張運(yùn)芝,宋亞蘭，何小鳳，黃雪飛 綜述，羅 玲 審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院感染病科 400010)

癌癥患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的研究進(jìn)展*

張運(yùn)芝,宋亞蘭，何小鳳，黃雪飛 綜述，羅 玲△審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院感染病科 400010)

癌癥；創(chuàng)傷后成長(zhǎng)；積極心理學(xué)

癌癥作為巨大的創(chuàng)傷性事件，不僅嚴(yán)重威脅人類生命，還會(huì)使23%～53%的受創(chuàng)傷者在疾病診斷、治療及復(fù)發(fā)等經(jīng)歷中產(chǎn)生心理健康問(wèn)題。近年來(lái)隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展和積極心理學(xué)研究的不斷深入，研究者們發(fā)現(xiàn)癌癥帶給患者負(fù)性情緒體驗(yàn)的同時(shí)，也會(huì)促使其表現(xiàn)出與成長(zhǎng)相關(guān)的積極變化：使患者能夠正確看待生命價(jià)值，更好地理解精神層面的事物，參與生活中各種美好的事情。這一現(xiàn)象由美國(guó)學(xué)者Tedeschi和Calhoun于1996年定義為創(chuàng)傷后成長(zhǎng)(posttraumatic growth，PTG)，與以往重視個(gè)體消極變化的缺陷導(dǎo)向模型不同，為臨床上如何恢復(fù)和提升癌癥患者的身心機(jī)能提供了研究的新視角。本文就癌癥患者PTG的概念、測(cè)評(píng)工具、測(cè)量水平、影響因素、干預(yù)措施等方面進(jìn)行綜述，探討我國(guó)心理護(hù)理領(lǐng)域在開展此類患者的PTG研究中存在的問(wèn)題，以期為癌癥患者PTG的研究提供方向，給癌癥患者提供人文關(guān)懷。

1 PTG的概念

PTG是指?jìng)€(gè)體在經(jīng)歷生活危機(jī)事件后所感知到的正性心理改變，強(qiáng)調(diào)個(gè)體自我恢復(fù)和自我更新的能力。研究表明，PTG的長(zhǎng)期存在可增強(qiáng)癌癥患者對(duì)消極情緒的耐受性，減少對(duì)生活的負(fù)性情感體驗(yàn)，重新建立對(duì)其生存有益的、基本的認(rèn)知結(jié)構(gòu)，從而促進(jìn)身心恢復(fù)、健康行為提升、生存質(zhì)量提高[1]。

2 癌癥患者PTG的評(píng)價(jià)工具

PTG的評(píng)價(jià)包括質(zhì)性和量性兩種研究方法。質(zhì)性研究通常以深度訪談的方式探討癌癥患者經(jīng)歷創(chuàng)傷后所體驗(yàn)到的積極改變，然后采用現(xiàn)象學(xué)研究法分析被訪談?wù)叩幕卮穑釤挸霾煌某砷L(zhǎng)主題。量性研究則主要運(yùn)用測(cè)評(píng)工具來(lái)量化受創(chuàng)傷者所體驗(yàn)到的成長(zhǎng)，并探究其成長(zhǎng)的相關(guān)影響因素。由Tedeschi等學(xué)者于1996年編制的PTG量表(posttraumatic growth inventory，PTGI)是目前世界范圍內(nèi)應(yīng)用最廣的測(cè)評(píng)工具。該量表由與他人關(guān)系、新的可能性、個(gè)人力量、精神變化和對(duì)生活的欣賞等5個(gè)維度和21個(gè)條目構(gòu)成，采用Likert 6 級(jí)評(píng)分法，總分為0～105分，總分越高表明成長(zhǎng)越多。PTGI有良好的信效度：量表總Cronbach's α系數(shù)為0.90，各分量表Cronbach's α系數(shù)為0.67～0.85，重測(cè)信度為0.71；Shakespeare-Finch等[2]也從質(zhì)性研究的角度證實(shí)了PTGI確實(shí)有很好的內(nèi)容效度。 此外，由于PTGI操作簡(jiǎn)單、適用性較好，目前已有多國(guó)學(xué)者對(duì)其進(jìn)行了本土化，如澳大利亞、日本、希臘、德國(guó)等。我國(guó)香港學(xué)者于2004年將PTGI修訂為繁體中文版，并用于癌癥患者的研究；2011年我國(guó)大陸學(xué)者將PTGI修訂為簡(jiǎn)體中文版，使之更符合國(guó)內(nèi)的語(yǔ)言習(xí)慣、表達(dá)方式和應(yīng)用環(huán)境，修訂后各維度及總量表的Cronbach's α為0.611～0.874，信效度較好，在國(guó)內(nèi)得到廣泛應(yīng)用。隨后，有研究者將PTGI修訂為適用于我國(guó)大陸癌癥患者的成長(zhǎng)評(píng)定量表，由人際關(guān)系、欣賞生活、自我認(rèn)可等3個(gè)維度和17個(gè)條目構(gòu)成，其分半系數(shù)為0.943，總量表Cronbach's α為0.928。PTGI的引進(jìn)及修訂滿足了我國(guó)開展PTG研究的需要，為預(yù)測(cè)癌癥患者心理創(chuàng)傷的預(yù)后提供了量化工具。

