唐小武 張林 區(qū)永康 鄭億慶 黃秋紅 陳玲 劉鵬

良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）是臨床上最常見的周圍性疾病，其特點為當頭部運動時經(jīng)過短暫潛伏期后出現(xiàn)眩暈，并伴有某個特定方向持續(xù)一段時間的眼震[1]。有報道稱大約5.1～52.1%的BPPV病例是水平半規(guī)管(horizontal semicircular canal benign paroxy smal positional vertigo，HC-BPPV)的患者[2～5]。為HC-BPPV病人做位置試驗時通常能觀察到變向性位置性眼震（direction-changing positional nystagmus，DCPN）。當變向性位置性眼震朝向在下面的那側(cè)耳朵（即向地性），可能機制是水平半規(guī)管內(nèi)的耳石顆粒是受重力影響轉(zhuǎn)移來的（向地性DCPN的發(fā)生機制符合“管石癥學說”理論）[6]，目前認為其發(fā)病機理為老化、血供、外力等因素所致耳石脫落并進入半規(guī)管引起的位置性眩暈。BPPV患者前庭功能是否受影響，目前仍存在爭議[7]。隨著對該病病理生理的認識，尤其是在半規(guī)管中發(fā)現(xiàn)飄動的耳石，為該病的管石癥理論提供了可靠的證據(jù)[8]。本文擬通過對原發(fā)性水平半規(guī)管管石BPPV患者在復位前后冷熱試驗結(jié)果的比較，探討患者前庭功能情況，為臨床診斷及治療提供參考。

1 資料及方法

1.1 研究對象

選取2014年8月～2015年3月我院51例確診為單側(cè)原發(fā)性HC-BPPV患者，均為管石癥。診斷方法：Roll-test（+）：R/L轉(zhuǎn)頭位出現(xiàn)水平向地性眼震，伴有眩暈感；Dix-Hallpike test（-）。診斷依據(jù)：①患者處于激發(fā)頭位后，至眼震/眩暈出現(xiàn)有1～40 s潛伏期；②眼震與眩暈的潛伏期相同；③眼震與眩暈的強度波動，先重后輕，時間不超過60 s。經(jīng)實驗室、影像學檢查，排除非前庭性眩暈，前庭中樞性眩暈及其他前庭外周性眩暈疾病，以及頭部外傷、前庭神經(jīng)炎、梅尼埃病、突發(fā)性聾等繼發(fā)性BPPV；既往無中耳炎等耳科相關和心血管等全身系統(tǒng)疾病史。病程3～13周，平均（9.0±2.9)周，其中男性30例，平均年齡為(50.4±14.7)歲；女性21例，平均年齡為(47.9±7.8)歲。所有患者均因體位改變出現(xiàn)眩暈。

1.2 方法

1.2.1 采用美國system2000視頻眼震圖儀(video-nystagnography，VNG)對所有患者先在復位前行冷熱試驗。檢查前48小時，至少24小時禁止服用任何影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性或抑制性功能藥物，檢查鼓膜示完整，無穿孔、流水、流膿及分泌物，清除外耳道耵聹，聽力無異常。受試者取仰臥位，頭抬高30°，檢查水平半規(guī)管功能。注水方向?qū)释舛篮笊媳?，注水?00 ml，持續(xù)40 s，記錄眼震50 s，選取眼震高潮期10 s內(nèi)的波形，分析其平均最大慢相角速度（slow phase velocity，SPV）。在第90 s眼震高潮期內(nèi)囑受試者睜眼注視前方光標行固視抑制10 s，后再觀察10 s。灌水順序：右30℃，左30℃，右44℃，左44℃；時間間隔為上一次試驗眼震消失后5～8分鐘。檢查中要求全身放松，嚴格保持頭位不晃動，保持睜大雙眼直視前方做心算，300～3連續(xù)減法保持覺醒狀態(tài)。

1.2.2 冷熱試驗結(jié)束后，患者休息5～10 min，對患者采用美國360°電動復位儀行復位治療(每個療程復位治療2次)。一周后復查，行位置試驗，患者眩暈癥狀和眼震均消失，再用上述方法行冷熱試驗。

