王沛云，熊兵紅，曾玉劍，田衍，王昆華,，羅華友,

（1. 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 胃腸外科，云南 昆明 650032；2. 云南省消化病研究所，云南 昆明 650032）

自1994年Kitano等[1]首次報(bào)道腹腔鏡胃切除手術(shù)（laparoscopic gastrectomy，LG）后，腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)因其創(chuàng)傷小、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在外科領(lǐng)域得到廣泛認(rèn)可[2]。然而，其二維畫面、學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)、手術(shù)器械靈活度欠佳、需多人配合等缺陷也阻礙了其進(jìn)一步發(fā)展。2000年7月，由Intuitive Surgical公司研發(fā)的達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)被美國(guó)食品與藥品監(jiān)督管理局（FDA）正式批準(zhǔn)作為智能內(nèi)窺鏡微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用于臨床外科。2002年Hashizume等[3]首次報(bào)道了達(dá)芬奇機(jī)器人輔助胃癌根治手術(shù)（robotic gastrectomy，RG）后，機(jī)器人胃切除術(shù)在中國(guó)、意大利、韓國(guó)、日本等國(guó)家迅速發(fā)展。雖然多位學(xué)者對(duì)此類研究進(jìn)行了薈萃分析，但是各位學(xué)者均著重于分析其近期療效，未對(duì)3年生存率等遠(yuǎn)期療效進(jìn)行總結(jié)，且各個(gè)研究的部分結(jié)果存在差異，未能達(dá)成一致。再者，隨著達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的不斷發(fā)展，其技術(shù)和療效仍在提升，相應(yīng)的研究報(bào)道也在持續(xù)更新。另外，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)近年來才開始應(yīng)用于部分胃癌手術(shù)患者，其在胃癌治療中的地位尚未有定論，未納入指南推薦。因此，本研究對(duì)國(guó)內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于RG與LG治療胃癌的臨床對(duì)比研究[4-20]進(jìn)行Meta分析，旨在系統(tǒng)評(píng)價(jià)達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在胃癌臨床治療中的近遠(yuǎn)期療效、安全性。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

以“Robotic OR da Vinci OR Robot-Assisted”、“Gastrectomy”、“Gastric”、“Cancer OR Carcinoma OR Tumor OR Neoplasm”、“Laparoscopic OR Laparoscopic-Assisted”和“機(jī)器人”、“達(dá)芬奇”、“胃切除術(shù)”、“胃癌”、“腹腔鏡”為主要檢索詞，檢索PubMed、Medline、Cochrane labrary、Embase、數(shù)字化期刊全文數(shù)據(jù)庫（萬方數(shù)據(jù)）、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）等數(shù)據(jù)庫中關(guān)于RG與LG的臨床對(duì)比研究。檢索時(shí)間限定為2000年—2017年1月8日，通過“相關(guān)檢索”功能拓寬范圍，避免漏檢。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 公開發(fā)表關(guān)于RG與LG的隨機(jī)/非隨機(jī)對(duì)照（randomized controlled trial，RCT/non-randomized controlled trial，NRCT）研究；⑵ 研究對(duì)象證實(shí)為初次接受手術(shù)治療的胃癌患者；⑶ 研究病例單組樣本量大于30例，并提供明確的病例選擇標(biāo)準(zhǔn)、分組方法；⑷ 至少提供1項(xiàng)RG與LG臨床療效對(duì)比數(shù)據(jù)；⑸ 來源于同一機(jī)構(gòu)病例重復(fù)者，納入質(zhì)量較高和數(shù)據(jù)更詳細(xì)的研究；⑹ 原始數(shù)據(jù)，連續(xù)性變量應(yīng)提供平均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差，計(jì)數(shù)資料應(yīng)提供事件發(fā)生人數(shù)和樣本總量。二分類變量應(yīng)提供合并優(yōu)勢(shì)比（odds ratio，OR）值及95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）或可換算成OR值及其95%CI的回歸系數(shù)及其標(biāo)準(zhǔn)誤差。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 非LG與RG對(duì)比研究；⑵ 研究病例包含其他良性胃腸疾病；⑶ 研究病例僅行姑息性胃大部切除術(shù)、減瘤術(shù)或短路手術(shù)；⑷ 研究中包含急診手術(shù)病例；⑸ 文獻(xiàn)中無法提取有效的對(duì)比數(shù)據(jù)；⑹ 重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；⑺ 非同期對(duì)照研究；⑻ 在淋巴結(jié)清掃范圍或病期上有明顯分組傾向者。

