王 昕 胡 龍 王 雄 張 超 王文己

(蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院骨科，甘肅 蘭州 730000)

同期或分期全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡雙膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的療效

王 昕 胡 龍 王 雄 張 超 王文己

(蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院骨科，甘肅 蘭州 730000)

目的 探討同期或分期全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)治療高齡雙側(cè)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(KOA)的療效。方法 TKA手術(shù)治療的KOA高齡患者122例,根據(jù)患者接受的治療方案進(jìn)行分組，同次麻醉情況下進(jìn)行同期雙側(cè)TKA治療組(同期雙側(cè)組)55例，相同住院周期內(nèi)進(jìn)行分次雙側(cè)TKA治療組(分次雙側(cè)組)27例，不同住院周期條件進(jìn)行的分期雙側(cè)TKA治療組(分期雙側(cè)組)40例。對(duì)比各組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月對(duì)各組美國(guó)特種外科醫(yī)院(HSS)膝關(guān)節(jié)評(píng)分、西安大略和麥克馬斯特大學(xué)(WOMAC)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)進(jìn)行評(píng)定，記錄各組并發(fā)癥。結(jié)果 分次雙側(cè)組及分期雙側(cè)組的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間以及住院費(fèi)用均分別明顯大于同期雙側(cè)組，但輸血量以及術(shù)后引流量均明顯少于同期雙側(cè)組(均P<0.05)。各組患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月的關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)比(P>0.05)。分次雙側(cè)組及分期雙側(cè)組的并發(fā)癥總發(fā)生率，均明顯低于同期雙側(cè)組(P<0.05)。結(jié)論 分期或分次TKA治療高齡雙膝KOA患者的療效與同期TKA基本類似，但同期TKA術(shù)式通常并發(fā)癥發(fā)生率更高，值得臨床重視。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；雙膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)高發(fā)于老年人群。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)對(duì)KOA晚期患者疼痛以及關(guān)節(jié)功能等方面均起到理想的改善作用。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)均發(fā)生KOA的患者所占比例約為30%〔1〕，然而在對(duì)于該類晚期患者進(jìn)行TKA治療時(shí)，選擇同期亦或分期這一問(wèn)題，目前爭(zhēng)議較大。本文旨在探討同期或分期TKA治療高齡雙側(cè)KOA的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2010年8月至2015年8月收治并進(jìn)行TKA手術(shù)治療的KOA患者122例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)入選患者均通過(guò)CT確診患有雙側(cè)KOA，并同意接受雙側(cè)TKA類型手術(shù)治療；(2)施行分期雙側(cè)治療者兩次手術(shù)治療時(shí)間不得超過(guò)1年；(3)所有患者均選用相同品牌及型號(hào)的假體，并由相同醫(yī)師團(tuán)隊(duì)進(jìn)行手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者患有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；(2)確診膝關(guān)節(jié)存在感染；(3)需進(jìn)行假體翻修治療的患者；(4)合并嚴(yán)重其他疾病不適于進(jìn)行手術(shù)者。其中男16例，女106例；年齡為70～80〔平均(76.6±3.8)〕歲；根據(jù)患者接受的治療方案進(jìn)行分組，同次麻醉情況下進(jìn)行同期雙側(cè)TKA治療組(同期雙側(cè)組)55例。男9例，女46例；年齡70～78〔平均(75.3±4.1)〕歲。病程12 d～3個(gè)月，平均(34.99±2.91)d。相同住院周期內(nèi)進(jìn)行分次雙側(cè)TKA治療組(分次雙側(cè)組)27例，以及不同住院周期條件進(jìn)行的分期雙側(cè)TKA治療組(分期雙側(cè)組)40例。其中分次雙側(cè)組男3例，女24例；年齡70～79〔平均(75.2±3.9)〕歲；病程10 d～3個(gè)月，平均(35.21±2.34)d；手術(shù)間隔時(shí)間6～12 d，平均(8.56±2.05)d；分期雙側(cè)組男4例，女36例，年齡72～80歲，平均(75.1±3.5)歲；病程13 d～3個(gè)月，平均(35.08±2.59)d；手術(shù)間隔時(shí)間4～8個(gè)月，平均(6.47±2.13)個(gè)月。各組性別、年齡及病程資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。本次研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)。

