楊 榮，夏月琴△,劉 宏，金 成，周小寧，王 燕

(1.鹽城市腫瘤醫(yī)院，江蘇鹽城 224003；2.南通大學(xué)第四附屬醫(yī)院，江蘇鹽城 224003；3.江蘇醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院，江蘇鹽城 224005)

·經(jīng)驗(yàn)交流· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.28.029

化療序貫經(jīng)皮肺穿刺微波消融術(shù)治療周?chē)头伟┑呐R床觀察*

楊 榮1，夏月琴1△,劉 宏1，金 成1，周小寧2，王 燕3

(1.鹽城市腫瘤醫(yī)院，江蘇鹽城 224003；2.南通大學(xué)第四附屬醫(yī)院，江蘇鹽城 224003；3.江蘇醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院，江蘇鹽城 224005)

目的探討化療序貫經(jīng)皮肺穿刺微波消融術(shù)治療周?chē)头伟┑寞熜А踩院筒涣挤磻?yīng)，延長(zhǎng)不能(愿)手術(shù)的Ⅳ期之前肺癌患者的生存。方法對(duì)罹患各種基礎(chǔ)疾病難以耐受手術(shù)的肺癌患者，以及因恐懼、高齡或心肺功能障礙等拒絕手術(shù)的Ⅰ～Ⅲ期肺癌患者，根據(jù)腫瘤組織學(xué)類型選用吉西他濱(鱗癌)或多西他賽(腺癌)為主方案化療。在至少2個(gè)周期的化療結(jié)束后實(shí)施經(jīng)皮肺穿刺微波消融治療術(shù)。結(jié)果21例患者均可評(píng)價(jià)療效?；熀鬅o(wú)CR病例，有PR 5例(23.81%)，SD 2例(9.52%)。微波消融術(shù)局部評(píng)價(jià)：完全消融15例，不完全消融6例。按壽命表法1、2、3年生存率分別為71.42%、61.90%、47.61%。絕大多數(shù)不良反應(yīng)輕而可控。結(jié)論化療序貫經(jīng)皮肺穿刺微波消融術(shù)治療周?chē)头伟┰诩膊】刂坡屎脱娱L(zhǎng)患者的生存期方面和手術(shù)相當(dāng)。

周?chē)头伟凰幬?；微波消融術(shù)；序貫；經(jīng)皮肺穿刺術(shù)

近年來(lái)，在全球范圍內(nèi)肺癌的發(fā)病率和病死率呈逐年迅速上升的趨勢(shì)，每年有1 600 000人死于肺癌[1]，有研究報(bào)道在中國(guó)2015年大約有733 300新發(fā)肺癌病例，其中男性509 300例，居男性癌癥發(fā)病率第一位，女性224 000例，居女性癌癥發(fā)病率第二位；導(dǎo)致死亡共610 200例[2]。因此關(guān)注肺癌患者的治療極其必要?；瘜W(xué)治療是肺癌的核心治療方法之一，而目前肺癌化療的效果幾乎達(dá)到了平臺(tái)期，提升空間有限。外科手術(shù)切除腫瘤被公認(rèn)為最為有效的唯一可根治肺癌的方法。但不少患者早期癥狀隱匿，就診時(shí)已是晚期。因此，在有效化療的基礎(chǔ)上聯(lián)合其他局部治療手段提高治療效果值得期待。2011年9月以來(lái)鹽城市腫瘤醫(yī)院在規(guī)范化療的基礎(chǔ)上，序貫經(jīng)皮肺穿刺微波消融治療不能耐受或拒絕手術(shù)的周?chē)头伟?1例，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2011年11月至2016年2月該院的周?chē)头伟┗颊?1例，其中男12例，女9例，年齡49～82歲(中位年齡66歲)。所有患者均經(jīng)CT引導(dǎo)下穿刺或支氣管鏡活檢病理檢查后確診，其中腺癌16例，鱗癌5例。治療前臨床分期(參照AJCC第7版分期)：Ⅰ期2例(含放療未控1例)，Ⅱ期17例，Ⅲ期2例(含放療后局部復(fù)發(fā)1例)，無(wú)Ⅳ期病例。CT共檢測(cè)出23個(gè)肺內(nèi)病灶，病灶直徑1.2～7.4 cm(平均3.6 cm)。在21例患者中，2例有慢性活動(dòng)性乙型肝炎病史，3例有其他惡性腫瘤病史，其余16例因高齡、恐懼或不同程度心肺功能障礙疾病史而拒絕手術(shù)。治療前簽署特殊治療知情同意書(shū)。所有病例Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分(KPS評(píng)分)不低于70分，預(yù)計(jì)生存期大于3個(gè)月，無(wú)出凝血功能障礙，無(wú)顯著的心、肝、腎功能異常,無(wú)明顯心電圖異常。

