王 巖 王培順 李淑琴 王昭昕 周 軍

(連云港市第一人民醫(yī)院甲乳外科，江蘇 連云港 222002)

納米碳混懸液示蹤技術(shù)在老年甲狀腺乳頭狀癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)中的應(yīng)用價值

王 巖 王培順 李淑琴 王昭昕 周 軍

(連云港市第一人民醫(yī)院甲乳外科，江蘇 連云港 222002)

目的 探討納米碳混懸液示蹤技術(shù)在老年甲狀腺乳頭狀癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)中的應(yīng)用價值。方法 甲狀腺乳頭狀癌患者76例按照隨機數(shù)字表法分為觀察組及對照組各38例；對照組直接行甲狀腺全切除術(shù)，患側(cè)和(或)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，觀察組在術(shù)前10 min注射納米碳混懸液，然后行甲狀腺全切除術(shù)，患側(cè)和(或)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)；對比兩組淋巴結(jié)清掃情況，手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后甲狀旁腺腺素(PTH)與血鈣水平。結(jié)果 觀察組中央淋巴結(jié)清掃數(shù)目、陽性淋巴結(jié)清掃數(shù)目以及淋巴結(jié)清掃總數(shù)均顯著高于對照組(P<0.05)；兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間對比均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)；觀察組PTH與血鈣水平均顯著高于對照組(P<0.05)。結(jié)論 納米碳混懸液示蹤技術(shù)應(yīng)用于老年甲狀腺乳頭狀癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)中可提高清掃效果，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率且有效調(diào)節(jié)PTH與血鈣水平。

納米碳；示蹤技術(shù)；甲狀腺乳頭狀癌；中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)

甲狀腺乳頭狀癌在早期常伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移〔1〕。研究發(fā)現(xiàn)，超過1/3的甲狀腺乳頭狀癌患者可能發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此大部分學者建議在早期進行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，以降低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危害〔2〕。然而由于頸部淋巴、神經(jīng)、血管走向復(fù)雜，同時甲狀腺還有毗鄰的甲狀旁腺，給手術(shù)操作帶來困難。而術(shù)前通過技術(shù)手段有效區(qū)分淋巴結(jié)可以降低手術(shù)損傷，最大限度地保護患者甲狀腺功能。納米碳懸濁液具有高度的淋巴結(jié)系統(tǒng)趨向性，可以實現(xiàn)區(qū)域引流淋巴結(jié)染色，理論上可以更好地對甲狀旁腺和淋巴結(jié)進行辨認，從而降低手術(shù)損傷，對于淋巴結(jié)清掃術(shù)的實施具有重要的意義〔3〕。本文旨在探討納米碳混懸液示蹤技術(shù)在老年甲狀腺乳頭狀癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)中的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年5月至2016年3月于我院接受治療的甲狀腺乳頭狀癌患者76例。納入標準：(1)所有患者均經(jīng)臨床病理以及增強CT等確診；(2)年齡≥65歲；(3)首次接受甲狀腺手術(shù)治療；(4)所有患者及其家屬均簽署知情同意書；(5)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。排除標準：(1)繼發(fā)性腫瘤或腫瘤病灶已發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移；(2)腫瘤浸潤級別較高，無法手術(shù)切除；(3)對納米碳過敏者。按隨機數(shù)字表法分為觀察組及對照組各38例；觀察組男17例，女21例，年齡66～82歲，平均(74.5±6.1)歲；腫瘤直徑2.1～3.1 cm，平均(2.6±0.2)cm；對照組男16例，女22例，年齡65～84歲，平均(74.7±6.2)歲；腫瘤直徑2.0～3.0 cm，平均(2.5±0.2)cm。兩組年齡、性別以及腫瘤直徑等基本資料對比無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 兩組患者均給予甲狀腺全切除術(shù)+患側(cè)或(和)對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。觀察組在術(shù)前10 min注射納米碳混懸液(生產(chǎn)公司：重慶萊美藥業(yè)股份有限公司，國藥準字：H20041829，規(guī)格：1 ml∶50 mg)，具體方法：顯露患者甲狀腺鄰近頸中線部位，采用1 ml針管抽取納米碳混懸液并綜合患者甲狀腺體積大小，分別選取患者病灶側(cè)甲狀腺上中下3點分別注入0.1～0.2 ml納米碳混懸液；注射過程中針管應(yīng)盡量在組織中前行一段距離且確認回抽無血后再進行推注，切忌誤入血管。推注速度盡量緩慢，拔出針頭時可采用紗布輕壓穿刺點，等待10 min左右當淋巴管與淋巴結(jié)被染黑時則可認為該黑色淋巴結(jié)為前哨淋巴結(jié)可將其標記送檢，待明確前哨淋巴結(jié)性質(zhì)后選取合理的手術(shù)方式。對照組按照常規(guī)直接進行甲狀腺全切除術(shù)+患側(cè)或(和)對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)中未加入納米碳。