1.2 方法 手術(shù)方法：實(shí)施全身麻醉，并于術(shù)前半小時(shí)進(jìn)行抗生素靜脈滴注，手術(shù)過(guò)程中需應(yīng)用止血帶，壓力為250～350 mmHg。在前正中位置行縱行切口，并在內(nèi)側(cè)髕旁進(jìn)行入路，將關(guān)節(jié)顯露出來(lái)。對(duì)髕骨上方囊滑膜以及髕骨下方脂肪墊及其半月板和前后兩側(cè)十字韌帶分別進(jìn)行徹底性切除，并將內(nèi)外兩側(cè)副韌帶和后關(guān)節(jié)囊等進(jìn)行松懈，進(jìn)而確保軟組織處于平衡狀態(tài)。對(duì)股骨踝進(jìn)行處理，并將膝外翻角加以矯正，其角度為6°，同時(shí)對(duì)脛骨平臺(tái)進(jìn)行妥善處理，確保膝可以達(dá)到完全伸直狀態(tài)，并保證關(guān)節(jié)穩(wěn)定。根據(jù)患者身體情況選擇最佳效果關(guān)節(jié)假體，并通過(guò)骨水泥完成固定操作。留置引流管后完成縫合操作，并給予加壓包扎。需注意對(duì)于同期雙側(cè)TKA治療組患者，需先對(duì)一側(cè)進(jìn)行消毒鋪單，對(duì)其進(jìn)行TKA手術(shù)，完成后再對(duì)另一側(cè)實(shí)施消毒等操作，止血帶充氣后再對(duì)該側(cè)進(jìn)行手術(shù)治療。

1.3 術(shù)后處理 患者術(shù)后患肢需抬高，給予抗生素治療2 d，并在術(shù)后給予低分子肝素鈣治療，以防出現(xiàn)下肢靜脈血栓?？祻?fù)訓(xùn)練：盡量鼓勵(lì)患者將患肢抬高，并且根據(jù)醫(yī)護(hù)人員講解對(duì)下肢肌肉進(jìn)行按摩，術(shù)后堅(jiān)持對(duì)股四頭肌進(jìn)行功能訓(xùn)練?；颊咝g(shù)后2 d即可通過(guò)拄雙拐等方式下地活動(dòng)，術(shù)后第12～15天即可進(jìn)行拆線并出院。出院后需借助雙拐行走2個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) 隨訪6個(gè)月，對(duì)比各組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，不同時(shí)期(術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月)的關(guān)節(jié)功能評(píng)分及各組并發(fā)癥，關(guān)節(jié)功能評(píng)分包括美國(guó)特種外科醫(yī)院(HSS)膝關(guān)節(jié)評(píng)分、西安大略和麥克馬斯特大學(xué)(WOMAC)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)〔2～4〕。其中HSS評(píng)分總分100分，≥85分為優(yōu)，分值越高表示膝關(guān)節(jié)功能越好。WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)分值為1～10，數(shù)值越低表示癥狀越好。此外，利用量角器測(cè)量患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，數(shù)值越高表示功能活動(dòng)越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)和方差分析。

2 結(jié) 果

2.1 三組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 分次雙側(cè)組及分期雙側(cè)組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用均明顯大于同期雙側(cè)組，但輸血量以及術(shù)后引流量均明顯少于同期雙側(cè)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。分期雙側(cè)組的手術(shù)時(shí)間、輸血量及術(shù)后引流量均明顯少于分次雙側(cè)組，但住院時(shí)間及住院費(fèi)用均明顯大于分次雙側(cè)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 各組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比±s)

與同期雙側(cè)組相比:1)P<0.05；與分次雙側(cè)組相比:2)P<0.05

2.2 三組不同時(shí)期關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 三組術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月的關(guān)節(jié)功能評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，三組術(shù)后6個(gè)月的HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分及關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯大于術(shù)前，WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)明顯低于術(shù)前(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 三組不同時(shí)期的關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較±s)

與術(shù)前相比:1)P<0.05

2.3 三組并發(fā)癥比較 分次雙側(cè)組及分期雙側(cè)組的并發(fā)癥總發(fā)生率分別為11.11%(切口感染1例，深靜脈血栓1例，假體周感染1例)，12.50%(切口感染2例，深靜脈血栓3例)，均明顯低于同期雙側(cè)組的30.91%(切口感染5例，深靜脈血栓4例，血腫4例，假體周感染3例，固定松動(dòng)1例)(χ2=3.849、4.410，均P<0.05)。