3 癌癥患者PTG的水平

因測(cè)量工具、測(cè)量人群及測(cè)量時(shí)間的不同，國(guó)內(nèi)外癌癥患者的PTG水平略有差異，得分在49～72分之間，處于中等至高等水平[3]，提示癌癥患者均存在不同程度的成長(zhǎng)。涉及的癌癥種類包括乳腺癌、肺癌、肝癌、結(jié)直腸癌、口腔癌、卵巢癌、宮頸癌、前列腺癌等，其中以乳腺癌報(bào)道最為多見。

4 癌癥患者PTG的相關(guān)影響因素

4.1人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料 查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，影響癌癥患者PTG的人口學(xué)因素主要見于性別、年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)收入、婚姻狀況、宗教信仰等。一項(xiàng)Meta分析表明女性更容易感知到成長(zhǎng)[4]，可能是因?yàn)榕砸愿行运季S為主導(dǎo)，而男性則以理性思維占優(yōu)勢(shì)。王梓芳等[5]認(rèn)為年齡越小，其成長(zhǎng)性和可塑性越強(qiáng)，PTG水平也就越高。這可能是由于處于不同年齡段的患者在心理狀態(tài)和社會(huì)文化背景等方面存在一定差異，使得感知成長(zhǎng)的靈敏性有所不同。研究發(fā)現(xiàn)，癌癥患者文化程度無(wú)論高低，都可從創(chuàng)傷經(jīng)歷中獲益成長(zhǎng)[6-7]。經(jīng)濟(jì)收入和婚姻狀況對(duì)于癌癥患者的PTG水平有顯著的預(yù)測(cè)作用。較高的人均月收入不僅使患者不用憂慮創(chuàng)傷帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)還有利于其轉(zhuǎn)變積極的生活態(tài)度，擁有健康的行為與生活方式，體驗(yàn)到更多的成長(zhǎng)。良好的婚姻有利于癌癥患者擁有更多的積極感受和體驗(yàn)。這是因?yàn)楫?dāng)患者的生命受到疾病的威脅時(shí)，更傾向于尋求和接受來(lái)自家庭尤其是配偶的照顧與鼓勵(lì)，對(duì)患者來(lái)講，配偶的支持和照顧能起到很大的保護(hù)和緩沖作用，可以有效降低其因病引起的焦慮和孤獨(dú)感，減少負(fù)性情緒的發(fā)生，促進(jìn)積極的改變，從而有利于心理成長(zhǎng)。關(guān)于宗教信仰能否提高癌癥患者PTG水平：Bussell等[8]提出，化療期間有宗教信仰支持的乳腺癌患者，更容易在困境中獲取力量，更利于重建對(duì)創(chuàng)傷事件的認(rèn)知模式，感知到更多的益處。

