關(guān)懷英 張大衛(wèi) 孔凡宏

(首都醫(yī)科大學附屬北京潞河醫(yī)院眼科，北京 101149)

老年慢性閉角型青光眼藥物治療的臨床療效

關(guān)懷英 張大衛(wèi) 孔凡宏

(首都醫(yī)科大學附屬北京潞河醫(yī)院眼科，北京 101149)

目的 探討老年慢性閉角型青光眼藥物治療的臨床療效。方法 回顧性分析該院采取抗青光眼局部藥物點眼個體化治療的35例老年慢性閉角型青光眼患者的臨床病例資料，分析治療前后視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度(RNFL)、眼壓(IOP)和視乳頭杯盤比值(C/D)和視野間的差異。結(jié)果 與治療前比較，經(jīng)藥物治療后患者眼壓得到顯著改善(P<0.05)，而患者治療前后RNFL厚度、C/D比值和視野等比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論 局部個體化給藥可顯著降低老年慢性閉角型青光眼患者眼壓，且能維持患者長久可用視力。

慢性閉角型青光眼；藥物治療

慢性閉角型青光眼起病較為隱匿，多數(shù)患者不存在明顯的臨床癥狀，直至眼部視功能受損病情步入中晚期后才被確診〔1〕。臨床治療方法主要包括手術(shù)、激光和藥物治療，對青光眼的臨床治療首要原則為盡可能降低眼壓(IOP)對視神經(jīng)造成的損傷，在此基礎(chǔ)上治療后并發(fā)癥最少、危險性最低且能一定程度上減少對患者正常生活的干擾〔2〕。近年來，通過手術(shù)和激光治療青光眼的方式發(fā)展快速且獲得了顯著的臨床效果，然而依然有不同程度的并發(fā)癥，所以局部用藥是臨床治療青光眼方法中最為普及的一種選擇。目前臨床上對單純采取局部藥物治療眼壓略高且病情變化較緩慢的老年慢性閉角型青光眼患者長期臨床效果缺乏相關(guān)研究〔3〕。本文旨在探討老年慢性閉角型青光眼患者采取抗青光眼局部藥物點眼個體化治療。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年10月至2016年9月在我院采取抗青光眼局部藥物點眼個體化治療的35例老年慢性閉角型青光眼患者，其中男22例，女13例，年齡61～84歲，平均(68.1±4.6)歲，61～70歲5例、71～80歲22例、81～85歲者8例。納入標準：①患者臨床診斷均符合人民衛(wèi)生出版社出版的《實用眼科學》中青光眼診斷標準；②初次診斷時未采取手術(shù)、激光和藥物治療；③給藥治療前患者IOP范圍為21～35 mmHg；④存在早中期視野變化，如弓形暗點、旁中心暗點、鼻側(cè)階梯、環(huán)形暗點；⑤具有較好的依從性。排除標準：①治療前患者具有非青光眼性視神經(jīng)改變以及引起視野變化的視網(wǎng)膜和顱腦疾??；②晚期慢性閉角型青光眼；③屈光間質(zhì)混濁；④存在影響IOP測定的角膜病變；⑤對使用的藥物過敏。

1.2 方法 所有患者在治療前測定24 h IOP曲線，查看視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度(RNFL)、視野、視乳頭杯盤比值(C/D)，經(jīng)前房角鏡對房角情況進行觀察。根據(jù)患者自身病情特點制定針對性的個體化用藥：①房角：對于房角開放>1/3者可首先選用拉坦前列素滴眼液(魯南貝特制藥有限公司生產(chǎn)，批準文化：國藥準字H20044234)，對于房角開放<1/3者首先選取派立明滴眼液(s.a.Alcon-Couvreur n.v.生產(chǎn)，批準文號：注冊證號H20140976)或者硝酸毛果蕓香堿滴眼液(山東博士倫福瑞達制藥有限公司生產(chǎn)，批準文號：國藥準字H20020038)；②IOP：IOP 21～25 mmHg者可單一局部用藥，IOP 25～30 mmHg者可選取聯(lián)合用藥，IOP 30～35 mmHg者采取三聯(lián)用藥，治療過程中盡量選取一種藥物，若一種藥物無法控制IOP時可更換為其他藥物或者采取二聯(lián)和三聯(lián)藥物；③給藥時間：給藥時間應(yīng)結(jié)合患者峰值IOP以及出現(xiàn)的時間、IOP波動、藥物作用時間和最大藥效時間進行選取。

1.3 觀察指標 觀察并比較治療前后患者RNFL、IOP和C/D及視野變化。IOP通過非接觸眼壓計對IOP進行測量，RNFL厚度采用光學相干斷層掃描儀器進行測定，視野采用Humphrey自動視野計進行測量。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0軟件進行t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 老年慢性閉角型青光眼患者采用單純抗青光眼藥物治療后IOP變化 所有患者治療前經(jīng)統(tǒng)一眼內(nèi)壓力檢測，IOP平均值為(23.35±2.06)mmHg，對患者進行隨訪發(fā)現(xiàn)，患者IOP控制良好，眼內(nèi)壓力平均值為(17.46±2.30)mmHg，未出現(xiàn)眼部脹痛，與治療前比較，經(jīng)藥物治療后患者IOP得到顯著改善(t=11.285 5，P=0.000 0)。