1.2治療方法

1.2.1化療方案 根據(jù)腫瘤組織學(xué)類型選用吉西他濱聯(lián)合順鉑治療鱗癌，多西他賽聯(lián)合順鉑方案化療或多西他賽單藥(75歲以上)治療腺癌，具體為吉西他濱：1 000 mg/m2，d(day，下同)1，d 8；順鉑：每周期總量75 mg/m2，分割成3～4 d(d 2～5)；多西他賽：35 mg/m2，d 1，d 8。21～28 d為1個(gè)周期，共化療2～5個(gè)周期，平均3.5個(gè)周期?；熐俺Ｒ?guī)止吐護(hù)胃治療，化療后積極處理相應(yīng)的并發(fā)癥。所有病例均未出現(xiàn)不能耐受的不良反應(yīng)。每?jī)蓚€(gè)化療周期結(jié)束后復(fù)查CT評(píng)價(jià)療效。

1.2.2經(jīng)皮肺穿刺微波消融治療術(shù) 微波消融治療術(shù)在至少兩個(gè)化療周期結(jié)束后、化療的血液學(xué)毒性控制至正常范圍后實(shí)施，或在證實(shí)無(wú)確切放療獲益后進(jìn)行。操作步驟如下。(1)治療儀器，南京億高微波系統(tǒng)工程有限公司、南京億高醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的ECO-100C型微波治療儀，產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)：YZB/國(guó)3388-2011“微波治療儀”，注冊(cè)證號(hào)：國(guó)食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2013第3250662號(hào)，微波頻率(2 450±20)MHz，輸出功率0～150 W連續(xù)可調(diào)，另有配套的10 cm或15 cm兩種型號(hào)的微波消融針。美國(guó)GE公司生產(chǎn)的Rrightsoeed16螺旋CT機(jī)。(2)術(shù)前準(zhǔn)備，常規(guī)CT掃描評(píng)價(jià)腫瘤大小、位置、數(shù)目。制定治療計(jì)劃，①確定病灶的位置、大小、形態(tài)、與鄰近器官的關(guān)系。②穿刺點(diǎn)的體表定位。③最佳入徑指從穿刺點(diǎn)到達(dá)病灶的穿刺通道，此距離稱為“靶皮距”。通道要滿足穿刺點(diǎn)到達(dá)病灶時(shí)通過(guò)少量肺組織以避免支氣管胸膜瘺的產(chǎn)生，且靶皮距大于2 cm，病灶與鄰近器官清晰可辨，能穿刺到病灶的最大截面，無(wú)骨骼阻擋，無(wú)大血管和氣管或其他重要組織。盡量選擇平行于肺紋理、血管的進(jìn)針?lè)较颉＂苓x擇合適的微波針、合理布局穿刺的進(jìn)針點(diǎn)(瘤體小于或等于3.5 cm用單針消融，瘤體為3.5～5.0 cm用2針消融；瘤體大于5.0 cm用多針消融)，消融范圍盡量覆蓋全部瘤體，預(yù)設(shè)定消融功率和消融時(shí)長(zhǎng)。術(shù)前禁食2～4 h，術(shù)前30 min安定5 mg和(或)嗎啡10 mg。(3)治療方法，根據(jù)腫瘤部位決定患者取仰臥位或側(cè)臥位甚至俯臥位。采用2%利多卡因局部逐層麻醉至腫瘤部位。麻醉滿意后，用手術(shù)刀片在穿刺點(diǎn)處破皮，將消融微波針按照術(shù)前計(jì)劃的最佳入徑逐層穿刺，穿刺深度為術(shù)前計(jì)劃的“靶皮距”，然后CT掃描觀察微波針的先端是否到達(dá)預(yù)定的病灶部位。如果到達(dá)預(yù)定位置即可進(jìn)行消融治療。接通冷循環(huán)管道及循環(huán)泵，電纜線連接消融微波針與微波消融機(jī)，按照預(yù)定消融功率和消融時(shí)間(消融輸出功率一般選擇60～80 W，消融時(shí)間根據(jù)瘤體大小設(shè)定為6～15 min)，開(kāi)啟微波進(jìn)行消融。治療結(jié)束后即刻CT掃描消融效果，決定是否需要補(bǔ)充治療，然后囑患者屏氣，緩慢拔出消融針，邊退針邊行針道消融以達(dá)到止血和防止腫瘤沿針道種植轉(zhuǎn)移的目的，然后關(guān)閉電源，局部消毒包扎。再次CT掃描，觀察是否有氣胸、出血等情況。如果患者血壓、心率及血氧飽和度正常，無(wú)咯血、氣促、胸悶、呼吸困難及其他癥狀，可以返回病房。