1.3 數(shù)據(jù)提取

由2位研究員獨(dú)立提取，存在爭(zhēng)議時(shí)，雙方討論解決或由第3方?jīng)Q定。數(shù)據(jù)類型：⑴ 一般資料，包括作者、文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間、研究類型、樣本量、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、腫瘤部位及大小、TNM分期；⑵ 結(jié)局指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間及失血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、中轉(zhuǎn)率、近遠(yuǎn)端切緣距離、R0切除率、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后首次排氣及進(jìn)食時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、3年生存率、病死率。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)[21]

采用MINORS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)NRCT臨床試驗(yàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估（0分：沒有說明；1分：說明不充分；2分：說明充分）。為了更準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)本研究所納入文獻(xiàn)的質(zhì)量，筆者對(duì)MINORS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的第3、6、7、8條作了相應(yīng)修改（表1）。

表1 MINORS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)Table 1 MINORS criteria

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用RevMan 5.2軟件進(jìn)行Meta分析，計(jì)量資料采用OR值，計(jì)數(shù)資料采用加權(quán)均數(shù)差（WMD）進(jìn)行療效分析。各效應(yīng)量之間以95%CI參數(shù)估計(jì)。各研究間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)和I2值進(jìn)行評(píng)價(jià)，若出現(xiàn)異質(zhì)性（I2＞50%，P＜0.05），采用隨機(jī)效應(yīng)模型；無異質(zhì)性時(shí)（I2＜50%，P≥0.05），采用固定效應(yīng)模型，P＜0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 檢索結(jié)果

初步檢索文獻(xiàn)33 400篇，閱讀標(biāo)題排除33 292篇。閱讀摘要，71篇因缺乏病例對(duì)照或?yàn)榫C述、述評(píng)、病例報(bào)告被排除。閱讀全文，2篇因缺乏有效數(shù)據(jù)，18篇因病例重復(fù)被排除。最終，納入NRCT文獻(xiàn)17篇，中文文獻(xiàn)3篇，英文文獻(xiàn)14篇，共5 787例患者，RG組1 676例，LG組4 111例（圖1）。納入文獻(xiàn)的基本特征見表2，納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)分見表3。

表2 納入文獻(xiàn)的基本特征Table 2 Characteristics of the included studies

表2 納入文獻(xiàn)的基本特征（續(xù)）Table 2 Characteristics of the included studies (continued)

表3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)分Table 3 Quality assessment scoring of the included studies

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 手術(shù)時(shí)間 16篇文獻(xiàn)[4-19]報(bào)道了手術(shù)時(shí)間，同質(zhì)性檢驗(yàn)I2=89%，P＜0.05，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示RG組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于LG組（WMD=43.51，95%CI=34.14～52.88，P＜0.05）（圖2）。

2.2.2 術(shù)中出血量 13 篇文獻(xiàn)[4,6-14,16-17,19]報(bào)道了術(shù)中出血量，同質(zhì)性檢驗(yàn)I2=95%，P＜0.05，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示RG組術(shù)中出血量明顯 少 于 LG組（WMD=-30.17，95%CI=-42.83～-17.51，P＜0.05）（圖 3）。

2.2.3 淋巴結(jié)清掃數(shù)目14篇文獻(xiàn)[4-6,8-15,17-19]報(bào)道了淋巴結(jié)清掃數(shù)目，同質(zhì)性檢驗(yàn)I2=88%，P＜0.05，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示RG組淋巴結(jié)清掃數(shù)目多于LG組（WMD=1.95，95%CI=0.07～3.84，P＜0.05）（圖 4）。

