湯海森郭永慶

1中日友好醫(yī)院臨床研究所 北京市 100029 2中日友好醫(yī)院胸外科 北京市 100029

手術(shù)方式影響肺癌淋巴結(jié)升級現(xiàn)象的研究進展

湯海森1郭永慶2

1中日友好醫(yī)院臨床研究所 北京市 100029 2中日友好醫(yī)院胸外科 北京市 100029

肺癌是我國發(fā)生率及死亡率最高的惡性腫瘤，而非小細胞肺癌（NSCLC）占其中的80%。早期NSCLC仍以手術(shù)治療為主。精準(zhǔn)的淋巴結(jié)分期直接影響到患者的TNM分期、后續(xù)治療方案及預(yù)后。近來，多個研究發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡手術(shù)（VATS）的淋巴結(jié)升級率（Nodal upstaging）低于傳統(tǒng)開胸手術(shù)。這使人們開始懷疑VATS手術(shù)的淋巴結(jié)評估能否完全替代傳統(tǒng)手術(shù)。產(chǎn)生這一現(xiàn)象的原因也值得胸外科醫(yī)生進一步探討。

非小細胞肺癌；淋巴結(jié)升級；胸腔鏡手術(shù)；開胸手術(shù)

肺癌是全世界發(fā)病率及死亡率最高的惡性腫瘤，其中非小細胞肺癌患者占80%。當(dāng)患者確診NSCLC后，精確的分期將確定其治療方式及預(yù)后。早期非小細胞肺癌主要通過手術(shù)進行根治。目前，主要的手術(shù)方式包括傳統(tǒng)開胸肺葉切除術(shù)及電視輔助胸腔鏡（VATS）肺葉切除術(shù)。研究發(fā)現(xiàn)，VATS手術(shù)在手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中出血、術(shù)后疼痛、住院時間等方面優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)[1]。胸腔鏡手術(shù)成為越來越多的胸外科醫(yī)生的首選手術(shù)方式。

自VATS被用于治療非小細胞肺癌以來，其能否達到與開胸手術(shù)相媲美的淋巴結(jié)切除效果一直是人們爭論的焦點。最近的文獻報道指出，VATS在清掃淋巴結(jié)的站數(shù)及個數(shù)上均與開胸手術(shù)相當(dāng)，甚至在某些方面優(yōu)于開胸手術(shù)[2]。但也有研究者表達了相反的觀點，認(rèn)為腔鏡手術(shù)的淋巴結(jié)采集效率低于傳統(tǒng)手術(shù)[3]。

淋巴結(jié)升級（Nodal Upstaging），指的是術(shù)前檢查淋巴結(jié)陰性（cN-）而術(shù)后病理學(xué)發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(pN+)。淋巴結(jié)升級分為升級至肺門及支氣管淋巴結(jié)（N1）和升級至縱隔淋巴結(jié)（N2）兩種。2012年Boffa等[4]在對美國胸外科協(xié)會數(shù)據(jù)庫中的11500名患者進行回顧性研究時發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)開胸肺葉切除術(shù)相比，VATS手術(shù)組的淋巴結(jié)升級率更低且在升級至N1的比例（下稱N1升級率）兩組存在差異（9.3% vs 6.7%，P＜0.001），而升級至N2的比例（下稱N2升級率）則相似（5% vs 4.9%，P=0.52）。Licht等[5]在納入了2007年至2013年丹麥肺癌登記處的所有早期肺癌手術(shù)患者后則發(fā)現(xiàn)不僅VATS組與傳統(tǒng)手術(shù)組的N1升級率存在差異（13.1% vs 8.1%，P＜0.05），VATS組的N2升級率也更高（11.5% vs 3.8%，P＜0.05）。后有多個學(xué)者從不同的數(shù)據(jù)庫對這一現(xiàn)象進行了研究，均證實了VATS組的淋巴結(jié)升級率高于傳統(tǒng)組[6-8]。