1.2.3后續(xù)治療 在隨訪過(guò)程中出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移者給予雙磷酸鹽藥物和局部骨轉(zhuǎn)移灶放療；對(duì)于顱內(nèi)轉(zhuǎn)移者給予全顱放療及局部顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶適形補(bǔ)量放療；對(duì)于胸腔積液者常規(guī)置管引流，腔內(nèi)注射IL-2或香菇多糖(不用化療藥物)；對(duì)于消融后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的腺癌患者、經(jīng)濟(jì)狀況可以承受靶向治療的優(yōu)勢(shì)人群給予TKI口服。

1.3療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 化療按參照RECIST實(shí)體瘤療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[3]：完全緩解(CR)，部分緩解(PR)，穩(wěn)定(SD)和進(jìn)展(PD)。毒性反應(yīng)按WHO抗癌藥物毒性反應(yīng)分為0～Ⅳ度標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)。微波消融術(shù)參照“熱消融治療原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肺部腫瘤的專家共識(shí)(2014年版)[4]”標(biāo)準(zhǔn)判定局部及臨床療效。局部療效評(píng)估以消融后1個(gè)月時(shí)的病灶為基線判斷療效。(1)完全消融(出現(xiàn)下列表現(xiàn)任何1項(xiàng))：病灶消失；完全形成空洞；病灶纖維化；可為疤痕；實(shí)性結(jié)節(jié)縮小或無(wú)變化，但CT掃描無(wú)造影劑強(qiáng)化征象。(2)不完全消融(出現(xiàn)下列表現(xiàn)任何1項(xiàng))：空洞形成不全，有部分實(shí)性或液性成分，且CT掃描有造影劑強(qiáng)化；部分纖維化，病灶部分纖維化仍存有部分實(shí)性成分，且實(shí)性部分CT掃描有造影劑強(qiáng)化；實(shí)性結(jié)節(jié)大小無(wú)變化或增大，且伴CT掃描造影劑有強(qiáng)化征象。臨床療效評(píng)估定期隨訪，消融后3個(gè)月，以后每3個(gè)月復(fù)查1次強(qiáng)化CT，1年后每6個(gè)月復(fù)查1次強(qiáng)化CT，共復(fù)查2～3年。觀察患者生存質(zhì)量的改善情況，隨訪患者生存時(shí)間，并將其作為最重要的臨床療效指標(biāo)，記錄患者1、2、3、5年的生存情況。