3 討 論

據(jù)臨床調(diào)查顯示〔5〕，60歲以上人群有超過(guò)80%者存在一定程度的KOA相關(guān)X線征象，且其中20%已出現(xiàn)疼痛以及活動(dòng)受限等癥狀。因此，KOA多見(jiàn)于老年患者，其臨床癥狀包括疼痛、腫脹以及畸形等，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)功能障礙現(xiàn)象。有學(xué)者指出〔6〕，目前KOA已經(jīng)成為臨床最為常見(jiàn)以及重要的一類關(guān)節(jié)疾病，同時(shí)其可能成為未來(lái)老年人群發(fā)生病殘的一項(xiàng)重要因素。對(duì)于該病治療，早期多采用保守治療方法，而經(jīng)保守治療無(wú)明顯效果的晚期患者，其多表現(xiàn)為行走受限以及疼痛難耐，臨床多選擇TKA來(lái)治療該病。而對(duì)于雙膝KOA患者，應(yīng)選擇同期TKA還是分期或分次TKA治療，尚無(wú)確切定論。

本研究提示同期雙側(cè)TKA手術(shù)在手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間、費(fèi)用方面具有一定的優(yōu)勢(shì)，而分次雙側(cè)組及分期雙側(cè)組輸血量以及術(shù)后引流量更少。同時(shí)分期雙側(cè)的輸血量及引流量最少。分析原因，筆者認(rèn)為可能與手術(shù)的操作情況不同有關(guān)。具體而言，同期手術(shù)可將術(shù)前麻醉以及消毒等操作一次性完成，在手術(shù)時(shí)間上獲得有效縮短〔7〕。同時(shí)，患者術(shù)后兩個(gè)創(chuàng)口可于同一周期內(nèi)獲得恢復(fù)，因此同期手術(shù)極大程度縮短了患者住院時(shí)間和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，其術(shù)后雙側(cè)膝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練等活動(dòng)也可以在同一訓(xùn)練周期內(nèi)完成。而對(duì)于分期手術(shù)患者來(lái)講，即使患者計(jì)劃在同一住院期間完成兩次手術(shù)，其整體住院時(shí)間以及康復(fù)時(shí)間均受到一定程度延長(zhǎng)，且其住院相關(guān)各項(xiàng)費(fèi)用也更高〔8〕。本研究發(fā)現(xiàn)，同期TKA治療KOA，有助于縮短手術(shù)時(shí)間以及患者住院時(shí)間，同時(shí)在縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間以及節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用等方面也占有一定優(yōu)勢(shì)。另外各組療效基本一致，原因可能是各組患者均采用相同型號(hào)假體，且手術(shù)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)完全一致，患者術(shù)后所進(jìn)行的康復(fù)訓(xùn)練也基本相同。本研究提示同期雙側(cè)組患者的并發(fā)癥可能較多，原因可能是因?yàn)橥谑中g(shù)者術(shù)中出血量更大，其輸血量進(jìn)而加大，提升了患者患血源性傳染疾病以及過(guò)敏等風(fēng)險(xiǎn)〔9〕。同時(shí)，其還會(huì)增大患者術(shù)后發(fā)生感染的危險(xiǎn)，患者可能會(huì)因此而延遲出院。本研究也發(fā)現(xiàn)，同期患者易出現(xiàn)因創(chuàng)傷導(dǎo)致的應(yīng)激性凝血及造血系統(tǒng)紊亂。但對(duì)于分期患者來(lái)講，其進(jìn)行二次手術(shù)時(shí)，患者造血系統(tǒng)已恢復(fù)正常，所以整體出血量更小，從而輸血量也相應(yīng)減少〔10〕。所以分期或分次TKA治療KOA，患者術(shù)后血紅蛋白以及在引流量和輸血量等方面占有顯著優(yōu)勢(shì)。加之同期手術(shù)患者一次性獲得的創(chuàng)傷較大，術(shù)后身體較虛弱，伴有的低血紅素癥狀等易導(dǎo)致切口愈合較慢，并且易出現(xiàn)感染現(xiàn)象，因此，分期患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更大〔11〕。因此，分期或分次TKA治療KOA有助于降低患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥。

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〔2016-09-04修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

王文己(1964-)，男，博士，主任醫(yī)師，主要從事關(guān)節(jié)外科研究。

王 昕(1979-)，男，博士，副主任醫(yī)師，主要從事關(guān)節(jié)外科研究。

R6

A

1005-9202(2017)05-1201-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.05.076