常 純

(天津醫(yī)科大學總醫(yī)院濱海醫(yī)院保健醫(yī)療科，天津 300480)

老年呼吸機相關肺炎研究概況

常 純

(天津醫(yī)科大學總醫(yī)院濱海醫(yī)院保健醫(yī)療科，天津 300480)

呼吸機相關肺炎；病原菌譜

呼吸機的使用挽救了大量呼吸衰竭患者的生命，機械通氣是危重癥患者的重要搶救措施，但同時也給患者本身帶來不同程度的損害，包括呼吸機相關性肺損傷、氣道損傷、甚至腦損傷，肺不張，呼吸機相關肺炎(VAP)，機械通氣對循環(huán)系統(tǒng)、胃腸道系統(tǒng)的影響，應激性潰瘍，消化道出血等，其中VAP是機械通氣治療中常見并發(fā)癥，死亡率高，是一種嚴重的院內感染，也是呼吸機治療失敗的重要原因，現(xiàn)對VAP的研究現(xiàn)狀作一概述。

1 VAP診斷標準

根據(jù)中華醫(yī)學會呼吸學分會制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》VAP診斷標準為：使用機械通氣48 h后至撤機拔管后48 h以內，患者X線胸片出現(xiàn)新的或進展性肺部浸潤影性病灶，體檢肺部實變體征和(或)可聞及濕啰音，同時具備下列條件之一：①發(fā)熱，體溫≥38.0℃；②外周血白細胞總數(shù)(WBC)增高(≥10.0×109L-1)或降低(<4.0×109L-1)；③呼吸道出現(xiàn)膿性分泌物；④從支氣管分泌物中分離出新的病原菌。依據(jù)VAP發(fā)生的時間可分為早發(fā)性和晚發(fā)性VAP。早發(fā)性VAP指氣管插管或人工氣道建立<5 d發(fā)生者，約占VAP的1/2，多由插管時即定植于呼吸道內的病原體引起，病原菌常與社區(qū)獲得性肺炎病原菌一致。晚發(fā)性VAP即氣管插管或人工氣道建立>5 d發(fā)生者，常由腸道革蘭陰性細菌所致。

2 VAP發(fā)生原因

3 VAP病原菌譜分布

對于VAP病原菌譜及耐藥情況的總結尤為重要，可為臨床早期經驗用藥提供依據(jù)。VAP致病菌菌譜大體如下：VAP致病菌以革蘭陰性桿菌為主，以銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯桿菌及大腸埃希菌為主要致病菌，其中又以銅綠假單胞菌檢出率最高，偶可見流感嗜血桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、陰溝桿菌屬等。革蘭陽性菌中金黃色葡萄球菌占主導地位。真菌則以白色念珠菌為主。VAP存在著單一病原菌感染、雙重病原菌感染及多種病原菌感染，臨床上VAP以混合細菌感染為多見。

4 VAP的治療

治療原則：經驗治療為先，早期、合理、足量、聯(lián)合，待病原菌培養(yǎng)及藥敏結果回報后再做適當調整。VAP發(fā)病早期應盡早根據(jù)本地細菌的流行病學情況，并結合患者自身原發(fā)病特點，住院時間及既往抗生素應用情況進行經驗性治療。VAP感染特點為以革蘭陰性桿菌感染為主的混合細菌感染，且耐藥率高，故經驗用藥應覆蓋革蘭陰性桿菌，若治療效果欠佳需兼顧革蘭陽性球菌，而對于住院時間長或應用抗菌藥物時間長的患者應顧及真菌感染。在經驗治療的同時，留取痰液標本送檢行痰培養(yǎng)加藥敏試驗，更好地指導下一步的抗菌藥物的選擇及評價。根據(jù)VAP的感染特點應強調初始治療的抗生素足以覆蓋所有可能的致病菌，高耐藥菌的聯(lián)合用藥和降階梯治療，避免傳統(tǒng)的“由低到高”的“階梯治療”，避免濫用抗生素，避免預防性應用抗生素。了解并總結VAP感染菌群的流行分布及耐藥特點，對于治療VAP進行抗生素的選擇有指導意義。VAP的抗菌藥物經驗治療如下：

4.1 革蘭陰性菌的抗菌藥物選擇 革蘭陰性菌對亞胺培南、多黏菌素、第4代頭孢(頭孢吡肟)、阿米卡星和加酶抑制劑敏感，故這些藥物在臨床上可作為革蘭陰性桿菌經驗治療的首選藥物，其中多首選碳青霉烯類藥物，革蘭陰性菌對青霉素和其他頭孢菌素、喹諾酮類抗菌藥物耐藥率高〔6〕。

4.2 鮑曼不動桿菌敏感的抗菌藥物選擇 包括亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦及阿米卡星〔7〕，臨床中可首先考慮應用。

4.2.1 對銅綠假單胞菌敏感的藥物選擇 包括亞胺培南、美羅培南、喹諾酮類、第4代頭孢(頭孢吡肟)、青霉素+酶抑制劑(哌拉西林/他唑巴坦)及氨基糖甙類(阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素)等〔8〕，可作為經驗治療的首選藥物。

4.2.2 大腸埃希菌及肺炎克雷伯桿菌的抗菌藥物選擇 包括亞胺培南、美羅培南、復合第3代頭孢菌素(頭孢哌酮/舒巴坦)、第4代頭孢(頭孢吡肟)、加酶抑制劑的藥物如哌拉西林/他唑巴坦等。

4.2.3 對嗜麥芽窄食單胞菌敏感的抗菌藥物選擇 包括環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、復方新諾明、米諾環(huán)素頭孢哌酮/舒巴坦及哌拉西林/他唑巴坦。嗜麥芽窄食單胞菌對碳青霉烯類抗生素不敏感〔9〕。

4.3 革蘭陽性菌的抗菌藥物選擇 目前革蘭陽性球菌的耐藥率也逐年上升，對青霉素、喹諾酮類及大環(huán)內酯類抗生素的耐藥率增加〔10〕，現(xiàn)VAP革蘭陽性球菌致病菌感染的首選藥物為萬古霉素〔11〕和替考拉寧。

4.4 真菌的抗菌藥物選擇 真菌感染治療亦應根據(jù)經驗治療療效結合藥敏試驗結果調整用藥。藥物選擇要參考藥物抗菌譜、藥理學特點、真菌種類、臨床病情和患者耐受性等因素選擇。VAP真菌感染以白色念珠菌為主，故首選氟康唑。其他真菌感染，包括熱帶念珠菌、近平滑念珠菌亦對氟康唑敏感，同時也可選用其他唑類、棘白菌素類等藥物。光滑念珠菌和克柔念珠菌度氟康唑耐藥，應選擇兩性霉素B、伊曲康唑、伏立康唑和卡泊芬凈等。

5 VAP的預防

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11 郭市香.58例呼吸機相關性肺炎病原菌及耐藥性分析〔J〕.中國當代醫(yī)藥，2010;17(2)：123-4.

12 程 蕾，李 星，羅霞娟，等.預防呼吸機相關性肺炎循證知識及實踐調查及分析〔J〕.中國護理管理，2012;12(6)：70-2.

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〔2015-12-15修回〕

(編輯 苑云杰/杜 娟)

常 純(1981-)，女，主治醫(yī)師，碩士，主要從事老年心肺疾病研究。

R563.1

A

1005-9202(2017)05-1293-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.05.116