2.2.4 術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間 9 篇文獻(xiàn)[4,6,8-9,13-15,17,19]報(bào)道了術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間，同質(zhì)性檢驗(yàn)I2=1%，P＜0.05，采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示RG組術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間明顯短于LG組（WMD=-0.22，95%CI=-0.32～-0.12，P＜0.05）（圖 5）。

圖2 手術(shù)時(shí)間比較Figure 2 Comparison of operative time

圖3 術(shù)中出血量比較Figure 3 Comparison of intraoperative blood loss

圖4 淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較Figure 4 Comparison of number of resected lymph nodes

圖5 術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間比較Figure 5 Comparison of time to first postoperative food intake

2.2.5 近端切緣距離9 篇文獻(xiàn)[5,8-11,13,15,17-18]報(bào)道了近端切緣距離，同質(zhì)性檢驗(yàn)I2=4%，P＞0.05，采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示兩組近端切緣距離無差異（WMD=1.09，95%CI=-0.43～2.61，P＞0.05）（圖 6）。

圖6 近端切緣距離比較Figure 6 Comparison of proximal margin distance

2.2.6 遠(yuǎn)端切緣距離9篇文獻(xiàn)[5,8-11,13,15,17-18]報(bào)道了遠(yuǎn)端切緣距離，同質(zhì)性檢驗(yàn)I2=78%，P＞0.05，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示兩組遠(yuǎn)端切緣距離無差異（WMD=0.06，95%CI=-0.43～0.55，P＞0.05）（圖 7）。

圖7 遠(yuǎn)端切緣距離比較Figure 7 Comparison of distal margin distance

2.2.7 R0切除率 17篇文獻(xiàn)[4-20]報(bào)道了R0切除率，同質(zhì)性檢驗(yàn)I2=0%，P＞0.05，采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示兩組R0切除率無差異（OR=1.38，95%CI=0.22～8.64，P＞0.05）（圖 8）。

2.2.8 術(shù)后首次通氣時(shí)間 9 篇文獻(xiàn)[4-5,9,11,13-14,17-19]報(bào)道了術(shù)后首次通氣時(shí)間，同質(zhì)性檢驗(yàn)I2=74%，P＞0.05，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示兩組術(shù)后首次通氣時(shí)間無差異（WMD=-0.12，95%CI=-0.30～0.06，P＞0.05）（圖 9）。

2.2.9 術(shù)后住院時(shí)間 15篇文獻(xiàn)[4-9,11-19]報(bào)道了術(shù)后住院時(shí)間，同質(zhì)性檢驗(yàn)I2=88%，P＞0.05，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示兩組術(shù)后住院時(shí)間無差異（WMD=-0.60，95%CI=-1.25～0.06，P＞0.05）（圖 10）。

2.2.10 并發(fā)癥發(fā)生率 17篇文獻(xiàn)[4-20]報(bào)道了并發(fā)癥發(fā)生率，同質(zhì)性檢驗(yàn)I2=0%，P＞0.05，采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示兩組并發(fā)癥發(fā)生率無差異（OR=0.95，95%CI=0.78～1.16，P＞0.05）（圖 11）。

圖8 R0切除率比較Figure 8 Comparison of R0 resection rate

圖9 術(shù)后首次通氣時(shí)間比較Figure 9 Comparison of time to first postoperative gas passage

圖10 術(shù)后住院時(shí)間比較Figure 10 Comparison of length of postoperative hospital stay

圖11 并發(fā)癥發(fā)生率比較Figure 11 Comparison of incidence of postoperative complications

2.2.11 病死率 9 篇文獻(xiàn)[4,8,12-14,16,18-20]報(bào)道了病死率，同質(zhì)性檢驗(yàn)I2=0%，P＞0.05，采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示兩組病死率無差異（OR=1.04，95%CI=0.62～1.77，P＞0.05）（圖 12）。

2.2.12 中轉(zhuǎn)率 3 篇文獻(xiàn)[4,11,16]報(bào)道了中轉(zhuǎn)率，同質(zhì)性檢驗(yàn)I2=81%，P＞0.05，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示兩組中轉(zhuǎn)率無差異（OR=2.63，95%CI=0.25～27.65，P＞0.05）（圖 13）。