評定指標：半規(guī)管輕癱（canal paresis，CP）值。CP值以眼震的慢相角速度（SPV）來計算。CP值是指左、右側(cè)半規(guī)管對冷熱灌注的總反應之差與雙側(cè)冷熱灌注反應之和的百分比，計算公式為：CP=[(RW+RC)—（LW+LC）]/(RW+RC+LW+LC)×100%。RC：右冷眼震極盛期10 s的SPV值，RW：右熱眼震極盛期10 s的SPV值，LC：左冷眼震極盛期10 s的SPV值，LW：左熱眼震極盛期10s的SPV值。正常CP值范圍：0～25%；CP≥25%為異常，考慮該側(cè)半規(guī)管輕癱。

1.2.3 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 18.0軟件對患者復位前后冷熱試驗的結(jié)果比較采用X2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

1.2.4 患者知情同意，自愿參加。本研究通過中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院倫理委員會批準。

2 結(jié)果

隨訪患者中有36例在復位前冷熱試驗顯示半規(guī)管輕癱，15例在復位前冷熱試驗顯示未見半規(guī)管輕癱，復位后一周，復查位置性試驗，患者眩暈癥狀和眼震均消失，再用上面相同的方法行冷熱試驗，51例患者冷熱試驗顯示未見半規(guī)管輕癱，兩者差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），見表1。51例患者中有36例患者在復位前冷熱試驗顯示半規(guī)管輕癱，其中有30例患者冷熱試驗顯示健側(cè)半規(guī)管輕癱，6例患者患側(cè)半規(guī)管輕癱；21例患者冷熱試驗顯示健側(cè)未見半規(guī)管輕癱，45例患者冷熱試驗顯示患側(cè)未見半規(guī)管輕癱，健側(cè)CP發(fā)生率高于患側(cè)，兩者差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 HC-BPPV復位前后CP發(fā)生率比較（n=51）

表2 HC-BPPV復位前患側(cè)與健側(cè)CP發(fā)生率比較（n=51）

3 討論

目前BPPV被認為是橢圓囊上的耳石因某些原因而脫落到半規(guī)管內(nèi)引起眩暈的典型臨床癥狀。BPPV發(fā)病機制由Schuknecht[7，8]提出的“嵴頂結(jié)石學說”及Hall[9]提出“半規(guī)管結(jié)石學說”，脫落的耳石或粘附于半規(guī)管的壺腹嵴上，由于耳石的比重是內(nèi)淋巴液比重的兩倍，這些結(jié)石顆粒增加了嵴頂?shù)谋戎?，使嵴頂與內(nèi)淋巴液間的比重差發(fā)生變化，增加了壺腹嵴對重力及直線加速度的敏感性而誘發(fā)位置性眩暈；或進入半規(guī)管，聚集成團，在移動時產(chǎn)生有效的流體效應而促使壺腹帽發(fā)生偏移誘發(fā)位置性眩暈。

冷熱試驗是前庭功能評估項目中最重要的試驗之一，由于解剖因素，該試驗主要檢測水平半規(guī)管功能［10］，內(nèi)淋巴液密度是影響冷熱試驗眼震的因素。它是通過外耳道接受冷或熱刺激后，溫度的改變經(jīng)鼓膜、鼓室及骨壁影響到水平半規(guī)管，內(nèi)淋巴液因熱脹冷縮而改變比重，造成內(nèi)淋巴液“熱升冷降”的對流現(xiàn)象，終頂隨之發(fā)生偏斜而刺激壺腹嵴發(fā)生眼震，通過測定眼震產(chǎn)生的潛伏期、強度、方向及持續(xù)時間，計算半規(guī)管輕癱（CP）值、優(yōu)勢偏向（directional preponderance，DP）值等來分別判斷雙耳水平半規(guī)管的功能狀態(tài)。因此本文在此基礎上探討B(tài)PPV患者的前庭功能。

3.1 本研究對51例確診為HC-BPPV患者進行復位前雙耳交替冷熱試驗測試，結(jié)果發(fā)現(xiàn)70%（36/51）的患者在復位前出現(xiàn)半規(guī)管輕癱（CP），而復位一周后復查，行變位試驗，患者眩暈癥狀和眼震均消失，再行雙耳交替冷熱試驗測試時發(fā)現(xiàn)51例患者雙側(cè)前庭功能大致對稱。研究結(jié)果表明耳石在水平半規(guī)管的存在影響淋巴液的流動，從而影響前庭系統(tǒng)的功能。

