小組工作。

1.3 評估并制訂合理方案

在患者出院前，由小組開展綜合評估，評估主要針對出院后皮下注射干擾素的常見問題，如并發(fā)癥、依從性等。評估內容包括：患者的一般資料、用藥、注射方法和部位、出院前病情恢復情況及健康知識掌握情況。評估完畢后，小組根據(jù)評估結果，在循證理論的基礎上，針對出院后常見的并發(fā)癥問題、注射問題、心理問題、遵醫(yī)囑用藥問題進行綜合討論，制訂出合理的延續(xù)護理方案。

1.4 延續(xù)護理方案實施

1.4.1 健康指導 小組成員分別在患者出院后1周、2周和1個月時上門隨訪，對患者進行生活作息、飲食、藥物使用方法的健康指導。(1)生活作息：隨訪人員根據(jù)患者的實際情況，制訂合理的作息時間，囑患者保持良好的睡眠，同時指導患者進行適當?shù)倪\動，如散步、練太極拳、瑜伽等。居家環(huán)境需保持安靜、空氣清新、溫度適宜，同時減少探訪人員，防止交叉感染。(2)飲食指導：MM患者飲食不宜進食油膩、辛辣等刺激性食物，宜多食清淡易消化食物，少食多餐，盡量減輕胃腸負擔，嚴忌暴飲暴食。囑患者若出現(xiàn)嚴重的胃腸道反應，應及時返院診治。

1.4.2 心理干預 出院后1～3個月是MM患者出現(xiàn)心理問題的高發(fā)時間段，此階段小組每月安排上門隨訪1次，隨訪期間重點關注患者的心理問題和用藥不良反應。悲觀、焦慮是MM患者常見的負性情緒[7]，針對出現(xiàn)此類不良情緒的患者，隨訪人員應及時予以疏導，向患者灌輸積極的思想，介紹成功案例，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，同時主動與患者家屬交流，發(fā)揮家屬能動性，及時監(jiān)督和鼓勵患者遵醫(yī)囑用藥。

1.4.3 不良反應干預 隨訪人員綜合了解患者出院后的用藥情況，對遵醫(yī)囑用藥依從性不高的患者詳細告知其使用干擾素的作用和目的，對用藥方法掌握不熟練的患者耐心指導皮下注射方法、注射劑量，同時重點講解不良反應的自我護理知識。發(fā)熱和疲乏是免疫療法常見不良反應[8]，囑患者應注意體溫變化，當出現(xiàn)發(fā)熱出汗時，需及時擦干汗液并更換衣服防止感冒，同時積極補充水分，保持內環(huán)境穩(wěn)態(tài)。囑患者平時多臥床休息，減輕心臟負荷，同時在日常活動時注意自我保護，盡量穿防滑鞋，防止跌倒、磕碰等意外事件發(fā)生。

1.4.4 電話隨訪 出院后3個月～1年，小組安排每月電話隨訪1次，了解患者的用藥情況和疾病恢復情況，同時對患者提出的問題予以及時解答，并提醒患者來院復診的時間，復診主要包括體征、血象、肝腎功能、胸腹彩超X線等檢查，并將異常檢查結果及時報告主治醫(yī)生處理。對于有意外事件不能按時來院復診的患者，需提前標記跟蹤隨訪，確保復診計劃順利完成。

2 結果

本組36例患者均遵醫(yī)囑完成用藥，用藥期間出現(xiàn)發(fā)熱11例，疲乏18例，干擾素注射部位硬結3例，心理不良情緒2例。2例出現(xiàn)心理問題的患者經心理科醫(yī)生介入治療后好轉，并在治療期間未再發(fā)生明顯不良情緒，其余患者經隨訪干預后，藥物不良反應均好轉。

