嚴(yán) 莉

昆山市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 江蘇省昆山市 215300

ICU高危出血患者在CRRT中應(yīng)用枸櫞酸鈉抗凝的護(hù)理體會

嚴(yán) 莉

昆山市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 江蘇省昆山市 215300

目的：探討在ICU高危出血患者行CRRT治療時，應(yīng)用枸櫞酸鈉抗凝的護(hù)理要點和體會。方法：對我科收治的高危出血患者20例，在行CRRT治療時采用4%枸櫞酸鈉進(jìn)行抗凝，共計65例次。結(jié)果：通過治療前充分的評估，治療中嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牟僮饕约爸委熀竺芮械挠^察，有高危出血的患者均順利完成治療，透析器及管路未出現(xiàn)嚴(yán)重的凝血現(xiàn)象，無明顯的酸堿失衡及電解質(zhì)的紊亂，未引起或加重出血癥狀。結(jié)論：對有高危出血的患者在行CRRT治療時，使用枸櫞酸鈉抗凝，具有抗凝效果好、安全、出血風(fēng)險小等優(yōu)點，值得臨床推廣使用。

ICU；CRRT；枸櫞酸鈉；護(hù)理

高危出血是指患者新近發(fā)生的手術(shù)、外傷或各種活動性出血等原因引起的機體凝血功能異常引發(fā)或加重出血的狀況，而連續(xù)性腎臟替代療法（CRRT）是采用每日連續(xù)24小時或接近24小時的一種連續(xù)性血液凈化療法，它主要利用彌散和（或）對流的原理，將患者血液中蓄積的毒素排出體外，并維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，以達(dá)到替代受損腎功能的效果[1]。但危重癥患者大多存在高度出血危險和凝血功能障礙，或者顱腦和胸腹大手術(shù)后，絕對或相對禁忌使用肝素，其全身抗凝作用可以引起或加重出血，甚至危及生命[2]。由于CRRT治療時間長，而抗凝是治療中重要的環(huán)節(jié)之一，所以我科對高危出血患者行CRRT治療時應(yīng)用4%枸櫞酸鈉進(jìn)行抗凝，取得了滿意的效果，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月至12月期間，在我科行CRRT治療時使用枸櫞酸鈉抗凝的高危出血患者20例，其中男13例，女7例，年齡25-78歲，平均年齡49.6歲。其中腦出血5例，胸外傷合并臟器破裂5例，腦外傷合并胸腹聯(lián)合傷4例，慢性腎功能衰竭合并消化道出血4例，骨盆骨折合并腹外傷2例，均有高危出血傾向。

1.2 治療方法

CRRT采用GAMBRO的Prismaflex床邊機，置換液使用血液濾過置換基礎(chǔ)液(成都青山利康藥業(yè)有限公司)，并遵醫(yī)囑另外加10%氯化鉀注射液，血濾器及管路使用Prismafl exM100SET，采用CVVH模式，血流量180-220ml/min,置換液流量2000ml/h，4%枸櫞酸鈉抗凝劑（四川南格爾生物科技有限公司）動脈端泵前持續(xù)輸入，有研究[3]報道，枸櫞酸鈉在體外循環(huán)管路的動脈端附近輸注，這樣能獲得最佳抗凝效果，減少體外循環(huán)管路的凝血事件。治療時間12-24h/次不等，共65例次。體外循環(huán)的凝血情況[4]：參照符霞《血液透析護(hù)理實踐指導(dǎo)手冊》，分級標(biāo)準(zhǔn)：0級，抗凝好，沒有或少有幾絲纖維凝血；Ⅰ級，少部分凝血或少有幾條纖維凝血；Ⅱ級，透析器明顯凝血或半數(shù)以上纖維凝血；Ⅲ級，嚴(yán)重凝血，必須更換透析器管路。

1.3 結(jié)果

在進(jìn)行的65例次治療中，有1例次因血濾器發(fā)生Ⅲ級嚴(yán)重凝血而提前結(jié)束治療，有5例次患者在透析過程中發(fā)生全身發(fā)熱，口唇有輕度抽搐癥狀，經(jīng)減慢枸櫞酸鈉輸入速度，外周靜脈補充10%葡萄糖酸鈣，不良反應(yīng)緩解后，又繼續(xù)進(jìn)行透析至結(jié)束，有8例次在透析結(jié)束后發(fā)現(xiàn)透析器動靜脈壺有少許血凝塊，有1例次因為血流量不足提前1h下機結(jié)束透析，所有病例未出現(xiàn)出血或出血加重的現(xiàn)象。