圖12 病死率比較Figure 12 Comparison of mortality rate

圖13 中轉(zhuǎn)率比較Figure 13 Comparison of conversion rate

2.2.13 生存率3篇文獻(xiàn)[4,13,20]報(bào)道了3年生存率，同質(zhì)性檢驗(yàn)I2=0%，P＞0.05，采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示兩組3年生存率無差異（OR=0.86，95%CI=0.60～1.23，P＞0.05）（圖 14）。

圖14 3年生存率比較Figure 14 Comparison of 3-year survival rate

2.3 亞組分析

根據(jù)研究者所屬國(guó)家和文獻(xiàn)發(fā)表的時(shí)間不同，對(duì)所納入文獻(xiàn)的指標(biāo)進(jìn)行亞組分析。結(jié)果顯示，RG與LG兩種手術(shù)方式的淋巴結(jié)清掃數(shù)目在西方國(guó)家亞組（WMD=1.37，95%CI=-12.94～15.68，P=0.85）與2010—2013年亞組（WMD=0.74，95%CI=-2.18～3.67，P=0.62）無明顯差異，相應(yīng)指標(biāo)的結(jié)果并未發(fā)生明顯的改變（表4）。

表4 亞組分析Table 4 Subgroup analysis

表4 亞組分析（續(xù)）Table 4 Subgroup analysis (continued)

2.4 異質(zhì)性及敏感性分析

當(dāng)I2＞50%且P＜0.05，即認(rèn)為有實(shí)質(zhì)異質(zhì)性。研究結(jié)果顯示遠(yuǎn)端切緣距離、術(shù)后首次通氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間以及中轉(zhuǎn)率存在異質(zhì)性（I2＞50%，P＞0.0 5），而手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間存在實(shí)質(zhì)異質(zhì)性（I2＞50%，P＜0.05）。根據(jù)MINORS評(píng)分選取17分以上的高質(zhì)量文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果顯示淋巴結(jié)清掃數(shù)目無明顯差異（WMD=1.87，95%CI=-1.24～3.97，P＞0.05），余結(jié)果未變。

2.5 發(fā)表偏倚分析

采用Egger檢驗(yàn)對(duì)各研究間的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量的發(fā)表偏倚進(jìn)行分析。Egger檢驗(yàn)結(jié)果顯示手術(shù)時(shí)間（P=0.81）、術(shù)中出血量（P=0.35）在各研究間無明顯發(fā)表偏倚。

3 討 論

我國(guó)于2008年由北京解放軍總醫(yī)院率先引入達(dá)芬奇機(jī)器人，于2009年6月和2010年3月分別由杜曉輝等[22]和余佩武等[23]成功完成了首例達(dá)芬奇機(jī)器人低位直腸癌前切除術(shù)及胃癌根治術(shù)。目前達(dá)芬奇機(jī)器人已經(jīng)廣泛應(yīng)用于普通外科等[17]。根據(jù)本研究對(duì)RG與LG胃癌治療的對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)兩者療效存在差異。

本Meta分析結(jié)果顯示，RG的手術(shù)時(shí)間比LG長(zhǎng)。主要原因?yàn)闄C(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在手術(shù)初始階段需要組裝機(jī)器，Jiménez-Rodríguez等[24]報(bào)道RG平均準(zhǔn)備時(shí)間為（62.9±24.6）min，但是隨著經(jīng)驗(yàn)的積累其準(zhǔn)備時(shí)間會(huì)逐漸縮短，Huang等[12]報(bào)道具備25例手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)后準(zhǔn)備時(shí)間可減少到30 min，Kang[7]也報(bào)道RG經(jīng)驗(yàn)豐富組比缺乏經(jīng)驗(yàn)組平均手術(shù)時(shí)間明顯縮短。其次，機(jī)器人手術(shù)是一門新興的微創(chuàng)技術(shù)，對(duì)其熟練掌握需要一個(gè)學(xué)習(xí)過程。但是，RG的學(xué)習(xí)曲線明顯較LG短，杜曉輝等[25]和Huang等[12]分別報(bào)道LG手術(shù)學(xué)習(xí)曲線為30～50例，而外科醫(yī)生行RG手術(shù)10～20例后其手術(shù)時(shí)間將達(dá)到穩(wěn)定水平。Hyun等[10]將LG組與具備了20例RG手術(shù)經(jīng)驗(yàn)組進(jìn)行了對(duì)比，發(fā)現(xiàn)兩組手術(shù)時(shí)間并無明顯差異。Huang等[12]對(duì)LG與RG學(xué)習(xí)曲線中、后段作了比較，發(fā)現(xiàn)不論何種階段，LG均比RG的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)。因此，在度過學(xué)習(xí)曲線后，RG術(shù)中所用時(shí)間將比LG短。