3 討論

MM具有較高的侵襲性和致死性，且近年來在國內的發(fā)生率呈逐年上升趨勢，是目前臨床重點研究的皮膚惡性腫瘤之一[9]。以往臨床MM術后以放化療為主，但不良反應多，對患者全身造成的傷害較大[10]。隨著現(xiàn)代治療方法的多樣化，免疫療法逐漸在臨床腫瘤治療中取得廣泛應用，其通過激發(fā)和調節(jié)機體免疫功能，提升腫瘤微環(huán)境的抗瘤免疫力，進而起到控制和殺傷腫瘤細胞的作用，MM術后聯(lián)合干擾素治療就是目前國內外普遍采用的治療手段[11-12]。干擾素INFa-2b具有調節(jié)免疫功能、抑制細胞分裂的作用，是生物治療中廣泛運用的廣譜抗腫瘤和抗病毒藥物之一[13]。本組患者均遵醫(yī)囑行院外INFa-2b皮下注射治療，以鞏固手術效果，控制病情發(fā)展，改善預后。由于出院患者可控性差，自我管理能力弱，在醫(yī)囑的執(zhí)行方面不能達到預期效果，且長期注射干擾素易導致多種不良反應，若得不到及時干預反而會使病情進一步惡化。因此如何確保MM患者院外規(guī)范注射干擾素、減少不良反應是臨床護理的重點。相關研究[14]表明，對出院患者實施跟蹤隨訪，可有效改善其遵醫(yī)囑行為。

本研究建立的延續(xù)護理小組均由?？漆t(yī)護人員組成，同時由具有豐富經驗的護理專家擔任組長進行統(tǒng)一規(guī)劃，針對MM患者出院后皮下注射干擾素所面臨的問題開展深入討論，使得制訂出的延續(xù)護理方案更具多元化和個性化。本組患者在經過積極的生活作息、飲食和用藥指導等健康教育后均順利遵醫(yī)囑完成用藥。同時，在訪視期間發(fā)現(xiàn)部分患者出現(xiàn)了不同程度的發(fā)熱和疲乏現(xiàn)象，此類現(xiàn)象均是長期使用干擾素所引起的毒性反應。干擾素與細胞膜上受體結合后，可改變細胞膜的正常特性，使得淋巴細胞對靶細胞的細胞毒性增強，進而導致體溫升高，患者出現(xiàn)發(fā)熱等用藥后的毒性反應[15]。此次在循證過程中就發(fā)現(xiàn)曾有文獻[16]報道，免疫療法常見的不良反應就包括發(fā)熱和疲乏，其發(fā)生率分別高達46%和90%，且若未得到及時干預，還可誘發(fā)感冒、虛脫等并發(fā)癥。本研究延續(xù)護理方案重點關注此類不良反應，通過上門和電話隨訪干預，藥物不良反應發(fā)生率較文獻報道有所降低。MM患者心理不良情緒是影響治療順利進行的主要問題，由于藥物的不良作用以及經濟壓力，患者可產生悲觀、焦慮等消極情緒，本組有2例患者發(fā)生中重度情緒障礙，后通過聯(lián)系專科心理醫(yī)生疏導后情緒明顯好轉，并堅持完成了后續(xù)治療。因此對于不良情緒的患者，需要隨訪人員及時發(fā)現(xiàn)并予以針對性的干預。

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(學術編輯：譚敏)

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Influence of continued nursing on interferons injection of patients discharged with malignant melanoma

YANG Wei,YANG An-ping

(DepartmentofDermatology&STD,TheSecondAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity,Harbin150086,Heilongjiang,China)

Objective：To explore the influence of continued nursing on interferons injection of discharged patients with malignant melanoma (MM).Methods：The clinical data of 36 patients who

continuous treatment with interferons after discharged from hospital were retrospectively analyzed.The treatment and nursing outcomes were recorded,and the interventions of continued nursing was summarized.Results:All of 36 patients completed medication following doctors’ advices.During medication,11 patients suffered from fever,18 had fatigue,3 had scleroma on interferon injection site,and 2 had poor psychological status.Conclusion:Continued nursing can increase the treatment compliance of MM patients treated with interferons after discharge and reduce the influence of drug-related adverse reactions on them.

Malignant melanoma;Continued nursing;Interferon;Fever

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.04.041

2017-02-10

楊巍(1988-)，女，護師。E-mail：fengxm1965@163.com

楊安萍，E-mail：dl1973yx@163.com

時間：2017-8-15 11∶26 網(wǎng)絡出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170815.1126.082.html

1005-3697(2017)-04-0626-03

R47；R73

A