1.3 觀察指標 對比兩組淋巴結(jié)清掃情況，手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間等手術(shù)指標情況，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后甲狀旁腺腺素(PTH)與血鈣水平。 PTH應(yīng)用酶聯(lián)免疫法測定，試劑盒購置武漢博士德有限公司，血鈣應(yīng)用日立7600全自動生化分析儀測定，血鈣水平<2.2 mmol/L診斷為低血鈣。

1.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS21.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 兩組淋巴結(jié)清掃情況對比 觀察組中央淋巴結(jié)清掃數(shù)目、陽性淋巴結(jié)清掃數(shù)目以及淋巴結(jié)清掃總數(shù)均顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組淋巴結(jié)清掃情況對比(枚，

2.2 兩組各項手術(shù)指標對比 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組各項手術(shù)指標

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比 觀察組術(shù)后并發(fā)嗆咳1例、手足麻木2例；對照組嗆咳2例、手足麻木8例、血腫2例；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率〔7.89%(3/38)〕顯著低于對照組〔34.21%(13/38)〕(χ2=7.917，P=0.000)。

2.4 兩組患者術(shù)后PTH與血鈣水平對比 觀察組PTH〔(17.2±10.3)pg/ml〕與血鈣水平〔(2.2±0.2)mmol/L〕顯著高于對照組〔(13.7±7.9)pg/ml、(1.8±0.1)mmol/L，t=2.101、10.425，P=0.038、0.000〕。

3 討 論

甲狀腺癌中最為常見的為乳頭狀癌，該類惡性腫瘤預(yù)后較好，惡化程度較輕，屬于惰性腫瘤的一種，主要多發(fā)于女性人群中〔4〕。但近年來有研究報道顯示，甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)病率正呈逐年上升趨勢，且在老年人群中的發(fā)病率也有顯著提升。目前，手術(shù)治療是甲狀腺乳頭狀癌的最有效治療方式，主要包括甲狀腺手術(shù)以及淋巴結(jié)清掃〔5〕。但由于甲狀腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有一定的規(guī)律可循，主要是先轉(zhuǎn)移至中央組，然后轉(zhuǎn)移到側(cè)方組〔6〕，因此，臨床治療中大多強調(diào)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的清除。有研究報道，對甲狀腺乳頭狀癌患者行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃有利于降低腫瘤復(fù)發(fā)率以及轉(zhuǎn)移率且能有效降低二次手術(shù)的風險〔7〕。由于甲狀腺解剖位置的特殊，部分甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)會出現(xiàn)損傷甲狀旁腺血供以及甲狀旁腺誤切等情況的發(fā)生，進一步導(dǎo)致患者預(yù)后效果較差，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