1.4隨訪 消融治療結(jié)束后前3個(gè)月，每個(gè)月復(fù)查CT評(píng)價(jià)療效，其后每3個(gè)月隨訪1次，對(duì)死亡患者登記死亡原因，分別計(jì)算1、2、3年生存率。

2 結(jié) 果

2.1療效 21例患者均可評(píng)價(jià)療效?；熤芷跀?shù)分別為：兩個(gè)周期4例，3個(gè)周期5例，4個(gè)周期10例，5個(gè)周期2例?；熀鬅o(wú)CR病例，有PR 5例(23.81%)，SD 2例(9.52%)，分別各有1例PR、SD接受了局部放療，結(jié)果PR、SD病例半年后局部復(fù)發(fā)增大。微波消融治療的局部評(píng)價(jià)：完全消融15例，不完全消融6例。

2.2生存率 生存率隨訪結(jié)果：21例患者中無(wú)失訪病例。隨訪時(shí)間為7個(gè)月至63個(gè)月，結(jié)果如下：生存時(shí)間少于1年者3例，超過(guò)1年未達(dá)2年者15例，超過(guò)2年未達(dá)3年者13例，超過(guò)3年仍在隨訪中13例，按壽命表法計(jì)算得到的1、2、3年生存率分別為71.42%、61.90%、47.61%。

2.3不良反應(yīng)和并發(fā)癥

2.3.1血液毒性及其他相關(guān)毒性 以化療后WBC、PLT下降為主，發(fā)生率為52.38%(11/21)，其中Ⅰ～Ⅱ度者7例，Ⅲ度者3例，Ⅳ度者1例，經(jīng)升白治療恢復(fù)正常，另外化療相關(guān)的胃腸道反應(yīng)多為0～Ⅰ度，無(wú)顯著周?chē)窠?jīng)毒性，多西他賽組化療脫發(fā)較顯著，吉西他濱組根據(jù)藥品批次不同，皮膚瘙癢程度也不完全一致，只有極少數(shù)需要抗過(guò)敏止癢治療。

2.3.2并發(fā)癥 21例患者共做26例次消融手術(shù)。(1)消融后綜合征：主要癥狀為發(fā)熱(不超過(guò)38.5℃)、乏力、全身不適等。本組26例次患者有6例次(23.08%，6/26)發(fā)生消融后綜合癥，一般3～5 d自行恢復(fù)；(2)5例次(19.23%，5/26)出現(xiàn)了氣胸，有2例次(7.69%，2/26)進(jìn)行了胸腔閉式引流，均在5 d內(nèi)氣體排盡，移除引流設(shè)施，患肺完全復(fù)張；(3)疼痛，8例次(30.77%，8/26)出現(xiàn)輕度疼痛，未做特殊處理3天左右基本消失；(4)2例次(7.69%，2/26)出現(xiàn)了中量以下的胸腔積液，介于洗肉水色和草黃色之間，每次抽液量約450 mL，分別經(jīng)1次和3次胸腔穿刺抽液后消失；(5)1例次(3.8%，1/26)出現(xiàn)了輕度咯血，7 d內(nèi)自行消失；(6)1例(3.8%，1/26)在消融后2.5個(gè)月因咳嗽、濃痰復(fù)診，CT提示病灶處液化、包裹性液氣胸，痰液培養(yǎng)為肺炎雙球菌，經(jīng)閉式引流管引流及病灶內(nèi)抗生素沖洗治聯(lián)合靜脈抗炎治療，感染得到有效控制，后繼發(fā)支氣管胸膜瘺，因治療經(jīng)費(fèi)緊張胸膜瘺未愈合出院回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院姑息治療，3.5個(gè)月后死亡。所有病例均未出現(xiàn)針道種植現(xiàn)象。