2 護(hù)理

2.1 治療前

對于清醒的患者做好患者的健康宣教和心理護(hù)理工作，向患者講解枸櫞酸鈉抗凝的相關(guān)知識，在透析過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及注意事項和配合要點，減輕患者的顧慮，增強其配合治療的信心。在透析前要做好充分的評估，了解患者的病情、血管通路、出血情況、凝血情況、血游離鈣、鈉濃度、血液PH值等實驗室檢查報告，根據(jù)透析前激活凝血時間（ACT）設(shè)定枸櫞酸鈉的輸入量，并定時監(jiān)測ACT值。檢測機器的性能，充分預(yù)沖血濾器及透析管路，排盡空氣，準(zhǔn)備輸液泵，并將枸櫞酸鈉連接于透析管路的動脈端泵前。必要時準(zhǔn)備好注射泵和外周靜脈，備好10%葡萄糖酸鈣，以備發(fā)生低鈣血癥時使用。

2.2 治療中

①生命體征的監(jiān)測：密切觀察患者的神志、體溫、肢端色澤、血氧飽和度等。特別密切注意血壓的變化，心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測患者的血壓、脈搏、心率等生命體征，并及時記錄。②血管通路的護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，保持導(dǎo)管處的清潔衛(wèi)生以及透析管路的順暢。③監(jiān)測血液體外循環(huán)：由于枸櫞酸鈉的抗凝劑量個體化差異較大，所以對血液體外循環(huán)的監(jiān)測較普通肝素以及低分子肝素透析要求要更加的嚴(yán)格，重點是對靜脈壓及跨膜壓的觀察，以及血液的顏色。如發(fā)現(xiàn)異常，立即暫停枸櫞酸鈉的輸入，用生理鹽水沖洗透析器及管路，觀察凝血的情況，必要時更換透析器及管路。④并發(fā)癥的觀察和處理：嚴(yán)密觀察患者有無出血的現(xiàn)象，如皮膚、傷口、引流液和大小便中有無潛血，插管部位有無局部腫脹、淤血等活動性出血表現(xiàn)。觀察并詢問患者有無手足抽搐、口唇發(fā)麻等缺鈣表現(xiàn)，如發(fā)生以上癥狀，在遵醫(yī)囑推注鈣劑時應(yīng)避免在血路靜脈端推注[5]，以防增加凝血的風(fēng)險。在治療過程中，并密切監(jiān)測ACT和鈣離子濃度，以便調(diào)整枸櫞酸鈉的輸注速度。

2.3 治療后

治療結(jié)束后，密閉式回血法下機回血，做好透析用導(dǎo)管的無菌操作，并妥善固定導(dǎo)管，做好標(biāo)識。仔細(xì)觀察透析器及管路凝血情況，匯報醫(yī)生并做好記錄，密切觀察患者有無出血或出血癥狀的加重。尤其對肝功能不全者在透析中和透析后需注意酸堿平衡，及時調(diào)整枸櫞酸鈉的用量，防止堿中毒的發(fā)生[6]。

3 小結(jié)

枸櫞酸鈉能與血中游離鈣鰲合成難以解離的可溶性復(fù)合枸櫞酸鈣，使血中鈣離子減少，阻止凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，從而起到抗凝作用[1]。鈣離子也是補體活化中的重要因子，枸櫞酸絡(luò)合鈣離子后還可阻斷由于濾器生物不相容性引發(fā)的補體激活，減少血液與濾器膜表面反應(yīng)及凝血網(wǎng)子激活[7]。對于高危出血患者在CRRT中應(yīng)用枸櫞酸鈉抗凝，能有效降低出血的風(fēng)險以及體外循環(huán)血液發(fā)生凝血的可能性，延長了治療時間，保證了護(hù)理安全，提高了透析質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，安全、有效，值得臨床推薦開展使用。

[1]林惠鳳.實用血液凈化護(hù)理（第2版）[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社,2016:151.

[2]溫海洋，陳亮．兩種不同抗凝方法在連續(xù)性靜脈血液透析濾過中應(yīng)用的對比研究[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志,2009,8(05):25-27．

[3]鄢建軍，楊瑞，杜翔，等.改良連續(xù)靜-靜脈血液濾過中局部枸櫞酸抗凝的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)雜志,2006,21(07):4-6.

[4]符霞.血液透析護(hù)理實踐指導(dǎo)手冊[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2013:98.

[5]陳志文.持續(xù)緩慢低效血液透析患者應(yīng)用枸櫞酸抗凝的護(hù)理[J].中華護(hù)理學(xué)雜志,2013,4(11):69-72.

[6]閆婷婷.血液透析應(yīng)用高濃度枸櫞酸局部抗凝的護(hù)理[J].中國實用醫(yī)藥,2013,8(14):214-215.

[7]季大璽,龔德華,謝紅浪,等.枸櫞酸抗凝在連續(xù)性靜脈一靜脈血液濾過中的應(yīng)用[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2002,11(02):101-105.

嚴(yán)莉，女，大學(xué)本科學(xué)歷，主管護(hù)師。