4.2疾病 PTG是一個(gè)動(dòng)態(tài)改變的過(guò)程，癌癥分期、疾病的嚴(yán)重程度、病程長(zhǎng)短、治療方式等均可對(duì)其產(chǎn)生不同的影響。Helgeson等[9]研究發(fā)現(xiàn)由于乳腺癌患者的腫瘤分期不同，其PTG水平也有所不同，如在Ⅰ～Ⅲ期分期中以Ⅲ期患者的PTG水平最高，其次為Ⅱ期患者，而Ⅰ期患者PTG水平最低?？赡苁怯捎诓∏檩^輕不足以對(duì)創(chuàng)傷者的認(rèn)知產(chǎn)生震撼性的影響，而病情過(guò)重則可能完全耗盡PTG賴以成長(zhǎng)的心理資源。張麗娟等[10]研究發(fā)現(xiàn)，未接受同步放化療、放療次數(shù)大于或等于30次可能有助于頭頸部腫瘤放射治療的患者產(chǎn)生PTG。

4.3反芻性沉思 反芻性沉思是個(gè)體對(duì)創(chuàng)傷事件認(rèn)知的加工過(guò)程，分為侵入性和目的性兩種類型：前者是在有意識(shí)或無(wú)意識(shí)的情形下，對(duì)認(rèn)知世界的侵害性思考，可能導(dǎo)致患者產(chǎn)生持續(xù)性的心理痛苦，是阻礙其成長(zhǎng)的非適應(yīng)性思維；后者則是對(duì)生活意義的尋求和有目的性認(rèn)知的加工，是促進(jìn)其成長(zhǎng)的適應(yīng)性思維。有研究表明，目的性反芻性沉思能夠鼓勵(lì)并指導(dǎo)癌癥患者認(rèn)識(shí)到自身力量的重要性，并不斷進(jìn)行沉思和反思，對(duì)激發(fā)出患者強(qiáng)大的生命力有非常重要的作用。因此，正確識(shí)別和區(qū)分癌癥患者反芻性沉思的類型是實(shí)施心理干預(yù)和促進(jìn)心理調(diào)適的重要前提。

4.4社會(huì)支持和應(yīng)對(duì)方式 社會(huì)支持是指?jìng)€(gè)體感受到的和實(shí)際獲得的來(lái)自家庭、醫(yī)務(wù)人員和其他社會(huì)方面的情感、經(jīng)濟(jì)和陪伴支持等。社會(huì)支持能促進(jìn)癌癥患者的心理成長(zhǎng)已得到廣泛論證。社會(huì)支持與癌癥患者PTG水平呈正相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌術(shù)后化療患者和胃腸道惡性腫瘤患者的社會(huì)支持度越高，PTG水平也越高[11]。Iskandarsyah等[12]發(fā)現(xiàn)乳腺癌化療術(shù)后患者對(duì)社會(huì)支持的滿意度越高，其結(jié)果則越有利于身心康復(fù)。嚴(yán)潔芳[13]研究發(fā)現(xiàn)，與未婚、離婚和喪偶的女性乳腺癌患者相比，已婚患者更能感受到丈夫和家人的情感支持，鼓勵(lì)其在與疾病抗?fàn)幍倪^(guò)程中，擁有更多的感受和體驗(yàn)，增強(qiáng)疾病的控制感，進(jìn)而提高PTG水平?；颊哒疹櫿咴谡疹欉^(guò)程中不僅能夠獲得積極正性的改變，產(chǎn)生PTG[14]，而且其自身處理困境與應(yīng)對(duì)多重需求的能力亦得到提高，從而營(yíng)造了一個(gè)充滿有愛(ài)的、正能量的、利于患者身心康復(fù)的環(huán)境。