3 討 論

化療是利用化學(xué)藥物殺死腫瘤細(xì)胞，抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)繁殖和促進(jìn)腫瘤細(xì)胞分化的一種治療方式，對(duì)原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移灶和亞臨床轉(zhuǎn)移灶均有治療作用。自出現(xiàn)3代化療藥物(如：紫杉類、吉西他濱等)以來(lái)肺癌的治療療效有了一定的提高，有效率可達(dá)20%～35%，1、2年的生存率分別可達(dá)30%～38%和11%～15%[5-6]，但療效仍不能令人滿意，需要探討新的可與化療聯(lián)合的治療方法?；熅哂惺中g(shù)、放療等局部治療手段不具備的優(yōu)勢(shì)，能夠在全身范圍內(nèi)對(duì)腫瘤細(xì)胞進(jìn)行殺傷。經(jīng)有效化療，肺部腫瘤體積縮小，可減輕局部治療的負(fù)荷、為局部完全消融創(chuàng)造有利條件。但是化療對(duì)腫瘤的作用符合一級(jí)動(dòng)力學(xué)殺傷規(guī)律，殘存腫瘤細(xì)胞會(huì)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，因此化療序貫微波消融治療在理論上具備可行性和必要性[7]。微波消融治療腫瘤的原理為[8-9]：在影像技術(shù)引導(dǎo)下，將微波針經(jīng)皮膚穿刺進(jìn)入腫瘤內(nèi)，腫瘤中的極性分子(碳水化合物、蛋白質(zhì)等)和帶電粒子(鉀、鈉、氯離子)在微波場(chǎng)作用下可出現(xiàn)激烈的轉(zhuǎn)動(dòng)和振動(dòng)而產(chǎn)生熱效應(yīng)，熱效應(yīng)可使腫瘤組織在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到70～160 ℃的溫度，導(dǎo)致腫瘤組織發(fā)生凝固性壞死，起到治療腫瘤的目的。一旦經(jīng)歷有效化療后，擬消融區(qū)域的亞臨床病灶因其相對(duì)豐富的血液循環(huán)，化療藥物滲透性優(yōu)于腫瘤中心區(qū)，從而獲得優(yōu)于中心區(qū)的療效，使得擬消融靶區(qū)的腫瘤體積縮小，這樣就為根治性微波消融治療創(chuàng)造了有利條件。同時(shí)微波消融還可以明顯增強(qiáng)機(jī)體的抗腫瘤免疫作用[10]，這可以彌補(bǔ)化療藥物對(duì)機(jī)體的免疫抑制。

自2000年首次報(bào)道肺癌局部熱消融術(shù)以來(lái)，每年治療患者的例數(shù)迅猛增加，到2010年肺部腫瘤進(jìn)行熱消融治療的例數(shù)超過(guò)了150 000例[11]。而化療序貫經(jīng)皮肺穿刺肺部腫瘤微波消融治療肺部腫瘤的報(bào)道較少，因此筆者展開(kāi)了該項(xiàng)研究。本組有2例患者化療前病灶大于4.0 cm，化療后分別縮小到1.8 cm和3.0 cm，接受了完全性微波消融，存活已達(dá)3年余，現(xiàn)仍在隨訪中。對(duì)無(wú)手術(shù)指征、放療敏感性較低的肺癌患者，局部微波消融治療的優(yōu)勢(shì)是顯而易見(jiàn)的，可以顯著延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。本組尚有1例患者因肺功能較差，就診初期即恐懼并完全拒絕手術(shù)和放射治療，接受了4個(gè)周期化療序貫微波消融術(shù)后肺部病灶得到滿意控制，隨訪至37個(gè)月時(shí)因右側(cè)偏癱，MRI提示腦轉(zhuǎn)移瘤，予?？颂婺岚邢蛑委熀蟛叫凶匀纾尾坎≡钊钥刂屏己?，至今生存已經(jīng)62個(gè)月。因此可見(jiàn)，較好地控制肺部原發(fā)灶有利于患者的長(zhǎng)期生存，而微波消融術(shù)是控制原發(fā)灶的有效途徑。