胸腔鏡肺葉切除術(shù)的淋巴結(jié)升級率低有可能意味著行該手術(shù)對于淋巴結(jié)的評估不如傳統(tǒng)手術(shù)充分，從而對后續(xù)治療方案及預(yù)后的判斷產(chǎn)生影響。下面對這一現(xiàn)象產(chǎn)生的原因進行分析。

1 術(shù)前分期

目前非小細胞肺癌術(shù)前淋巴結(jié)分期的主要方法分為侵入性及非侵入性檢查兩種。

CT可以看到增大的縱隔淋巴結(jié)，是目前臨床應(yīng)用最為廣泛的術(shù)前檢查。根據(jù)2013年美國胸科醫(yī)師學(xué)會（ACCP）非小細胞肺癌分期指南，CT的敏感性及特異性分別為55%、81%。而目前公認(rèn)更為理想的無創(chuàng)肺癌分期方法正電子發(fā)射計算機體層顯像-Χ線計算機體層成像（PET-CT）的敏感性約為81.3%，特異性約為79.4%.

由于無創(chuàng)術(shù)前檢查的臨床分期與術(shù)后病理分期的差距較大，ACCP指南建議對CT或PET-CT發(fā)現(xiàn)可以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者進行組織采樣。目前這樣的有創(chuàng)檢查包括縱隔鏡、超聲內(nèi)鏡針吸活檢術(shù)（EBUSTNBA及EBUS-FNA）及VATS。且有研究證實，其敏感性及特異性均高于無創(chuàng)臨床分期方法[9]。

Boffa等[4]在對11500名行肺葉切除術(shù)的早期非小細胞肺癌患者資料進行回顧時發(fā)現(xiàn)，相較于傳統(tǒng)開胸組，VATS手術(shù)組患者使用PET-CT及有創(chuàng)術(shù)前分期手段的比例更高（51% vs 29%，P＜0.001）。這使得VATS組的術(shù)前分期更加精確，與術(shù)后病理分期的差距更小，從而降低了淋巴結(jié)升級的可能。但在其他的一些研究手術(shù)方式之間差異的文獻中均認(rèn)為兩組中分期檢查手段并無明顯差別[5-8]。有關(guān)這一點需要更大范圍的回顧性研究證實。

2 病人術(shù)式選擇

除了術(shù)前分期方法在兩種治療方法之間存在的差異之外，多個研究者認(rèn)為醫(yī)生選擇特定術(shù)式的動機也是影響淋巴結(jié)升級率的重要因素，而這一動機往往未被計入研究數(shù)據(jù)當(dāng)中[4-8]。Boffa等[4]認(rèn)為，外科醫(yī)生會因為這些未記錄在案的因素產(chǎn)生混雜從而擴大了兩種術(shù)式間的差別。例如，Herbert等[6]發(fā)現(xiàn)，接受兩種不同術(shù)式的患者的腫瘤位置存在差異。在傳統(tǒng)手術(shù)組內(nèi)，中央型腫瘤的比例高于VATS組。而中央型肺癌患者出現(xiàn)“意外性”淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性更低。同樣地，患者的年齡、基礎(chǔ)疾病情況、腫瘤大小均會對術(shù)者的術(shù)式選擇產(chǎn)生影響。而多個研究者認(rèn)為這些決定術(shù)式的因素也與術(shù)者的臨床經(jīng)驗甚至手術(shù)習(xí)慣有關(guān)，且被認(rèn)為是一個良好的臨床判斷。

3 手術(shù)技術(shù)

手術(shù)中，VATS能否如傳統(tǒng)開胸手術(shù)一樣充分地進行淋巴結(jié)清掃仍然存疑。Delinger等[10]在回顧性分析兩種術(shù)式中淋巴結(jié)切除情況時發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)組的淋巴結(jié)切除個數(shù)更多，亞組分析中發(fā)現(xiàn)僅N2淋巴結(jié)有統(tǒng)計學(xué)差異（2.5±3.0 vs 3.7±3.3，P=0.004），而N1淋巴結(jié)則兩組相似（5.2±3.6 vs 4.9±4.2，P=0.592）。他們將這一發(fā)現(xiàn)歸結(jié)于左側(cè)VATS手術(shù)時隆突下淋巴結(jié)切除困難及切除5、6組淋巴結(jié)時視野不佳。而Boffa等[4]則得出了傳統(tǒng)手術(shù)切除肺門及支氣管周淋巴結(jié)更為完全的結(jié)論。Merritt等[8]對于得出傳統(tǒng)組縱隔淋巴結(jié)切除效率更高的結(jié)果做出的解釋是：在目前現(xiàn)有的VATS視野下，完整切除淋巴結(jié)在技術(shù)上要求更高，且在有限的工具下有效率地切除淋巴結(jié)需要大量的手術(shù)經(jīng)驗。