納米碳混懸液團粒直徑大約為150 nm，具有高度的淋巴系統(tǒng)趨向性，能夠達到示蹤淋巴結(jié)的目的，納米碳混懸液團?？梢院芎玫卮┻^毛細淋巴管而不進入血管，避免了其他組織的錯誤染色。納米碳混懸液作為一種示蹤劑近年來開始被應(yīng)用于臨床治療中，效果較為明顯。本研究結(jié)果與吳干勛等〔8，9〕的研究報道相似，說明了納米碳混懸液示蹤技術(shù)應(yīng)用于老年甲狀腺乳頭狀癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，可有效提高淋巴結(jié)清掃效果，其中主要原因是由于納米碳作為一種由納米級碳顆粒制成的混懸液，具有顆粒直徑較小的特點，具有高度的淋巴系統(tǒng)趨向性，于病灶周圍組織內(nèi)注射可導(dǎo)致惡性腫瘤引流的淋巴組織黑染，從而有效定位前哨淋巴結(jié)，有利于醫(yī)生進一步判斷腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移情況，制定有效的手術(shù)淋巴清掃范圍，避免了淋巴結(jié)遺漏以及過度清掃〔10〕。本研究表明納米碳混懸液示蹤技術(shù)可以通過降低甲狀旁腺損傷，避免對患者甲狀旁腺功能造成影響，提高患者血鈣水平，使患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低。筆者認為常規(guī)手術(shù)不利于術(shù)者辨識甲狀旁腺，從而易使患者甲狀旁腺被灼傷，甚至誤切；而納米碳混懸液注射后到達甲狀腺組織內(nèi)的炭團粒不會進入患者血管中并可快速地被巨噬細胞吞噬，從而進入淋巴系統(tǒng)中，隨后移行至引流淋巴結(jié)，從而使淋巴結(jié)黑染，術(shù)中甲狀腺旁出現(xiàn)“負顯影”，有利于術(shù)者較為清晰地分辨甲狀旁腺，避免了灼傷或誤切〔11，12〕。同時也正因為患者的甲狀旁腺素水平的增高，患者甲狀腺旁腺功能開始代償，提高了血鈣水平。

1 董 鴻，晏昱婧，沈文狀，等.兒童及青少年甲狀腺癌特點及頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險因素探討〔J〕.現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2015；15(18)：3544-7.

2 Anuradha C，Manipadam MT，Asha HS，etal.Can new ultrasound signs help in identifying follicular variant of papillary carcinoma of thyroid?A pilot study〔J〕.Ultrasound Int Open，2016；2(2)：E47-53.

3 初海迪，姜立新，鄭海濤，等.納米碳在甲狀腺乳頭狀癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃中的對照研究〔J〕.中華普外科手術(shù)學雜志(電子版)，2015；9(5)：57-9.

4 Suman P，Wang CH，Moo-Young TA，etal.Timing of adjuvant radioactive iodine therapy does not affect overall survival in low-and intermediate-risk papillary thyroid carcinoma〔J〕.Am Surg，2016；82(9)：807-14.

5 林信斌，張 立，蔡玲富，等.染色淋巴結(jié)示蹤劑在甲狀腺癌手術(shù)中的應(yīng)用選擇分析〔J〕.浙江臨床醫(yī)學，2016；18(5)：847-9.

6 江國斌，方紅燕，蔡建明，等.納米碳混懸液示蹤前哨淋巴結(jié)在甲狀腺乳頭狀癌中的應(yīng)用〔J〕.中國癌癥雜志，2010；20(12)：938-40.

7 陳樹環(huán)，吳志宇.淋巴示蹤劑在中央?yún)^(qū)淋巴清掃手術(shù)和甲狀腺全切術(shù)的應(yīng)用效果〔J〕.中國普通外科雜志，2015；24(5)：760-3.

8 吳干勛，蔡 麗，胡俊蘭，等.納米碳在甲狀腺癌行甲狀腺全切加雙側(cè)中央?yún)^(qū)清掃中的作用〔J〕.中華醫(yī)學雜志，2015；95(12)：912-6.

9 蔡輝華，安 勇，薛 衛(wèi)，等.納米碳負顯影在甲狀腺乳頭狀癌根治性手術(shù)應(yīng)用中的療效分析〔J〕.中國癌癥雜志，2016；26(7)：635-40.

10 Caliskan M，Park JH，Jeong JS，etal.Role of prophylactic ipsilateral central compartment lymph node dissection in papillary thyroid microcarcinoma〔J〕.Endocr J，2012；59(4)：305-11.

11 Gambardella C，Tartaglia E，Nunziata A，etal.Clinical significance of prophylactic central compartment neck dissection in the treatment of clinically node-negative papillary thyroid cancer patients〔J〕.World J Surg Oncol，2016；14(1)：247.

12 潘 燁，鄭 起，樊友本，等.聯(lián)合甲狀腺全切除和中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)治療甲狀腺乳頭狀癌安全性的meta分析〔J〕.中華普通外科雜志，2010；25(8)：631-4.

〔2016-09-01修回〕

(編輯 郭 菁/滕欣航)

王 巖(1980-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事甲狀腺外科、乳腺外科、乳腺癌綜合治療研究。

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A

1005-9202(2017)05-1166-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.05.058