本研究根據(jù)RECIST療效標(biāo)準(zhǔn)21例患者化療的有效率為23.81%，低于多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道，這可能和平均化療周期數(shù)偏少(僅為3.5個(gè))有關(guān)。本組病例基礎(chǔ)疾病罹患率偏高，其中有活動(dòng)性乙型肝炎病史及心梗病史各2例，這嚴(yán)重影響患方對(duì)化療、手術(shù)等的接受度，因而醫(yī)生會(huì)在兼顧患者療效及安全性后減少化療的周期數(shù)。另外，既往的惡性腫瘤病史讓患者心有余悸，醫(yī)生對(duì)多原發(fā)腫瘤患者的免疫功能狀態(tài)能否耐受更多周期的化療信心不足，都會(huì)使得化療的周期數(shù)減少，更罔談后續(xù)的維持化療。但在序貫微波消融治療后局部病灶控制率明顯提高至71.43%(15/21)，基本上接近可手術(shù)的療效水準(zhǔn)，且消融治療安全性好、起效快、不良反應(yīng)少、患者恢復(fù)快，對(duì)有基礎(chǔ)疾病的患者要求相對(duì)不高，治療費(fèi)用也較手術(shù)治療明顯減少。因此，目前局部消融治療已成為非手術(shù)切除肺癌治療的手段之一。本研究中出現(xiàn)1例鱗癌患者，因病灶較大直徑達(dá)7.4 cm，和胸膜粘連明顯，加之較顯著的胸廓畸形，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大而放棄切除治療，化療兩個(gè)周期后病灶縮小不滿意，評(píng)價(jià)SD，微波消融后2個(gè)月余出現(xiàn)了嚴(yán)重的不良反應(yīng)：支氣管胸膜瘺，雖經(jīng)積極處理仍未能控制病情，生存延長(zhǎng)不顯著，說(shuō)明腫瘤的大小直接影響患者的治療效果，尤其是病灶大于5 cm時(shí)，需要在治療前仔細(xì)、認(rèn)真地反復(fù)研究，并和影像科醫(yī)生共同探討，制定合理的治療計(jì)劃以改善病灶的消融結(jié)果。

總之，化療序貫經(jīng)皮肺穿刺微波消融術(shù)治療周?chē)头切〖?xì)胞肺癌具有協(xié)同作用，尤其對(duì)因種種原因不能耐受手術(shù)切除，拒絕手術(shù)切除和放射治療，放射治療不敏感的早中期患者，在疾病控制率和延長(zhǎng)患者生存期方面的優(yōu)勢(shì)不遜色于手術(shù)，且不良反應(yīng)較少，為這部分患者提供了可操作的有效治療手段，值得進(jìn)一步推廣研究。如果配合麻醉科室的指導(dǎo)減輕微波消融術(shù)引起的疼痛，患者的耐受性會(huì)更好，應(yīng)用會(huì)更廣。當(dāng)然今后工作中，繼續(xù)嚴(yán)密觀察病情變化、及時(shí)評(píng)估化療的近期療效及不良反應(yīng)，選擇化療的最佳獲益時(shí)機(jī)實(shí)施局部治療，探索出瘤體大小、治療時(shí)長(zhǎng)、治療功率相互匹配的合適參數(shù)增加完全消融概率，減少局部消融的復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率，加強(qiáng)隨訪，提供更多的可重復(fù)證據(jù)造福于更多的肺癌患者，是今后努力的方向。

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江蘇省教育廳基金資助項(xiàng)目(16KJB180031)。

楊榮(1983-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事腫瘤基礎(chǔ)與臨床研究?！?/p>

，E-mail：xyqhome2006@126.com。

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1671-8348(2017)28-3975-03

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2017-06-22)