4 總結(jié)

雖然原因未明，但胸腔鏡手術(shù)組的淋巴結(jié)升級率低于傳統(tǒng)組的事實是存在的，且并沒有確切證據(jù)否認(rèn)手術(shù)技術(shù)的差異是造成這一現(xiàn)象的原因之一。所以仍然對那些淋巴結(jié)升級可能性大的患者進行VATS手術(shù)是危險的。有研究者認(rèn)為，VATS手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格限制在最大徑小于3cm的外周型病變，且對直徑大于2cm的患者行VATS手術(shù)前應(yīng)例行有創(chuàng)淋巴結(jié)檢查[8]。

隨著技術(shù)的進步，VATS肺癌手術(shù)的應(yīng)用會更加廣泛并向基層醫(yī)院進行推廣。比較兩種手術(shù)方式在淋巴結(jié)清掃及遠期生存率上的差異從而對特定患者所行術(shù)式加以限定是科研工作者們下一步的研究方向之一。

（通訊作者：郭永慶）

[1]Nwogu,C.E.et al.VATS lobectomy has better perioperative outcomes than open lobectomy:CALGB 31001,an ancillary analysis of CALGB 140202 (Alliance).Ann Thorac Surg,2015,99(02):399-405.

[2]Palade,E.et al.Video-assisted vs open mediastinal lymphadenectomy for Stage I non-small-cell lung cancer:results of a prospective randomized trial.Eur J Cardiothorac Surg,2013,44(02):244-9.

[3]Lee,P.C.et al.Long-term survival after lobectomy for non-small cell lung cancer by videoassisted thoracic surgery versus thoracotomy.Ann Thorac Surg,2013,96(03):951-60.

[4]Boffa,D.J.et al.Lymph node evaluation by open or videoassisted approaches in 11,500 anatomic lung cancer resections. Ann Thorac Surg,2012,94(02):347-53.

[5]Licht,P.B.et al.A national study of nodal upstaging after thoracoscopic versus open lobectomy for clinical stage I lung cancer.Ann Thorac Surg,2013,96(03):943-9.

[6]Decaluwe,H.et al.Central tumour location should be considered when comparing N1 upstaging between thoracoscopic and open surgery for clinical stage I non-small-cell lung cancer.Eur J Cardiothorac Surg,2016,50(01):110-7.

[7]Martin,J.T.et al.Nodal Upstaging During Lung Cancer Resection Is Associated With Surgical Approach. Ann Thorac Surg,2016,101(01):238-44.

[8]Merritt,R.E.C.D.Hoang,and J.B.Shrager.Lymph node evaluation achieved by open lobectomy compared with thoracoscopic lobectomy for N0 lung cancer.Ann Thorac Surg,2013,96(04):1171-7.

[9]De Leyn,P.et al.Revised ESTS guidelines for preoperative mediastinal lymph node staging for non-small-cell lung cancer.Eur J Cardiothorac Surg,2014,45(05):787-98.

[10]Denlinger,C.E.et al.Lymph node evaluation in video-assisted thoracoscopic lobectomy versus lobectomy by thoracotomy.Ann Thorac Surg,2010,89(06):1730-5.

湯海森（1990-），男，安徽省人。中日友好醫(yī)院在讀研究生，主要研究方向為普通胸外科手術(shù)。

郭永慶（1958-），男，北京市人。現(xiàn)為中日友好醫(yī)院主任醫(yī)師，主要研究方向為肺癌的發(fā)病機制，早期診斷和治療。