應(yīng)對(duì)方式是PTG和性別的中介變量，指?jìng)€(gè)體在面對(duì)各種應(yīng)激事件時(shí)所采取的相對(duì)穩(wěn)定的行為和認(rèn)知方式，包括面對(duì)、回避和屈服。普遍認(rèn)為癌癥患者的PTG與應(yīng)對(duì)方式有關(guān)，積極的應(yīng)對(duì)方式更容易幫助患者減輕負(fù)性情緒，產(chǎn)生正向的心理成長(zhǎng)，而消極的應(yīng)對(duì)方式則阻礙了這種心理成長(zhǎng)。唐棠等[15]認(rèn)為PTG水平較高者，會(huì)選擇積極的應(yīng)對(duì)方式面對(duì)創(chuàng)傷帶來(lái)的負(fù)面影響，更好地調(diào)整心態(tài)和面對(duì)現(xiàn)實(shí)，較快地回歸社會(huì)。李艷等[16]也發(fā)現(xiàn)，積極的應(yīng)對(duì)方式能夠提升個(gè)體的幸福指數(shù)和生命意義。然而，這并不都意味著消極的應(yīng)對(duì)方式就一定會(huì)帶來(lái)消極影響，在疾病的初期，患者適當(dāng)采取回避的應(yīng)對(duì)方式可緩解心理壓力，有利于心理健康。馬蘭[17]的研究表明，應(yīng)對(duì)方式是乳腺癌患者PTG和社會(huì)支持之間的中介因素，提示臨床醫(yī)護(hù)人員要重視社會(huì)支持的大小和應(yīng)對(duì)方式的不同對(duì)癌癥患者PTG的影響，結(jié)合自身特點(diǎn)幫助患者完善社會(huì)支持體系，選擇恰當(dāng)?shù)膽?yīng)對(duì)方式。

4.5生命質(zhì)量 生命質(zhì)量是對(duì)個(gè)人或群體的軀體、心理、社會(huì)各方面良好適應(yīng)狀態(tài)的一個(gè)綜合測(cè)量。杜德嬌[18]研究表明癌癥患者的生命質(zhì)量分別與PTG中“新的可能性”、“個(gè)人力量”和“對(duì)生活的欣賞”呈正相關(guān)，是PTG的重要預(yù)測(cè)因子。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員在關(guān)注癌癥患者正性心理改變的同時(shí)，更應(yīng)該看到PTG對(duì)生命質(zhì)量的積極影響，并將干預(yù)措施付諸實(shí)踐。

5 癌癥患者PTG的干預(yù)現(xiàn)狀

積極心理干預(yù)并非以消除心理癥狀為主，而是最大限度地挖掘、利用患者自身的作用。國(guó)外對(duì)癌癥患者PTG的干預(yù)開展了很多研究，而我國(guó)主要以調(diào)查性研究為主，干預(yù)性研究較少。Ramos等[19]對(duì)乳腺癌患者實(shí)施為期2～4個(gè)月的團(tuán)體干預(yù)，最終不僅增加了患者的社會(huì)支持，還提高了PTG水平。Breitbart等[20]發(fā)現(xiàn)群體生命意義心理療法可顯著減輕晚期癌癥患者的心理壓力，提升精神健康水平。Ho等[21]研究表明希望療法可顯著緩解結(jié)直腸癌患者的焦慮情緒，提高希望水平。Lindstrom等[22]對(duì)乳腺癌患者實(shí)施情感表達(dá)的干預(yù)方法，使患者的壓力得到釋放，更好地表達(dá)對(duì)抗癌經(jīng)歷的感受和積極體驗(yàn)，獲得更多的益處。我國(guó)學(xué)者占青等[23]對(duì)癌癥手術(shù)后患者實(shí)施以共情為基礎(chǔ)的心理護(hù)理查房，進(jìn)一步促進(jìn)了患者的正性心理成長(zhǎng)，最終提高了PTG水平。

6 我國(guó)癌癥患者PTG研究的不足與展望

6.1癌癥患者PTG的研究方法局限 目前，國(guó)內(nèi)對(duì)癌癥患者PTG的研究尚處于起步階段，還存在不足。研究設(shè)計(jì)多為橫斷面調(diào)查，不能很好地反映癌癥患者PTG的動(dòng)態(tài)變化；以定量研究為主，又不能很好地反映癌癥患者PTG的真實(shí)感受和心路歷程。因此，很難完全闡明患者PTG的產(chǎn)生機(jī)制和預(yù)測(cè)模型。建議今后采取前瞻性的隊(duì)列研究，從癌癥患者確診后即開始進(jìn)行，定量、定性的研究方法相結(jié)合，進(jìn)行深入、系統(tǒng)的跟蹤和客觀、全面的測(cè)評(píng)，同時(shí)納入癌癥患者的情緒、照顧者等因素來(lái)預(yù)測(cè)PTG水平。