本Meta分析結(jié)果顯示，RG的術(shù)中出血量比LG少，且RG的淋巴結(jié)清掃數(shù)目多于LG。胃周組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，血管、淋巴管豐富，在行LG胃周組織分離、淋巴結(jié)徹底清掃的過程中，容易導(dǎo)致出血，從而影響操作視野和術(shù)者對(duì)組織結(jié)構(gòu)的辨認(rèn)。然而，達(dá)芬奇機(jī)器人所具備的優(yōu)勢(shì)解決了這些難題[4-20]，如：⑴ 抖動(dòng)過濾，機(jī)械臂消除人手自然震顫，提高操作的穩(wěn)定性；⑵ 高清三維畫面，3D立體圖像將手術(shù)視野放大10～15倍，更清楚的顯露胃周細(xì)小血管及組織結(jié)構(gòu)層次，使胃周血管脈絡(luò)化更安全，提高操作的精確度；⑶ 機(jī)械臂具備7個(gè)自由活動(dòng)度仿真機(jī)械腕，極大地提高了操作的靈活性和在狹小空間操作的能力；⑷ 術(shù)者單獨(dú)控制機(jī)械臂，避免扶鏡手與術(shù)者配合不默契的問題；⑸ 術(shù)者采取坐姿，增加了身體舒適度，提高術(shù)者操作時(shí)的注意力；⑹ 術(shù)者遠(yuǎn)程操控，避免與患者直接接觸；⑺ 消化道重建實(shí)現(xiàn)全腔鏡下體內(nèi)吻合，對(duì)于肥胖、桶狀胸、食管離斷平面高、肋弓夾角小、腹壁前后徑寬等患者，全腔鏡下體內(nèi)吻合具有相當(dāng)大的優(yōu)勢(shì)。這些特點(diǎn)無疑提高了操作的精準(zhǔn)度及穩(wěn)定性、降低了失誤率、實(shí)現(xiàn)了真正的微創(chuàng)。

對(duì)于早期胃癌，淋巴結(jié)清掃數(shù)目既反映了手術(shù)根治程度，也影響患者的預(yù)后。對(duì)于中晚期胃癌，D2淋巴結(jié)清掃術(shù)仍是其治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。然而，LG行D2淋巴結(jié)清掃卻存在一定的難度。納入的文獻(xiàn)中，有6篇國(guó)內(nèi)外的研究[8-9,13,17-19]結(jié)果顯示RG組比LG組清掃的淋巴結(jié)數(shù)目多，而其余研究的結(jié)果顯示兩者淋巴結(jié)清掃數(shù)目無明顯差異[4-6,10-12,14-15]。納入的研究[4-20]中，RG手術(shù)淋巴結(jié)清掃數(shù)目約為23.1～44.3個(gè)，均能達(dá)到D2淋巴結(jié)清掃的范圍。這就說明了RG能夠達(dá)到，甚至超過LG的治療效果。

本Meta分析結(jié)果顯示，RG比LG的術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間更早。Kim等[8]和張小磊等[9]研究的結(jié)果表明兩者存在明顯差異，其余研究顯示兩者無明顯差異。其原因可能為[8-9]：⑴ RG操作時(shí)機(jī)械臂動(dòng)作穩(wěn)定、靈活，避免了對(duì)組織的過度牽拉、分離和對(duì)血管的誤傷，對(duì)患者的創(chuàng)傷??；⑵ 采用加速康復(fù)外科理念對(duì)圍手術(shù)期進(jìn)行管理，張小磊[9]在研究中采用這一方法對(duì)患者進(jìn)行管理后，發(fā)現(xiàn)RG組患者術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后首次排氣及進(jìn)食時(shí)間均早于LG組。