3.2 本研究HC-BPPV患者進行復位前雙耳交替冷熱試驗的測試時發(fā)現(xiàn)健側(cè)有30例（58.8%）出現(xiàn)半規(guī)管輕癱，患者的患側(cè)前庭功能興奮性高于健側(cè)，進行復位治療成功后再次進行雙耳變溫試驗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)復位前發(fā)現(xiàn)的30例患側(cè)出現(xiàn)興奮性高于健側(cè)的水平半規(guī)管型BPPV患者，在復位后患側(cè)和健側(cè)的前庭興奮性對稱，無明顯的單側(cè)減弱。由此推測雖然脫落的耳石增加了內(nèi)淋巴液的密度，但在進行雙溫試驗時，冷熱刺激持續(xù)驅(qū)趕淋巴液的流動，當淋巴液流動達到最大值時，耳石的流動加速度也達到最大，由于耳石的質(zhì)量高于內(nèi)淋巴液，因此其慣性亦高于淋巴液，患側(cè)淋巴液的流動速度及持續(xù)時間較健側(cè)長，耳石慣性流動加大對壺腹嵴的刺激，而導致前庭眼反射幅度增加。同時本結(jié)果中患側(cè)有6例（11.8%）出現(xiàn)半規(guī)管輕癱，這可能和前庭中樞代償、患者的病程長短有關，患者前庭受到病理性刺激，而通過中樞抑制使雙側(cè)半規(guī)管功能均有所下降，但以患側(cè)受到抑制更為明顯。在疾病早期，原發(fā)性BPPV患者病變部位局限于橢圓囊和球囊，隨著病程的增加，病變部位逐漸累及水平半規(guī)管及內(nèi)耳其他部位，導致患側(cè)也出現(xiàn)CP［11］。

因此，水平半規(guī)管管型BPPV患者的前庭功能由于耳石的影響存在暫時的、可逆性的改變，當耳石復位回前庭后，雙耳交替變溫試驗顯示的前庭功能尚能回到正常水平。

[1]林韻琪.特發(fā)性良性陣發(fā)性位置性眩暈患者溫度試驗的臨床分析[D].福建：福建醫(yī)科大學，2011.5-18.

[2]Honrubia V，Baloh RW，Harris MR，et al.Paroxysmal positional vertigo syndrome[J].AmOto，1999，20：465－470.

[3]Cakir BO，Ercan I，Cakir ZA，et al.What is the true incidence of horizontal semicircular canal benign paroxysmal positional vertigo？[J]Otolaryngol Head Neck Surg，2006，134：451－454.

[4]Moon SY，Kim JS，Kim BK，et al.Clinical characteristics of benign paroxysmal positional vertigo in Korea：a multicenter study[J].Korean Med Sci，2006，21：539－543.

[5]Kim CH，Kim MB，Ban JH.Persistent geotropic directionchanging positional nystagmus with a null plane：the light cupula[J].Laryngoscope，2014，124：15－19.

[6]Jung Eun Shin，Kyung-Hwa Jeong，Sung Hwan Ahn，et al. Change of nystagmus direction during a head-roll test in lateral semicircular canal cupulolithiasis[J].Auris Nasus Larynx Larynx，2016，44：227-231.

[7]時美娟，孟晴，呂哲，等.良性陣發(fā)性位置性眩暈發(fā)病率及發(fā)病機制新進展[J].中華耳科學雜志，2016，14，521-525.

[8]馬鑫，張翔，靜媛媛，等.特發(fā)性良性陣發(fā)性位置性眩暈患者雙溫試驗的分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，23：439-442.

[9]SF Hall，RR Ruby，JA Mcclure.The mechanics of benign paroxysmal vertigo[J].Otolaryngology，1979，8：151-158.

[10]Wetmore SJ.Extended caloric test［sJ］.Ear hearing，2007，7：186-190.

[11]李代波，戴晴晴，尹蓉，等.原發(fā)性良性陣發(fā)性位置性眩暈患者雙溫試驗及純音測聽分析［J］.華西醫(yī)學，2011，26：726-728.