6.2癌癥患者PTG的研究對(duì)象單一 報(bào)道PTG的病種單一，主要集中于乳腺癌患者，難以探究出癌癥患者存在的共性心理問(wèn)題。建議拓寬癌癥的病種，以歸納總結(jié)癌癥患者PTG的共性和特征，為其做好心理護(hù)理提供普遍性的指導(dǎo)性意見。鄭曉玲等[24]研究證實(shí)癌癥患者的照顧者在照顧患者的同時(shí)存在PTG現(xiàn)象。因此研究對(duì)象也可以從癌癥患者擴(kuò)展到對(duì)患者及其配偶、家庭的關(guān)注，從而更全面地了解癌癥患者PTG的相關(guān)因素。

6.3癌癥患者PTG的干預(yù)措施極少 PTG的干預(yù)性研究少，建議多角度、多環(huán)節(jié)、多途徑、跨學(xué)科探索切實(shí)可行的干預(yù)措施。(1)管理體系方面：對(duì)醫(yī)務(wù)人員開展人文知識(shí)的相關(guān)培訓(xùn)，提高溝通技巧，提升人文素養(yǎng)，從醫(yī)學(xué)和心理學(xué)的角度對(duì)癌癥患者提供有效的信息支持、健康支持和心理支持，及時(shí)并妥善處理患者的訴求，加強(qiáng)對(duì)患者的人文關(guān)懷和心理護(hù)理。(2)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)方面：國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)尚未達(dá)成提高癌癥患者PTG的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因此對(duì)于醫(yī)務(wù)人員而言，如何促進(jìn)癌癥患者成長(zhǎng)還需進(jìn)一步探究與實(shí)踐。建議臨床醫(yī)護(hù)人員轉(zhuǎn)變臨床治療和心理護(hù)理的觀念，加強(qiáng)對(duì)PTG內(nèi)涵的理解和學(xué)習(xí)，根據(jù)癌癥患者的個(gè)體差異，分析PTG的影響因素，同時(shí)結(jié)合癌癥患者心理分期特點(diǎn)，正確識(shí)別和區(qū)分癌癥患者反芻性沉思的類型，以準(zhǔn)確把握PTG發(fā)生、發(fā)展的軌跡和特征，指導(dǎo)患者在疾病的不同階段選擇有益于其心理調(diào)適的應(yīng)對(duì)方式，如認(rèn)知行為療法、正性強(qiáng)化法、合理情緒療法、放松療法等心理咨詢技能，以緩沖患者的心理壓力，改善負(fù)性情感體驗(yàn)。(3)人群認(rèn)知方面：運(yùn)用生命意義干預(yù)、幸福療法、積極情緒拓展等積極心理學(xué)知識(shí)，鼓勵(lì)患者建立對(duì)生命有益的認(rèn)知模式，正確看待生命價(jià)值，以積極的應(yīng)對(duì)方式面對(duì)挫折和未來(lái)；加強(qiáng)對(duì)社會(huì)支持的重視程度，逐步建立起一套完整的有益于癌癥患者PTG水平提高的社會(huì)支持體系，以增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，重拾生活的勇氣，促進(jìn)幸福、樂(lè)觀、希望、滿足、感恩等品質(zhì)的形成，提升自我效能感和社會(huì)認(rèn)同感，獲得更高的PTG水平，從而提高患者的生命質(zhì)量。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.28.041

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院“優(yōu)秀青年人才”基金資助項(xiàng)目[(2014)43]。

張運(yùn)芝(1990-)，護(hù)師，碩士，主要從事肝癌患者心理護(hù)理研究。△

，E-mail：314620906@qq.com。

R473.73

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1671-8348(2017)28-4003-03

2017-05-18

2017-07-06)