2.2 老年慢性閉角型青光眼患者藥物治療前后RNFL、視野和C/D變化比較 患者治療前后RNFL、C/D比值和視野比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1、2和3。

表1 老年慢性閉角型青光眼患者治療 前后RNFL比較

表2 老年慢性閉角型青光眼患者治療 前后C/D比較

表3 老年慢性閉角型青光眼患者治療前后 視野比值比較

3 討 論

老年慢性閉角型青光眼患者因其自身生理和心理特點所采取的臨床治療措施也不盡相同，結(jié)合相關(guān)文獻和本文研究發(fā)現(xiàn)以下幾個特點：①由于老年患者多并發(fā)其他慢性全身疾病，當閉角型青光眼發(fā)病時會由于某些嘔吐、頭痛等常見臨床癥狀而忽視青光眼的相關(guān)表現(xiàn)和臨床檢測，造成臨床誤診，如將青光眼誤診斷為急性胃腸炎、偏頭痛和心腦血管類疾病等，從而導(dǎo)致錯過急性青光眼的最佳治療窗，不利于患者臨床治療和預(yù)后〔4,5〕；②老年患者本身具有晶狀體渾濁以及視力減退，此外患病時除視力模糊和缺損之外，尚缺乏顯著的臨床自覺癥狀，一旦重視不夠或檢測不細致將其誤診為白內(nèi)障或者漏診也會導(dǎo)致治療時機延誤〔6〕；③老年患者多并發(fā)腦、心和腎臟等器官功能障礙性疾病，患者對手術(shù)治療耐受力較差，同時術(shù)后并發(fā)癥較多，使得手術(shù)治療無法在治療老年慢性閉角型青光眼中得到普遍使用〔7〕。④青光眼手術(shù)治療無法提高視力，少數(shù)患者會由于手術(shù)促進晶狀體渾濁進而導(dǎo)致視力降低，術(shù)后患者滿意度較差，無法滿足原有的心理需求而排斥手術(shù)治療。

老年慢性閉角型青光眼患者其眼壓會隨著房角粘連范圍的增多而逐步增加，治療該類疾病的常用方法為選取有效方式減少IOP，延緩或避免視神經(jīng)受到損傷〔8〕。美國眼科學會推薦治療老年慢性閉角型青光眼患者的一線治療方式為激光鄰近虹膜切除術(shù)(LPI)，同時指出雖然LPI技術(shù)對眼壓降低的有效性存在不同程度的質(zhì)疑，但有效者可獲得較為滿意的臨床效果，而且該方式具有簡單、微創(chuàng)、快速和術(shù)后并發(fā)癥少等特點；對于采取LPI治療后眼壓未能有效控制則應(yīng)采取局部降低IOP藥物，若局部使用降眼壓藥物無法獲得理想的效果時可考慮選取濾過性手術(shù)〔9〕,目前“LPI-藥物-手術(shù)”治療策略已經(jīng)得到廣大學者的認可〔10〕。然而對于老年慢性閉角型青光眼患者僅僅采取LPI治療可能會發(fā)生無臨床癥狀的高眼壓，所以術(shù)后需對患者進行定期隨訪以調(diào)整治療方案，其中少數(shù)患者可長期采取藥物治療。隨著新型抗青光眼藥物的不斷進步，LPI結(jié)合藥物治療也不斷被應(yīng)用于青光眼的治療〔11〕。

對于老年慢性閉角型青光眼患者不管是采取LPI還是選取小梁切除術(shù)均具有一定程度的術(shù)后并發(fā)癥，而且采取小梁切除術(shù)還會由于過度醫(yī)療對患者預(yù)后質(zhì)量產(chǎn)生嚴重影響，此外多數(shù)老年患者自身對手術(shù)具有較大的顧慮，而且多數(shù)老年患者并發(fā)心腦血管類疾病，這些特點均會導(dǎo)致臨床醫(yī)生不得已尋找一種更佳治療方式〔12〕。隨著生物醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，臨床治療效果更為明顯且并發(fā)癥較少的局部抗青光眼藥物得到廣泛使用，這使得個體化藥物治療變得更加普及〔13,14〕。

由于青光眼是一種病程時間較長且進展變化較慢的慢性疾病，往往需要長期持續(xù)治療，少數(shù)患者還需終生用藥，所以臨床治療依從性十分重要，所以對患者采取藥物治療的同時還以加強患者定期隨訪，隨訪過程中需對患者加強青光眼健康知識宣教，與患者進行交流和溝通，進而提高患者用藥依從性〔13，15〕。本研究結(jié)果表明，局部個體化給藥可顯著降低老年慢性閉角型青光眼患者IOP且能維持患者長久可用視力。雖然上述結(jié)果顯示采取單純個體化藥物治療效果較好且并發(fā)癥少，避免了手術(shù)治療對患者造成的傷害，但目前該治療方式適用人群范圍較為狹窄且本研究觀察例數(shù)也較少，暫時缺少效果更好且特異性較高的抗青光眼藥物，因此還需大數(shù)據(jù)多中心研究以及長時間的定期隨訪。

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〔2016-12-15修回〕

(編輯 郭 菁/滕欣航)

北京市通州區(qū)科委基金(KJ2015CX004-21)

關(guān)懷英(1982-)，女，住院醫(yī)師，主要從事青光眼研究。

R775

A

1005-9202(2017)05-1211-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.05.081