除此之外，本Meta分析結(jié)果顯示RG組與LG組其余數(shù)據(jù)對(duì)比均無明顯差異。但是遠(yuǎn)端切緣距離、中轉(zhuǎn)率、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間存在異質(zhì)性，其原因可能為：⑴ 納入研究的術(shù)者可能是處于不同RG學(xué)習(xí)階段，各指標(biāo)的異質(zhì)性較大；⑵ 納入的研究的腫瘤部位、大小、分期存在差異；⑶ 圍手術(shù)期處理及手術(shù)方式的選擇不同，也可能造成結(jié)果的差異。但是，Abraham等[26]表示當(dāng)比較手術(shù)短期效果時(shí)，合并高質(zhì)量非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，其結(jié)果同樣具有說服力。對(duì)高質(zhì)量的文獻(xiàn)進(jìn)行分析后，發(fā)現(xiàn)兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目差異不明顯（WMD=1.87，95%CI=-1.24，3.97，P＞0.05），其余結(jié)果未發(fā)生改變，說明本系統(tǒng)分析結(jié)果較為可靠。

筆者根據(jù)研究者所屬國(guó)家和文獻(xiàn)發(fā)表的時(shí)間不同，對(duì)所納入文獻(xiàn)的指標(biāo)進(jìn)行亞組分析。結(jié)果顯示相應(yīng)指標(biāo)的結(jié)果并未發(fā)生明顯的改變，但其中RG與LG兩種手術(shù)方式的淋巴結(jié)清掃數(shù)目在西方國(guó)家亞組與2010—2013年亞組無明顯差異，其原因可能為，一方面納入的西方國(guó)家的文獻(xiàn)數(shù)量較少，從而對(duì)結(jié)果存在一定的影響；另一方面，相比2013年以前而言，2013年以后RG淋巴結(jié)清掃數(shù)目比LG明顯增多，可能與達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)技術(shù)的不斷進(jìn)步和術(shù)者對(duì)其操作熟練度的提升相關(guān)。術(shù)后首次通氣時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間中“東方國(guó)家”亞組結(jié)果顯示RG的相應(yīng)時(shí)間明顯短于LG，其可能與采用加速康復(fù)外科理念對(duì)圍手術(shù)期進(jìn)行管理相關(guān)。

隨著RG經(jīng)驗(yàn)不斷積累，我國(guó)的余佩武等[27]在《2015年機(jī)器人胃癌手術(shù)專家共識(shí)》中總結(jié)，RG已經(jīng)用于根治分期為III期的胃癌，這標(biāo)志著RG手術(shù)在我國(guó)的應(yīng)用又上了一個(gè)臺(tái)階。然而RG手術(shù)機(jī)械臂操作沒有觸覺反饋、套管孔之間的距離不足可能導(dǎo)致機(jī)械臂互相干擾、患者無法變換體位、費(fèi)用昂貴等不足，也限制了其推廣使用[4-20]。

本Meta分析的優(yōu)點(diǎn)是：⑴ 納入了最新的文獻(xiàn)，排除了病例重復(fù)的研究；⑵ 納入的文獻(xiàn)相對(duì)較多，增加了RG的病例數(shù)；⑶ 對(duì)3年生存率等遠(yuǎn)期生存資料進(jìn)行了系統(tǒng)分析。本Meta分析不足之處為：⑴ 納入的文獻(xiàn)均為NCRT、回顧性研究，缺乏高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，部分文獻(xiàn)病例數(shù)較少，存在一定的發(fā)表偏倚，可能會(huì)降低分析效果；⑵ 未對(duì)復(fù)發(fā)率、住院費(fèi)用等進(jìn)行分析。

綜上所述，RG治療胃癌安全可行，可取得比傳統(tǒng)LG更好的治療效果。隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，其應(yīng)用前景將更加廣闊。未來還需要大規(guī)模、多樣本、多中心的臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)來進(jìn)行更為嚴(yán)密的系統(tǒng)分析，以期為臨床治療提供更為可靠的證據(jù)。

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